左主干并三支病变分期Hybrid手术1例
近年来,“一站式”Hybrid(杂交)技术理念现身心脏病学领域。所谓“一站式”Hybrid技术是在一间装备有医学影像和常规心脏外科设备的专用手术室,由心脏内、外科医师共同完成微创冠脉搭桥术(CABG)和经皮冠脉介入治疗(PCI)。我国心内科专家高润霖院士预示:Hybrid技术一站式完成冠心病患者的完全再血管化,是介入心脏病学的发展方向。本期《病例讨论》与您分享的是对1例高龄劳累性心绞痛患者行分期Hybrid手术的成功经验。
病历摘要
女性,78岁,主因“反复发作劳累性心绞痛8年,加重4个月”于2008年2月16日入院。
病史:8年来反复发作心绞痛,多于活动后诱发,经休息或含化硝酸甘油可缓解。近4个月来心绞痛发作频繁,步行50米即感胸闷、胸痛,且疼痛程度较前加重,往往需连续含化2片(0.5 mg×2)硝酸甘油方能缓解。无昏厥发作,可平卧。既往有高血压病史20余年,发现高脂血症7年,无糖尿病及心肌梗死病史。
, http://www.100md.com
查体:呼吸22次/分,血压140/90 mmHg,自动体位,唇无紫绀,无颈静脉怒张,甲状腺不大。两肺呼吸音清,无干湿罗音。心界向左下扩大,无震颤,心率65次/分,律齐,未闻及病理性杂音,腹软,肝脾未及。双下肢无水肿,足背动脉搏动略弱。
实验室检查
血常规:白细胞4.7×109/L,中性粒细胞60.3%,血红蛋白115 g/L。肝、肾功能正常。血脂:总胆固醇5.72 mmol/L,甘油三酯2.50 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇4.23 mmol/L。血糖5.80 mmol/L,心肌酶谱在正常范围。
其他检查
心电图:心绞痛发作时心电图aVR、V1~V5导联ST段抬高,且aVR导联ST段抬高幅度大于V1导联。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低(图1)。彩色多普勒超声心动图:左室心尖部及前壁运动幅度减低,三尖瓣轻度关闭不全,左室射血分数62%。冠脉造影:左主干(LM)偏心性狭窄(狭窄程度90%),前降支(LAD)近段狭窄80%,回旋支(LCX)中远段节段性狭窄70%~80%,中间支起始部狭窄90%(图2)。右冠脉(RCA)中段节段性狭窄80%(图3)
, 百拇医药
入院诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病。
不稳定性心绞痛。
治疗经过
入院后对患者分期实施Hybrid手术。
第一期:微创CABG
入院第10天,在全麻下行外科小切口脱泵完成左内乳动脉(LIMA)与LAD远端血管吻合,术中测桥血管血流通畅,吻合口及胸腔无渗血,顺利关胸后,转重症监护病房恢复,患者生命体征平稳,无并发症。
第二期:经皮冠脉支架成形术(入院后第22天)
1. 经股动脉置入JL4指引导管达LM开口,造影示LAD中段以远有来自远端的逆向血流,提示LIMA-LAD桥血管畅通 (图4)。
, 百拇医药
2. 将BMW导丝沿指引导管送达LCX远端,经该导丝将3.5 mm×23 mm 西罗莫司洗脱支架(Cypher支架)经LM开口送至LCX起始部,准确定位后以16 atm(约1621 kPa)加压释放(图5、6)。再后退支架内球囊扩张LM开口(图7)。
3. 造影示LM无撕裂及残余狭窄,LAD近段、中间支、LCX血流TIMI 3级(图8、9)。
4. 将JR4指引导管送达RCA开口处,置入Pilot 50导丝,沿导丝将3.5 mm×20 mm紫杉醇洗脱支架(TAXUS Liberte支架)送至病变处,以16 atm(约1621 kPa)加压释放,效果满意(图10、11)。
5. 后撤JR4指引导管至左锁骨下动脉,行LIMA-LAD桥血管造影,显示吻合口无狭窄,血流通畅(图12)。
结果及随访
, 百拇医药
术后患者心绞痛症状缓解,继续住院7天出院,无并发症。出院后给予常规药物治疗,随访至今无活动后心绞痛发作,无心脑血管事件发生。
讨论
1. 患者系老年女性,冠脉病变虽重但无心肌梗死,心肾功能正常,故有良好的血运重建基础。
2. LM严重狭窄并钙化,LAD近端弥漫性病变,中远段基本正常。LCX中段和RCA中段节段性狭窄。LM系无保护病变,介入治疗风险大。患者高龄,行常规CABG风险也很大。故选择Hybrid手术是明智之举。
3. 因本院无Hybrid专用手术室,考虑到RCA中段节段性狭窄,非主要“肇事”血管,分期Hybrid手术是可行的。故先采取微创CABG,待恢复后再行PCI。这也避免了同期Hybrid手术后双重抗血小板药物有可能导致的伤口出血。
, 百拇医药 4. 置入LM支架的主要目的在于改善LCX及中间支血供。因LAD有LIMA血管桥,如LAD近端压力过高反而不利于桥血管的长期通畅。故支架自LM开口贯通至LCX起始部,PCI后随着支架内皮化的进程,LAD近端血流压力不至于影响LIMA桥血流。LCX远段血管较细而中段有一较大钝缘支,故中段病变不再干预,可能会有较好的远期预后。
5. Hybrid技术的优势主要包括:①CABG手术LIMA桥的5年和10年通畅率分别达96%和93%,这是目前任何类型的支架不能超越的,而长期通畅的LAD对于维系患者正常的心功能和生活质量无疑是最主要的血管;②对于无保护LM的介入治疗,由于其存在高技术风险及术后潜在的血栓问题,目前学术界认识尚不一致,而Hybrid技术则较好地解决了这一问题;③心脏内外科交叉融合,优势互补,突破了单一学科的技术瓶颈,提高了医疗服务的质量和效率,最终实现了患者利益的最大化。, 百拇医药
病历摘要
女性,78岁,主因“反复发作劳累性心绞痛8年,加重4个月”于2008年2月16日入院。
病史:8年来反复发作心绞痛,多于活动后诱发,经休息或含化硝酸甘油可缓解。近4个月来心绞痛发作频繁,步行50米即感胸闷、胸痛,且疼痛程度较前加重,往往需连续含化2片(0.5 mg×2)硝酸甘油方能缓解。无昏厥发作,可平卧。既往有高血压病史20余年,发现高脂血症7年,无糖尿病及心肌梗死病史。
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查体:呼吸22次/分,血压140/90 mmHg,自动体位,唇无紫绀,无颈静脉怒张,甲状腺不大。两肺呼吸音清,无干湿罗音。心界向左下扩大,无震颤,心率65次/分,律齐,未闻及病理性杂音,腹软,肝脾未及。双下肢无水肿,足背动脉搏动略弱。
实验室检查
血常规:白细胞4.7×109/L,中性粒细胞60.3%,血红蛋白115 g/L。肝、肾功能正常。血脂:总胆固醇5.72 mmol/L,甘油三酯2.50 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇4.23 mmol/L。血糖5.80 mmol/L,心肌酶谱在正常范围。
其他检查
心电图:心绞痛发作时心电图aVR、V1~V5导联ST段抬高,且aVR导联ST段抬高幅度大于V1导联。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低(图1)。彩色多普勒超声心动图:左室心尖部及前壁运动幅度减低,三尖瓣轻度关闭不全,左室射血分数62%。冠脉造影:左主干(LM)偏心性狭窄(狭窄程度90%),前降支(LAD)近段狭窄80%,回旋支(LCX)中远段节段性狭窄70%~80%,中间支起始部狭窄90%(图2)。右冠脉(RCA)中段节段性狭窄80%(图3)
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入院诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病。
不稳定性心绞痛。
治疗经过
入院后对患者分期实施Hybrid手术。
第一期:微创CABG
入院第10天,在全麻下行外科小切口脱泵完成左内乳动脉(LIMA)与LAD远端血管吻合,术中测桥血管血流通畅,吻合口及胸腔无渗血,顺利关胸后,转重症监护病房恢复,患者生命体征平稳,无并发症。
第二期:经皮冠脉支架成形术(入院后第22天)
1. 经股动脉置入JL4指引导管达LM开口,造影示LAD中段以远有来自远端的逆向血流,提示LIMA-LAD桥血管畅通 (图4)。
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2. 将BMW导丝沿指引导管送达LCX远端,经该导丝将3.5 mm×23 mm 西罗莫司洗脱支架(Cypher支架)经LM开口送至LCX起始部,准确定位后以16 atm(约1621 kPa)加压释放(图5、6)。再后退支架内球囊扩张LM开口(图7)。
3. 造影示LM无撕裂及残余狭窄,LAD近段、中间支、LCX血流TIMI 3级(图8、9)。
4. 将JR4指引导管送达RCA开口处,置入Pilot 50导丝,沿导丝将3.5 mm×20 mm紫杉醇洗脱支架(TAXUS Liberte支架)送至病变处,以16 atm(约1621 kPa)加压释放,效果满意(图10、11)。
5. 后撤JR4指引导管至左锁骨下动脉,行LIMA-LAD桥血管造影,显示吻合口无狭窄,血流通畅(图12)。
结果及随访
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术后患者心绞痛症状缓解,继续住院7天出院,无并发症。出院后给予常规药物治疗,随访至今无活动后心绞痛发作,无心脑血管事件发生。
讨论
1. 患者系老年女性,冠脉病变虽重但无心肌梗死,心肾功能正常,故有良好的血运重建基础。
2. LM严重狭窄并钙化,LAD近端弥漫性病变,中远段基本正常。LCX中段和RCA中段节段性狭窄。LM系无保护病变,介入治疗风险大。患者高龄,行常规CABG风险也很大。故选择Hybrid手术是明智之举。
3. 因本院无Hybrid专用手术室,考虑到RCA中段节段性狭窄,非主要“肇事”血管,分期Hybrid手术是可行的。故先采取微创CABG,待恢复后再行PCI。这也避免了同期Hybrid手术后双重抗血小板药物有可能导致的伤口出血。
, 百拇医药 4. 置入LM支架的主要目的在于改善LCX及中间支血供。因LAD有LIMA血管桥,如LAD近端压力过高反而不利于桥血管的长期通畅。故支架自LM开口贯通至LCX起始部,PCI后随着支架内皮化的进程,LAD近端血流压力不至于影响LIMA桥血流。LCX远段血管较细而中段有一较大钝缘支,故中段病变不再干预,可能会有较好的远期预后。
5. Hybrid技术的优势主要包括:①CABG手术LIMA桥的5年和10年通畅率分别达96%和93%,这是目前任何类型的支架不能超越的,而长期通畅的LAD对于维系患者正常的心功能和生活质量无疑是最主要的血管;②对于无保护LM的介入治疗,由于其存在高技术风险及术后潜在的血栓问题,目前学术界认识尚不一致,而Hybrid技术则较好地解决了这一问题;③心脏内外科交叉融合,优势互补,突破了单一学科的技术瓶颈,提高了医疗服务的质量和效率,最终实现了患者利益的最大化。, 百拇医药