活体肝移植行进中的思考
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受法律、宗教以及文化传统等因素的影响,活体肝移植虽开始于西方国家,但开展最多的地区却是亚洲。目前,全世界活体肝移植已过万例,其中70%分布在日本、韩国以及我国香港和台湾等地区。2008年6月在韩国首尔峨山大学医学中心召开了第6届亚洲五大中心活体肝移植研讨会,来自日本东京大学附属医院、京都大学附属医院、韩国峨山大学医学中心以及中国香港玛丽医院和台湾高雄长庚医院的一流肝移植专家就活体肝移植若干热点问题进行了热烈讨论和交流,中国大陆的部分肝移植专家也应邀列席了会议。本文将就此次会议所讨论的若干问题以及笔者所在单位已开展的一百余例活体肝移植的经验浅谈体会。
活体肝移植供体评估
活体肝移植的供体评估是保证活体肝移植顺利进行的重要步骤,活体肝移植的技术评估应包括供体的一般情况(包括年龄、身高、体重、血型和既往病史)、实验室检查和影像学检查。
目前,在活体肝移植供者的年龄选择上,日本京都大学定为20~64岁,我国法律规定的供者年龄下限为18岁,对于年龄上限虽无明确规定且不乏高龄供者成功接受手术并顺利康复的报告,但高龄供者手术并发症发生率明显高于年龄较轻供者。因此,一般应选择年龄小于55岁的供者,这一点对初学者尤为重要。
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不应忽视对供者既往史的询问。既往存在恶性肿瘤、精神心理障碍、需要胰岛素治疗的糖尿病、支气管哮喘、无法控制的高血压等患者均不应成为供者。实验室检查应排除供者本身包括肝脏在内的可能的潜在问题。对于育龄女性供者应注意有无早期妊娠可能,必要时应行尿检。笔者曾在供者筛选中,经尿检检出早孕供者1例,及时将其剔除,避免了可能带来的严重后果。
体重指数(BMI)是反映供者是否过于肥胖的重要指标。BMI>25的供者,其因肥胖而出现脂肪肝和罹患心血管疾病的几率会大大增加,从而导致手术耐受性减低和并发症发生率升高。CT扫描可反映肝脏是否存在脂肪变,应尽量避免选择平扫肝脾CT值比值小于1的供者。虽然肝穿刺活检是脂肪肝诊断的金标准,但由于其为有创检查并存在一定的并发症风险,一般情况下首选上述无创性检查方法。
肝脏的影像学评估是供者技术评估的核心环节。影像科应提供清晰的三维立体肝脏图像,后者应清晰显示包括肝动脉、门静脉、肝静脉和胆道在内的解剖结构,并准确计算出左右半肝乃至指定区域的肝体积大小,以便预先制定出周密的手术方案,最大程度减少手术的盲目性,从而将并发症降到最低。
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目前,韩国峨山大学依据供者年龄决定最小剩余肝体积的安全界限,在供肝脂肪变小于15%的前提下,年龄为≤30岁、31~39岁和40~55岁三个年龄段供者的最小剩余肝体积分别为30%、32%~33%和35%。
成人活体肝移植适应证
笔者以为在活体肝移植开展初期,可根据供受体的具体情况采用适度从严的指征,以期提高患者的长期生存率,增强公众对活体肝移植的信心,有利于活体肝移植的健康发展。
与尸体肝移植一致,原则上所有其他治疗无效的终末期肝病患者均是活体肝移植的适应证。活体肝移植对于那些病情危急的暴发性肝功能衰竭患者和进行性加重的慢性重型肝炎患者,以及无法长期等待的肝癌患者有着十分重要的意义。
由于活体肝移植的技术特点,面对患者全身情况差、年龄过大、过度肥胖和一些技术因素(如广泛的门静脉血栓和复杂的既往上腹部手术史等),医师需要根据所在移植团队的技术力量和经验来充分评估手术风险。门静脉栓塞(PVT)曾是肝移植的禁忌证,随着手术技术的不断进步,它已不再是全肝移植的禁忌证。然而,PVT患者的活体肝移植手术依然极具风险和挑战,日本东京大学报告的一组PVTⅠ级和PVTⅡ~Ⅳ级患者的5年生存率分别为100%和62%。
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对肝癌患者活体肝移植的指征,目前有不同观点。部分学者认为活体肝移植须保留患者下腔静脉而使其根治性稍显不足;移植的部分肝再生过程可能有利于肿瘤的生长;更重要的是他们认为,没有必要因为延长患者有限的生命而让一个健康人承受半肝切除的手术风险,因此主张从严把握肝癌患者的活体肝移植指征,仅限于符合米兰(Milan)标准的患者。本次会议上日韩学者报告,目前他们均采用超过Milan 标准的各自的活体肝癌肝移植标准,并取得了与符合Milan 标准患者相当的效果。另外,日本京都大学认为,维生素K缺乏诱发的蛋白质Ⅱ(PIVKA-Ⅱ)是肝癌复发的独立危险因子,他们将PIVKA-Ⅱ≤400 mAU/ml也作为肝癌活体肝移植的入选标准之一。台湾长庚医院通过采用经导管动脉灌注化疗栓塞术(TACE)的方法将超过Milan 标准的患者降期到符合Milan 标准的范围后,再行活体肝移植术也取得了良好效果。
目前,国内多家肝移植中心也在积极探索适合中国国情的肝癌肝移植标准,但尚有待于多中心、大样本的临床验证。
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成人活体肝移植手术方式
肝中静脉(MHV)的取舍一直是成人间活体右半肝移植所争论的焦点。我们的体会是,是否选择带MHV的右半肝应根据供体肝静脉的解剖特点、供体左右半肝的比例和移植物与受体重量比(GRWR),采取个体化方案。
本次会议各中心对于成人活体肝移植的手术方法选择有不同观点。香港范上达教授主张全部采用带MHV的右半肝,由于切取了较大比例的肝组织,尤其是保证了全部右半肝的静脉回流,使受体能得到足够的有效肝体积,最大程度地满足受者的代谢需要。但日本近年出于对供者安全的考虑,明显出现了优先考虑使用带尾状叶的左半肝移植物的倾向。他们将使用左半肝移植物的GRWR标准定为0.7,如GRWR为0.6~0.7且剩余肝体积≥30%,则选择不带MHV的右半肝;仅在GRWR<0.6且剩余肝体积≥35%时才考虑使用带MHV的右半肝。对于可能出现的小肝综合征,可采用脾动脉结扎、脾切除和门腔分流的方法来降低门静脉压力,从而防止其发生。韩国学者报告,可采用“两供一受”的方法来解决供肝体积不足的问题,但笔者认为,由于该手术较复杂,并发症相对较多,且又增加了一个供者的手术风险,应慎重采用。
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我们在一般情况下首选不带MHV的右半肝,对于超过5 mm的Ⅴ段、Ⅷ段回流静脉和右下肝静脉(RIHV)应尽可能搭桥重建,确保移植物的有效静脉回流。对于MHV引流范围很小,尤其是无较大的Ⅳ段回流静脉汇入,且供体左半肝较大(>35%)、GRWR<0.8或终末期肝病模型(MELD)评分>25分、受体GRWR<1,可采用带MHV的右半肝。对于Ⅳb段存在较大回流静脉而Ⅴ段有多个分支的解剖特点,可采用改良扩大右半肝切取,将MHV一分为二,保留近心端以保证Ⅳb的回流,远心端形成一个较大的开口,行搭桥吻合十分方便。
活体肝移植的开展扩大了供体来源,有效缓解了供肝匮乏的局面,且活体供肝冷缺血时间短,质量好,若供、受者为亲属,可能具有免疫相容的优势。最为重要的是活体肝移植为择期手术,术前可行周密的准备工作,并可选择最佳的移植手术时机,从而为手术的成功创造最佳条件。
需要指出的是,活体肝移植供体依然存在10%~30%的并发症发生率和0.1%~0.5%的死亡率,近几年欧美国家和日本的活体肝移植数量均呈显著下降趋势,其原因均与供体的严重并发症甚至供体死亡有关。因此,在我国开展活体肝移植的初始阶段需十分谨慎,应把握适应证并进行严格的术前评估,制定周密的手术方案。活体肝移植团队应具备大量的尸体肝移植的基础和精湛的肝胆外科手术技术,力争提高手术成功率和降低供受体并发症尤其是供体的重大并发症发生率,这将对我国活体肝移植的长期健康发展有着重要的意义。
上海交通大学医学院附属仁济医院器官移植科已开展了一百余例活体肝移植,图为器官移植科主任夏强教授及团队在手术中。D1~D3版特约主任编委:仁济医院器官移植科夏强。, 百拇医药