教授见面会热点追踪之——姑息与疼痛规范化治疗
在肿瘤姑息治疗与疼痛规范化治疗教授见面会上,专家就参会者提出的典型病例及问题进行了耐心点评和解答,从临床实践的角度,让参会者对当前癌痛治疗规范有了更深入而具体的认识。
主持专家:第二军医大学附属长征医院 王杰军 教授
华中科技大学同济医学院附属同济医院 于世英 教授
病例1
1例肝癌多发性骨转移患者,疼痛剧烈,后出现截瘫。开始应用唑来膦酸效果不佳,皮下注射吗啡10 mg,每天3~4次,最后增至50~60 mg,每2小时1次,仍疼痛剧烈,遂采用人工冬眠疗法。
王杰军:该患者非常晚期,疼痛原因复杂,可能存在骨转移痛和神经病理性疼痛。而吗啡对这两种疼痛效果皆欠佳,可能需联合用药。双膦酸盐并非止痛药,不能以止痛与否来判断其疗效。双膦酸盐的作用是预防骨相关事件,多项荟萃分析结果显示,唑来膦酸应用6个周期后,才能减少骨相关事件发生率,使患者从中获益。
, 百拇医药
关于吗啡的使用,该患者首选皮下给药,可从小剂量开始进行滴定,摸索最适剂量,从而逐步过渡到使用缓释药物。但该患者的用药方式不合适。
口服给药仍是方便且安全有效的给药方式。若疼痛仍不能控制,可考虑静脉给药或神经毁损。
于世英:对癌痛患者,不主张给予冬眠合剂,因镇静剂不能替代止痛药。应寻找并消除原因以缓解症状,当原因不能完全消除时,可采取针对并发症的处理。另外,需分析患者临终前疼痛加剧是否是精神方面的问题(临终躁动),若是的话,神经科和精神科药物(抗惊厥、抗癫痫和抗精神分裂药物)可产生较好效果,不提倡人工冬眠的做法。
该患者的疼痛属复杂疼痛。其疼痛倾向于脊髓压迫和骨转移疼痛,截瘫前出现的剧烈疼痛,是由脊髓腔压力上升或伴有神经根损伤所致,是典型的神经病理性疼痛。若无非类固醇类抗炎药使用禁忌证,可以应用这类药物。若伴神经压迫损伤,可加用抗癫痫药(卡马西平或加巴喷丁)。止痛治疗外还可考虑放射治疗,肝癌骨转移的放疗效果较好。
, http://www.100md.com
病例2
肿瘤患者,男性,78岁,疼痛剧烈,芬太尼透皮贴剂止痛效果不理想,间隔2天注射10 mg吗啡,最终患者死亡。
于世英:老年患者允许应用阿片类药物,但要注意部分患者存在的认知障碍会影响其对疼痛的程度判断。疼痛表现强烈者不一定疼痛剧烈,不表现者不一定无严重疼痛。老年患者代谢发生改变,这对阿片类药物影响较大,因阿片类药物以肾脏代谢为主,受肌酐清除率影响,为避免这一点,宜选无活性代谢产物的药物。
芬太尼透皮贴剂优点是持续有效,但若未调整至有效剂量,止痛效果可能不理想,需要重新滴定剂量,老年患者最好用口服即释吗啡片来滴定。若重度疼痛需给予吗啡,可静脉或皮下注射,从小剂量(1~2 mg)开始,并留置皮下注射针,该给药方案较1次给予10 mg更安全。
王杰军:在给予患者止痛治疗前,要先评估其疼痛类型,对有些疼痛(如骨转移痛),吗啡并不完全有效。单靠一种药物很难控制时,可考虑加用辅助药物,如果是骨转移痛,往往加用第一阶梯的药物有效;如果是神经病理性疼痛,可加用抗抑郁或抗惊厥药物。
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病例3
肝癌患者,肝区疼痛不明显,以胀满为主,曲马多效果不好。给予吗啡针剂注射后,患者胀满症状基本消失,但一直未诉说疼痛。这种疗法是否规范?吗啡控/缓释片恶心、呕吐的副作用有无更好的处理方法?合并肝硬化的患者,出现门静脉高压、食道静脉曲张和肝功能失代偿,联合应用吗啡和消炎、镇静类药物时,出现的并发症如何处理?
于世英:需分析肝区胀满及腹胀的原因,WHO委托国际姑息治疗和临终关怀委员会(IAHPC),制定姑息治疗基本用药目录,选出针对22种症状的33种药物,其中4种症状(包括腹胀)尚无推荐的药物治疗。
头晕、恶心、呕吐多在吗啡用药初期出现,可适当减量,给予止吐药物对症处理,多数患者在第1周内即可耐受。便秘在用药过程中一直存在。另外耐受较慢的就是瞳孔缩小,不影响视力可不加处理。
在对肝硬化患者用药的安全性上,阿片类药优于非类固醇类抗炎药,后者长期应用有肝脏毒性,若伴食管下段静脉曲张,消化道出血风险更大。最好选无活性代谢产物的阿片类药物,建议选羟考酮或芬太尼透皮贴剂,而不推荐用可待因、杜冷丁、美沙酮和右丙氧酚。
王杰军:有的患者以疼痛为主,而有的患者以胀满为主。顽固性腹胀和呃逆是晚期肝癌的表现,能用吗啡控制是较好的尝试。肝癌患者多数合并肝硬化,镇静药的使用和便秘皆是肝性脑病的诱发因素,吗啡存在便秘的副作用,合并应用镇静药时,肝性脑病危险显著增加。, http://www.100md.com
主持专家:第二军医大学附属长征医院 王杰军 教授
华中科技大学同济医学院附属同济医院 于世英 教授
病例1
1例肝癌多发性骨转移患者,疼痛剧烈,后出现截瘫。开始应用唑来膦酸效果不佳,皮下注射吗啡10 mg,每天3~4次,最后增至50~60 mg,每2小时1次,仍疼痛剧烈,遂采用人工冬眠疗法。
王杰军:该患者非常晚期,疼痛原因复杂,可能存在骨转移痛和神经病理性疼痛。而吗啡对这两种疼痛效果皆欠佳,可能需联合用药。双膦酸盐并非止痛药,不能以止痛与否来判断其疗效。双膦酸盐的作用是预防骨相关事件,多项荟萃分析结果显示,唑来膦酸应用6个周期后,才能减少骨相关事件发生率,使患者从中获益。
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关于吗啡的使用,该患者首选皮下给药,可从小剂量开始进行滴定,摸索最适剂量,从而逐步过渡到使用缓释药物。但该患者的用药方式不合适。
口服给药仍是方便且安全有效的给药方式。若疼痛仍不能控制,可考虑静脉给药或神经毁损。
于世英:对癌痛患者,不主张给予冬眠合剂,因镇静剂不能替代止痛药。应寻找并消除原因以缓解症状,当原因不能完全消除时,可采取针对并发症的处理。另外,需分析患者临终前疼痛加剧是否是精神方面的问题(临终躁动),若是的话,神经科和精神科药物(抗惊厥、抗癫痫和抗精神分裂药物)可产生较好效果,不提倡人工冬眠的做法。
该患者的疼痛属复杂疼痛。其疼痛倾向于脊髓压迫和骨转移疼痛,截瘫前出现的剧烈疼痛,是由脊髓腔压力上升或伴有神经根损伤所致,是典型的神经病理性疼痛。若无非类固醇类抗炎药使用禁忌证,可以应用这类药物。若伴神经压迫损伤,可加用抗癫痫药(卡马西平或加巴喷丁)。止痛治疗外还可考虑放射治疗,肝癌骨转移的放疗效果较好。
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病例2
肿瘤患者,男性,78岁,疼痛剧烈,芬太尼透皮贴剂止痛效果不理想,间隔2天注射10 mg吗啡,最终患者死亡。
于世英:老年患者允许应用阿片类药物,但要注意部分患者存在的认知障碍会影响其对疼痛的程度判断。疼痛表现强烈者不一定疼痛剧烈,不表现者不一定无严重疼痛。老年患者代谢发生改变,这对阿片类药物影响较大,因阿片类药物以肾脏代谢为主,受肌酐清除率影响,为避免这一点,宜选无活性代谢产物的药物。
芬太尼透皮贴剂优点是持续有效,但若未调整至有效剂量,止痛效果可能不理想,需要重新滴定剂量,老年患者最好用口服即释吗啡片来滴定。若重度疼痛需给予吗啡,可静脉或皮下注射,从小剂量(1~2 mg)开始,并留置皮下注射针,该给药方案较1次给予10 mg更安全。
王杰军:在给予患者止痛治疗前,要先评估其疼痛类型,对有些疼痛(如骨转移痛),吗啡并不完全有效。单靠一种药物很难控制时,可考虑加用辅助药物,如果是骨转移痛,往往加用第一阶梯的药物有效;如果是神经病理性疼痛,可加用抗抑郁或抗惊厥药物。
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病例3
肝癌患者,肝区疼痛不明显,以胀满为主,曲马多效果不好。给予吗啡针剂注射后,患者胀满症状基本消失,但一直未诉说疼痛。这种疗法是否规范?吗啡控/缓释片恶心、呕吐的副作用有无更好的处理方法?合并肝硬化的患者,出现门静脉高压、食道静脉曲张和肝功能失代偿,联合应用吗啡和消炎、镇静类药物时,出现的并发症如何处理?
于世英:需分析肝区胀满及腹胀的原因,WHO委托国际姑息治疗和临终关怀委员会(IAHPC),制定姑息治疗基本用药目录,选出针对22种症状的33种药物,其中4种症状(包括腹胀)尚无推荐的药物治疗。
头晕、恶心、呕吐多在吗啡用药初期出现,可适当减量,给予止吐药物对症处理,多数患者在第1周内即可耐受。便秘在用药过程中一直存在。另外耐受较慢的就是瞳孔缩小,不影响视力可不加处理。
在对肝硬化患者用药的安全性上,阿片类药优于非类固醇类抗炎药,后者长期应用有肝脏毒性,若伴食管下段静脉曲张,消化道出血风险更大。最好选无活性代谢产物的阿片类药物,建议选羟考酮或芬太尼透皮贴剂,而不推荐用可待因、杜冷丁、美沙酮和右丙氧酚。
王杰军:有的患者以疼痛为主,而有的患者以胀满为主。顽固性腹胀和呃逆是晚期肝癌的表现,能用吗啡控制是较好的尝试。肝癌患者多数合并肝硬化,镇静药的使用和便秘皆是肝性脑病的诱发因素,吗啡存在便秘的副作用,合并应用镇静药时,肝性脑病危险显著增加。, http://www.100md.com