IBD患者应何时开始结肠镜监测?
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现已证实,炎性肠病(IBD)患者发生结直肠癌(CRC)危险增加。虽然与IBD相关的CRC仅占全部结直肠癌的1%~2%,但它却是导致IBD患者死亡的常见原因。根据美国或英国相关指南,IBD患者要经常接受结肠镜监测,以便发现癌前期不典型增生或无症状癌。但对于IBD患者接受监测的起始时间,目前还存在着较大的争议。近期,就有荷兰学者发表文章,对指南中的相关内容提出了质疑。
现有指南可能延误CRC诊断
美国胃肠病学会(AGA)与英国胃肠病学会(BSG)指南推荐,克罗恩病或广泛溃疡性结肠炎患者可在患病8~10年后开始接受监测,而左侧溃疡性结肠炎患者可在15~20年后开始接受监测,但是这一观点并没有坚实有力的科学证据作为支持。荷兰乌德勒支大学医学中心学者吕特根(Lutgens MW)等研究发现,如果严格地按照正规指南来实施监测,就会有相当数量患者(17%~28%)的CRC诊断被延误或者遗漏。该研究已在近期发表于《消化道》(Gut 2008, 57: 1246)杂志。
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这是一项回顾性研究,研究者查阅了荷兰国家病理学数据库(PALGA),确认了1990年1月至2006年6月期间在荷兰7所大学医学中心就诊的IBD相关CRC患者。所有资料均来自患者的病历表。IBD疾病起始与癌症诊断的时间间隔按月来计算。
研究最终纳入了149例患者,其中溃疡性结肠炎患者89例,克罗恩病患者59例,还有1例患者的结肠炎类型未定。分析结果显示,如果把诊断日期作为病程的起始点,分别在确诊为广泛性或左侧溃疡性结肠炎8年或15年后开始监测,则有33例(22%)患者在首次结肠镜监测之前就已发生癌症,如果分别在10年或20年后开始监测,这一人数就增加为41例(28%)。如果按照BSG指南,将症状起始时间作为病程的起始点,则有17%~22%的患者在监测开始之前就形成了CRC。
如何修订指南还有待推敲
应该如何看待吕特根的研究结果呢?是否应该对美国或英国现有的指南进行修订?应该如何修订?对于这一系列的问题,加拿大曼尼托巴大学伯恩斯坦(Bernstein)博士在同期的Gut上配发了述评,进行了深入探讨。
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伯恩斯坦博士在述评中指出,将8~15年设定为IBD患者不典型增生监测的起始点确实值得商榷,在这一点上,他与吕特根的观点一致。如果不考虑疾病范围,全部患者的筛查都在患病后第8年时开始实施,将会对小部分不到15年时就发生CRC的左侧结肠炎患者产生影响。但伯恩斯坦同时也提出,即便将8年作为监测起始点,这种“一刀切”的方法也应根据患者的其他临床表现进行适当地调整。
还有些患者是在被诊断为IBD后不到8年就发生CRC,有的甚至是在被诊断为IBD的同时就表现出CRC的症状,这让胃肠病学家们感到,如果机会合适,可以考虑在不到8年时就开始结肠镜筛查。对此,伯恩斯坦博士认为,从最近的研究资料来看,IBD患者病程达10年时CRC发病率很低,而且在过去的10~15年中可能还在降低。如果在大范围内,将筛查的起始点修订为早于8年,只能有极少数人受益,而花费却会远远超过受益。
中国IBD患者接受监测的现况
, http://www.100md.com 在我国,IBD患者接受监测的现况如何呢?应本报邀请,北京军区总医院李世荣教授对相关情况作了介绍。
李教授谈到,溃疡性结肠炎是众所周知的CRC癌前疾病之一,西方研究显示,癌变的发生与患者的发病年龄、疾病严重程度、是否有CRC家族史、是否合并硬化性胆管炎、是否形成假息肉等有关。根据国内统计,我国的重症溃疡性结肠炎发生比例及其癌变率均低于欧美国家,故而对于溃疡性结肠炎癌变时间的统计资料很不完整,还缺乏更有力的证据支持究竟多长时间随访为妥。根据对有限回顾性资料的分析,我国指南规定的随访起始时间要晚于西方国家(左半结肠炎为30年以后,广泛性结肠炎为8~10年以后,每1~2年结肠镜随访1次)。根据我们的经验,对于长期不愈的重症溃疡性结肠炎患者,应进行严密的肠镜(及多处活检)随访,不要因患者惧怕检查而长时期不予以复查,随访时间亦应视患者是否具有其他癌变相关因素而定。(艾彤)
IBD相关的结直肠致癌(CRC)作用是以“炎症-不典型增生-癌”的顺序为特征,这与散发CRC“腺瘤-癌”的顺序不同。为了预防CRC的发生,建议IBD患者接受结肠镜监测,以便能在外科手术可以治愈的阶段发现不典型增生或无症状的早期CRC。, http://www.100md.com