肝硬化合并上消化道出血护理
肝硬化是一种常见病、多发病，上消化道出血是本病死亡的主要原因，如何提高抢救成功率、减少并发症、降低死亡率，一直是临床医务工作者关注的问题，为此，在1998～2002年，笔者对107例肝硬化合并上消化道出血患者采取预见性护理和针对性护理措施，效果满意，现报告如下。
临床资料
本组107例，男84例，女23例，年龄25岁～69岁，平均53岁。出血量1000ml以下为29例，
l000～1600ml者44例，1600ml以上者34例。
护理方法
1.预见性护理
严密观察病情尽早发现出血先兆，如喉部痒感、异物感、胃部饱胀不适、恶心等症状，应考虑有出血的可能，密切观察血压、脉搏、尿量等，预见性地判断病情，及早采取相应的预防措施，避免出现严重后果。
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急救做好抢救准备，严格执行抢救程序，提前备好抢救药品及物品，以备抢救时需要，从而使各项抢救工作即使在人员不足的情况下也能有条不紊地尽快实施。对有出血史和出血倾向较大的患者提前查血型，通知化验室备足血源，必要时抽血样备用，以便出血时及时配血，尽早输血。同时在抢救过程中，应超前进行预防性护理，避免因治疗和护理不当导致并发症，如补充血容量时，对血压、脉搏及尿量进行动态监测，防止因输液不足造成不可逆性休克或因速度过快致血压升高而发生再出血或心力衰竭、肺水肿。
2.针对性护理
三腔气囊管压迫止血的护理使用三腔气囊管时，护理上应注意，置管期间应使患者侧卧或头部侧转，便于口腔分泌物流出，随时吸痰防止吸入性肺炎的发生。置管时间以不超过3～5d为宜，否则可使胃底黏膜受压太久而发生溃烂、坏死。每隔12h将气囊排空10～20min，如有出血再充气压迫。三腔管一般放置24h，如出血停止可先抽空气囊，观察12h、24h，如确已止血，嘱患者吞服50ml石蜡油，再缓慢拔出三腔管。插管期间禁食、禁饮，拔管后前2d先进流食，逐步过渡到正常饮食。
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药物止血的护理垂体后叶素通过收缩内脏血管减少门静脉血流而降低门脉压力，达到止血的目的。护理时必须保持治疗的连续性，一般建立两条以上静脉通路，一条供输血输液抢救时用，另一条专用于垂体后叶素的输注，同时严密观察药物的副作用，避免药液外渗引起局部疼痛，缺血坏死每隔24h更换注射部位一次，垂体后叶素可使血压升高，用药期间密切监测血压，收缩冠状动脉影响心肌供血，应注意观察患者有无胸痛、胸闷；垂体后叶素可使肠道平滑肌收缩导致恶心、呕吐，严重时腹痛、便秘，可适当减慢滴数；垂体后叶素可收缩肝脏血管，使肝功能恶化，诱发昏迷，护理过程动态观察肝功能，及早发现肝昏迷前兆。
内镜下食管静脉硬化剂注射止血的护理经食管曲张静脉注射硬化剂，达到曲张静脉消失的目的，采用硬化剂治疗后，患者应绝对卧床限制活动，避免兴奋激动，严密观察血压、脉搏及腹部体征，严格记录出入液量及排出物的性质、颜色，术后8h内禁食，8～12h后可进温凉流食，勿食过热、刺激、粗糙、坚硬的食物。术后48h内可能有胸骨后疼痛，与硬化剂刺激食管痉挛有关，疼痛剧烈时可口服利多卡因稀释液(利多卡因100mg+生理盐水500ml)。
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3.手术治疗的护理
上消化道出血内科治疗无效时，通常手术治疗，以降低门脉压力和消除脾功能亢进。
术前护理手术前做好心理护理，解除患者的思想顾虑，树立战胜疾病的信心，使其愉快地接受治疗，加强营养、补充血容量以改善全身状况，增强对手术的耐受性，训练床上大小便，防止术后便秘，确保手术前晚睡眠充足，必要时口服安眠药。
术后护理术后将患者安置于监护病房，保持环境安静减少探视，严密观察生命体征及记录出入液量，严密观察出血倾向。观察胃管、腹腔引流物的颜色、性质和量，如引流液为鲜血且伴有血压下降时，说明有再出血或内出血的可能，应立即报告医生，查明原因及时处理。早期协助患者做各种功能锻炼，如深呼吸、踝关节及下肢的收缩和松弛交替运动等，有助于改善全身血液循环，促进术口愈合，减少肺不张及下肢静脉血栓等并发症的发生。为防止肝昏迷，避免使用含氮药物或进食高蛋白饮食，如有便秘者，应严禁使用肥皂水灌肠，做好口腔及皮肤等基础护理工作。
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心理护理由于出血时间长，患者对治疗缺乏信心，手术后仍有怀疑心理，不愿与医护人员配合，表现精神抑郁、沉默寡言、易暴怒、感情脆弱，甚至有厌世心理。为消除其疑虑和紧张心理，对其进行卫生宣教，讲解病程及病情的发展及转归，必要时做典型病历介绍，或介绍功能恢复较好的患者与之交朋友，增强其战胜疾病的信心，充分调动其主观能动性，促进和巩固治疗效果。
4.恢复期护理及出院指导
恢复期护理上消化道出血因饮食不当而复发率高，因此恢复期的饮食宣教十分重要，患者在恢复期常有饥饿感，饮食难以控制，应从少量全流食向全量全流食过度，半流食向普通饮食过度，护士要加强巡视，严格把关，认真检查患者食物，避免食用粗糙坚硬或刺激性食物。嘱患者少食多餐，进食时细嚼慢咽，口服片剂要研碎后服用，以进无渣饮食为宜。多饮水适当运动，便秘时可给少量润肠药，以防用力过大引起痔静脉破裂。此外恢复期患者体质仍然虚弱，应加强营养，给高热量、适量蛋白质及高维生素饮食，做到营养均衡。
出院指导禁烟、禁酒、注意休息，避免乘车震动、情绪过度紧张，加强营养，适当体育锻炼，定期复查。
作者:吉林省人民医院孙玉红于莹, 百拇医药
临床资料
本组107例，男84例，女23例，年龄25岁～69岁，平均53岁。出血量1000ml以下为29例，
l000～1600ml者44例，1600ml以上者34例。
护理方法
1.预见性护理
严密观察病情尽早发现出血先兆，如喉部痒感、异物感、胃部饱胀不适、恶心等症状，应考虑有出血的可能，密切观察血压、脉搏、尿量等，预见性地判断病情，及早采取相应的预防措施，避免出现严重后果。
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急救做好抢救准备，严格执行抢救程序，提前备好抢救药品及物品，以备抢救时需要，从而使各项抢救工作即使在人员不足的情况下也能有条不紊地尽快实施。对有出血史和出血倾向较大的患者提前查血型，通知化验室备足血源，必要时抽血样备用，以便出血时及时配血，尽早输血。同时在抢救过程中，应超前进行预防性护理，避免因治疗和护理不当导致并发症，如补充血容量时，对血压、脉搏及尿量进行动态监测，防止因输液不足造成不可逆性休克或因速度过快致血压升高而发生再出血或心力衰竭、肺水肿。
2.针对性护理
三腔气囊管压迫止血的护理使用三腔气囊管时，护理上应注意，置管期间应使患者侧卧或头部侧转，便于口腔分泌物流出，随时吸痰防止吸入性肺炎的发生。置管时间以不超过3～5d为宜，否则可使胃底黏膜受压太久而发生溃烂、坏死。每隔12h将气囊排空10～20min，如有出血再充气压迫。三腔管一般放置24h，如出血停止可先抽空气囊，观察12h、24h，如确已止血，嘱患者吞服50ml石蜡油，再缓慢拔出三腔管。插管期间禁食、禁饮，拔管后前2d先进流食，逐步过渡到正常饮食。
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药物止血的护理垂体后叶素通过收缩内脏血管减少门静脉血流而降低门脉压力，达到止血的目的。护理时必须保持治疗的连续性，一般建立两条以上静脉通路，一条供输血输液抢救时用，另一条专用于垂体后叶素的输注，同时严密观察药物的副作用，避免药液外渗引起局部疼痛，缺血坏死每隔24h更换注射部位一次，垂体后叶素可使血压升高，用药期间密切监测血压，收缩冠状动脉影响心肌供血，应注意观察患者有无胸痛、胸闷；垂体后叶素可使肠道平滑肌收缩导致恶心、呕吐，严重时腹痛、便秘，可适当减慢滴数；垂体后叶素可收缩肝脏血管，使肝功能恶化，诱发昏迷，护理过程动态观察肝功能，及早发现肝昏迷前兆。
内镜下食管静脉硬化剂注射止血的护理经食管曲张静脉注射硬化剂，达到曲张静脉消失的目的，采用硬化剂治疗后，患者应绝对卧床限制活动，避免兴奋激动，严密观察血压、脉搏及腹部体征，严格记录出入液量及排出物的性质、颜色，术后8h内禁食，8～12h后可进温凉流食，勿食过热、刺激、粗糙、坚硬的食物。术后48h内可能有胸骨后疼痛，与硬化剂刺激食管痉挛有关，疼痛剧烈时可口服利多卡因稀释液(利多卡因100mg+生理盐水500ml)。
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3.手术治疗的护理
上消化道出血内科治疗无效时，通常手术治疗，以降低门脉压力和消除脾功能亢进。
术前护理手术前做好心理护理，解除患者的思想顾虑，树立战胜疾病的信心，使其愉快地接受治疗，加强营养、补充血容量以改善全身状况，增强对手术的耐受性，训练床上大小便，防止术后便秘，确保手术前晚睡眠充足，必要时口服安眠药。
术后护理术后将患者安置于监护病房，保持环境安静减少探视，严密观察生命体征及记录出入液量，严密观察出血倾向。观察胃管、腹腔引流物的颜色、性质和量，如引流液为鲜血且伴有血压下降时，说明有再出血或内出血的可能，应立即报告医生，查明原因及时处理。早期协助患者做各种功能锻炼，如深呼吸、踝关节及下肢的收缩和松弛交替运动等，有助于改善全身血液循环，促进术口愈合，减少肺不张及下肢静脉血栓等并发症的发生。为防止肝昏迷，避免使用含氮药物或进食高蛋白饮食，如有便秘者，应严禁使用肥皂水灌肠，做好口腔及皮肤等基础护理工作。
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心理护理由于出血时间长，患者对治疗缺乏信心，手术后仍有怀疑心理，不愿与医护人员配合，表现精神抑郁、沉默寡言、易暴怒、感情脆弱，甚至有厌世心理。为消除其疑虑和紧张心理，对其进行卫生宣教，讲解病程及病情的发展及转归，必要时做典型病历介绍，或介绍功能恢复较好的患者与之交朋友，增强其战胜疾病的信心，充分调动其主观能动性，促进和巩固治疗效果。
4.恢复期护理及出院指导
恢复期护理上消化道出血因饮食不当而复发率高，因此恢复期的饮食宣教十分重要，患者在恢复期常有饥饿感，饮食难以控制，应从少量全流食向全量全流食过度，半流食向普通饮食过度，护士要加强巡视，严格把关，认真检查患者食物，避免食用粗糙坚硬或刺激性食物。嘱患者少食多餐，进食时细嚼慢咽，口服片剂要研碎后服用，以进无渣饮食为宜。多饮水适当运动，便秘时可给少量润肠药，以防用力过大引起痔静脉破裂。此外恢复期患者体质仍然虚弱，应加强营养，给高热量、适量蛋白质及高维生素饮食，做到营养均衡。
出院指导禁烟、禁酒、注意休息，避免乘车震动、情绪过度紧张，加强营养，适当体育锻炼，定期复查。
作者:吉林省人民医院孙玉红于莹, 百拇医药