专家精解2008 ESC:心血管影像
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近几年来,心血管影像学已成为心血管学科临床进展最快的领域。在慕尼黑2008年欧洲心脏病学会(ESC)年会上,心血管影像成为大会的主题,有关心血管影像的内容共安排了73场次的会议,内容涵盖超声、核素显像、磁共振成像(MRI)及CT 4种主要的无创性影像技术的研究现状和未来方向,这些检查技术为心脏和冠状动脉提供了形态、功能及心肌灌注等各方面的详细信息,极大地提高了心血管疾病的诊疗水平。
聚焦CTCA
在众多的影像学技术中,CT冠脉血管造影(CTCA)作为能无创性地观察冠脉病变并检测出亚临床动脉粥样硬化病变的方法,无疑是进展最快并在临床上推广应用最为迅速的技术。CTCA对冠心病的阴性预测价值几乎高达100%,因此可被用于冠脉病变的筛选,从而避免不必要的有创性冠脉造影(ICA)检查。
临床应用的价值
目前CTCA的临床应用主要包括两个方面:一是对于有症状或症状不典型的冠心病低危或中危患者,通过CTCA筛选出需要进行ICA检查的患者;二是在急诊室内用于胸痛患者的鉴别,主要是对急性冠脉综合征(ACS)可能性较低(心电图正常、心肌坏死标志物水平正常)的患者,尽早行CTCA检查,阴性结果可帮助排除ACS诊断,从而缩短住院时间,降低医疗费用。此外,CTCA也可用于心脏瓣膜病手术或非心脏手术前除外冠脉病变或评价冠脉畸形。
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因此,对于存在冠心病低危或中危的患者,CTCA检查结果、尤其是阴性结果可帮助诊断和治疗,而对阳性结果的患者,是否存在心肌缺血以及精确的病变形态和程度的评价对处理方案的制定仍是非常重要的。
目前,对无症状者采用CTCA筛选冠状动脉粥样硬化病变的临床和预后价值仍未确定,因此不推荐在常规体检中使用CTCA。
临床应用的局限性
尽管CTCA的技术进展使冠脉病变的无创性诊断成为可能,但目前所使用的CTCA仍具有以下的局限性,因而尚不足以取代ICA:
1. 尽管CTCA能可靠地除外冠心病,但在评价冠脉病变导致的血流动力学改变方面仍不理想。核素灌注研究显示,在CTCA所示的直径狭窄>50%的病变中,有一半在负荷状态下并不能诱发心肌缺血。
2. CTCA检查的阳性预测价值仅80%左右,提示假阳性率相对较高。重度钙化严重妨碍CTCA评价病变狭窄程度的可靠性,检查过程中发生的心律失常(包括早搏、心房颤动等)也影响CTCA的可靠性。因此,目前所使用的64排CTCA的成像质量还不能满足介入心脏病学者或心外科医生为患者制定血运重建方案的参考需要,大部分CTCA检查结果为阳性者仍需接受ICA或其他用于诱发心肌缺血的负荷试验以进一步确定治疗方案。
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3. 接受CTCA检查者需要接受较大剂量的放射线和对比剂,前者可能具有引起恶性肿瘤的潜在危险,而后者可能对肾功能产生影响。
CT技术的进展是非常迅速的,未来的CT技术将有望克服这些局限性。256排和320排CT已进入临床试验阶段,新型的心电图触发和图像采集技术预计可明显降低放射剂量,并允许在1个或数个心动周期内采集到所需的数据,从而使CTCA可以用于心律不规则甚至是心房颤动患者的检查。
心血管影像技术发展方向
对于心血管影像技术未来的发展,ESC核心脏病学和心脏CT工作组主席克努蒂(Knuuti)教授指出,两个方面的发展可促进影像技术在心血管疾病诊治领域的应用。
1. 技术的进展
超声心动图仍是非常重要的心血管影像技术,其发展有两个方向:一是研发更高端的超声技术,以进行定量评价,并克服目前根据图像进行主观评价的局限性,如发展对心脏结构(心房或心室壁)边界的自动识别技术等;二是超声诊断仪的小型化,使其易于携带,可方便地在床旁使用。一旦小型超声诊断仪在临床得到普及,心脏病工作者或许需要进行超声诊断的相关培训。
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在多排CT(MSCT)的进展方面,有望在未来实现利用同一系统进行两种不同功能的成像,在产生高分辨率解剖学图像的同时,提供功能方面如心肌灌注的信息。这些技术将可能为冠脉疾病领域的影像学诊断带来巨大的变化,在不到半小时的时间内同时提供心脏结构、功能及心肌灌注的信息。目前已有结合MSCT和正电子发射体层摄影(PET)的技术,还有结合MRI和PET的技术。
MRI的长处是没有放射线,可用于诊断复杂先天性心脏病,还能以很高的空间分辨率进行组织定征,可用于检测心肌炎症性疾病。随着更多疾病特异性对比剂的问世,可以预见MRI将成为非常有价值的心脏影像技术。
2. 个体化医疗
影像学发展的另一个趋势是为个体化医疗服务,这意味着未来对一些昂贵的治疗可选择更合适的患者。在这方面,分子影像学可能有重要的应用价值,核医学显像,尤其是PET可提供独特且有效的方法以填补分子生物学、病理生理学和靶向治疗间的空隙。可以预料,更特异性的显像目标,如正处于研究之中的斑块或基因表达的显像,将有诱人的临床应用价值,利用超声的药物靶向传递研究也正在进行中。
在医疗费用方面,新技术,尤其是一些复杂的新诊断技术无疑均是比较昂贵的,因此可能会增加医疗费用支出。不过,如果这些新影像技术的使用能避免很多更为昂贵的有创性检查或使治疗更有针对性,或针对利用这些技术所检出的早期病变能有效地预防其进展从而改善预后,反而可能降低社会的总医疗费用支出。
会场外景
会场内景
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