肝移植术后乙型肝炎复发的处理
病例回顾
我们收集肝移植术后乙肝病毒(HBV)再感染或乙肝复发患者共16例,其中10例患者术前HBV DNA水平平均为2.41×106 copies/ml。在维持肝功能正常的情况下尽可能地减少免疫抑制剂用量,对术后6个月内仍口服泼尼松的患者应快速减量至停药。进行HBV耐药变异检测后,根据结果相应地改用或加用抗病毒药物,并调整高效价乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)用量。
经治疗,6例乙肝表面抗原(HBsAg)转阴,5例HBsAg滴度明显下降,总有效率为68.75%。随访至今,5例患者死亡,除1例患者因自行停用HBIG导致乙肝复发致肝功能衰竭而死亡外,其他患者死亡原因为肝内或肝外肿瘤复发,余仍在继续随访中。
1991年,有学者首次报告长期使用HBIG可以有效降低乙肝复发率,但是HBIG价格昂贵,且长期大剂量使用可以导致乙肝病毒(HBV)逃逸性突变。近年来,核苷类似物与HBIG的联合应用使肝移植术后乙肝复发率下降至0~10%,这在很大程度上提高了移植术后患者的生存率和生活质量。但是,有关肝移植术后乙肝复发的治疗目前仍无统一的方案。
, http://www.100md.com
我们回顾性分析了我院肝移植术后患者发生HBV再感染或复发后的处理措施及疗效,认为肝移植术后应用HBIG、恩替卡韦、阿德福韦,能不同程度地控制肝移植术后乙肝复发。
复发因素
影响肝移植术后乙肝复发因素包括受体和供体的HBV载量、术前处理措施等多种因素。其中,受体的HBV载量是重要影响因素。此外,乙肝核心抗体(HBcAb)阳性供肝存在潜在危险,肿瘤复发、复发后全身化疗均与术后乙肝复发显著相关。
处理措施
我们对于乙肝复发患者采用多种处理措施,包括加大HBIG用量、停用拉米夫定而加用阿德福韦或改用恩替卡韦,均取得了相应疗效。
首先,我们对于术后乙肝再感染的患者采用加大HBIG剂量,部分患者HBsAg仍可下降甚至转阴,这可能与这些患者复发时虽然HBsAg(+),但是HBV DNA和HBeAg(-),HBV复制力低下有关,加大剂量的HBIG可中和血中HBV。因此,目前我中心对于HBsAg(+)、HBV DNA(-)的乙肝复发患者在调整核苷类似物的同时继续使用或加大HBIG剂量以增大HBsAg血清学转换的可能性。
, 百拇医药
其次,长期使用拉米夫定可产生耐药,免疫抑制患者更易发生耐药,我们对5例乙肝复发的患者加用阿德福韦,其中2例HBsAg发生血清学转换,另1例虽乙肝病毒学指标无明显变化,但是丙氨酸氨基转移酶(ALT)一直处于正常水平。
2007年美国肝病研究学会(AASLD)在新一期《慢性乙型肝炎的临床实践指南》中指出,对于发生了拉米夫定耐药的患者,应用阿德福韦治疗,应不确定期限地使用拉米夫定,以降低肝炎发作的风险或减少继发阿德福韦耐药,这改变了以往认为阿德福韦与拉米夫定联合使用3~4个月后停用拉米夫定的观点。
再其次,我们对5例乙肝复发患者加用恩替卡韦抗病毒治疗,其中3例患者HBsAg均未转阴,可能是由于服用剂量不足(0.5 mg/d或1 mg/d),最终影响了抗病毒效果。还有2例由阿德福韦改为恩替卡韦后HBsAg下降甚至转阴,表明恩替卡韦可以有效控制阿德福韦治疗失败的患者。
最后,以往研究认为再次肝移植术后移植肝再感染率高于首次肝移植,在我们的研究中,1例因移植后乙肝复发肝功能衰竭而行第二次肝移植术。术后用拉米夫定加HBIG抗病毒治疗,HBV DNA转阴,HBsAg血清学转换,ALT在正常范围,随访至今无乙肝复发。, http://www.100md.com
我们收集肝移植术后乙肝病毒(HBV)再感染或乙肝复发患者共16例,其中10例患者术前HBV DNA水平平均为2.41×106 copies/ml。在维持肝功能正常的情况下尽可能地减少免疫抑制剂用量,对术后6个月内仍口服泼尼松的患者应快速减量至停药。进行HBV耐药变异检测后,根据结果相应地改用或加用抗病毒药物,并调整高效价乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)用量。
经治疗,6例乙肝表面抗原(HBsAg)转阴,5例HBsAg滴度明显下降,总有效率为68.75%。随访至今,5例患者死亡,除1例患者因自行停用HBIG导致乙肝复发致肝功能衰竭而死亡外,其他患者死亡原因为肝内或肝外肿瘤复发,余仍在继续随访中。
1991年,有学者首次报告长期使用HBIG可以有效降低乙肝复发率,但是HBIG价格昂贵,且长期大剂量使用可以导致乙肝病毒(HBV)逃逸性突变。近年来,核苷类似物与HBIG的联合应用使肝移植术后乙肝复发率下降至0~10%,这在很大程度上提高了移植术后患者的生存率和生活质量。但是,有关肝移植术后乙肝复发的治疗目前仍无统一的方案。
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我们回顾性分析了我院肝移植术后患者发生HBV再感染或复发后的处理措施及疗效,认为肝移植术后应用HBIG、恩替卡韦、阿德福韦,能不同程度地控制肝移植术后乙肝复发。
复发因素
影响肝移植术后乙肝复发因素包括受体和供体的HBV载量、术前处理措施等多种因素。其中,受体的HBV载量是重要影响因素。此外,乙肝核心抗体(HBcAb)阳性供肝存在潜在危险,肿瘤复发、复发后全身化疗均与术后乙肝复发显著相关。
处理措施
我们对于乙肝复发患者采用多种处理措施,包括加大HBIG用量、停用拉米夫定而加用阿德福韦或改用恩替卡韦,均取得了相应疗效。
首先,我们对于术后乙肝再感染的患者采用加大HBIG剂量,部分患者HBsAg仍可下降甚至转阴,这可能与这些患者复发时虽然HBsAg(+),但是HBV DNA和HBeAg(-),HBV复制力低下有关,加大剂量的HBIG可中和血中HBV。因此,目前我中心对于HBsAg(+)、HBV DNA(-)的乙肝复发患者在调整核苷类似物的同时继续使用或加大HBIG剂量以增大HBsAg血清学转换的可能性。
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其次,长期使用拉米夫定可产生耐药,免疫抑制患者更易发生耐药,我们对5例乙肝复发的患者加用阿德福韦,其中2例HBsAg发生血清学转换,另1例虽乙肝病毒学指标无明显变化,但是丙氨酸氨基转移酶(ALT)一直处于正常水平。
2007年美国肝病研究学会(AASLD)在新一期《慢性乙型肝炎的临床实践指南》中指出,对于发生了拉米夫定耐药的患者,应用阿德福韦治疗,应不确定期限地使用拉米夫定,以降低肝炎发作的风险或减少继发阿德福韦耐药,这改变了以往认为阿德福韦与拉米夫定联合使用3~4个月后停用拉米夫定的观点。
再其次,我们对5例乙肝复发患者加用恩替卡韦抗病毒治疗,其中3例患者HBsAg均未转阴,可能是由于服用剂量不足(0.5 mg/d或1 mg/d),最终影响了抗病毒效果。还有2例由阿德福韦改为恩替卡韦后HBsAg下降甚至转阴,表明恩替卡韦可以有效控制阿德福韦治疗失败的患者。
最后,以往研究认为再次肝移植术后移植肝再感染率高于首次肝移植,在我们的研究中,1例因移植后乙肝复发肝功能衰竭而行第二次肝移植术。术后用拉米夫定加HBIG抗病毒治疗,HBV DNA转阴,HBsAg血清学转换,ALT在正常范围,随访至今无乙肝复发。, http://www.100md.com