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从著名主持人罗京患淋巴瘤说起
http://www.100md.com 2008年10月9日 《当代健康报》 2008.10.09
     谈弥漫大 细胞淋巴瘤的治疗

    访济南市中心医院血液科主任、血液专家李大启教授

    9月,“第一国嘴”罗京患淋巴瘤的消息陆续见诸报端,一时间沸沸扬扬。据报道,罗京所患病症全称为“弥漫大B细胞淋巴瘤”,因为对这一病症的陌生,所以猜测各异。为了让更多的百姓了解此病,笔者前往济南市中心医院,采访了著名血液科专家李大启教授。

    据李教授介绍,弥漫大B细胞淋巴瘤是成人非霍奇淋巴瘤中最常见的一种类型,大约占30%~40%,多见于中老年人,我国40~50岁居多。近年来,随着新药的问世,尤其是美罗华,再加治疗方案的不断完善,和造血干细胞移植的综合运用,对这种类型的淋巴瘤治疗效果不错。要强调的是,病人的治疗效果受许多因素的影响,临床医生首先要对病人进行全面的检查,然后根据检查结果,参照预后因素指标进行综合评估,最后再确定适合病人的治疗方案,且不可一个方案“包治”所有病人。
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    笔者:怎样治疗才算规范的分层治疗?

    李教授:像上面提到的那样,全面检查后,根据预后因素,将病人分层,分为低危、中低危、中高危和高危患者,最后再决定治疗路径和策略,这就是分层治疗。

    笔者:病人治疗前究竟要做哪些检查?

    李教授:⑴淋巴组织病理学检查:除常规进行CD20等诊断必需的免疫标记外,还要用免疫组化方法判断B细胞的来源,是生发中心B细胞(GCB),还是非生发中心B细胞(non-GCB),CD10、bcl-6和MUM1三个标记可对此做出判断。另外,还要注意某些特定基因的表达,如p53和bcl-2基因的表达。⑵血液化验:除血常规、肝肾功能、电解质外,要特别注意血清乳酸脱氢酶的水平和血清β2微球蛋白的水平。⑶影像学检查:全身高分辨CT扫描,或PET,观察全身淋巴结及各脏器的累及情况,并注意肿块直径大小。⑷骨髓活检,在判断淋巴瘤是否累及骨髓方面,优于骨髓穿刺。
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    笔者:如何判断病人是低危还是高危患者?

    李教授:一般采用国际预后指数(IPI),包括年龄(是否大于60岁)、行为状态(俗称“体质”或“体格”,是否差)、根据淋巴结的累及情况进行的分期(是否Ⅲ、Ⅳ期)、淋巴结外病变的数目(是否≥2)、血清乳酸脱氢酶的水平(是否升高)5个指标,如果每个指标答案为“是”,即得1分,最后得分0~5分,分数越高,危险度就越高。也可参考美国MDAnderson肿瘤中心的指标来划分,包括5项:有无持续性的系统症状,分期是否Ⅲ、Ⅳ期,肿块直径是否大于7cm,血清乳酸脱氢酶的水平是否高于正常的1.1倍,血清β2微球蛋白是否高于正常的1.5倍。如果符合其中2项以上,则为中高危或高危。

    笔者:如何根据预后指标决定治疗策略?

    李教授:一般来说,治疗抉择,根据上述预后指标的分层来进行,再参照B细胞的来源(生发中心B细胞预后较好),和某些特定基因的表达(p53和bcl-2基因的表达阳性预后较差)。总体来说,危险度越高,需要的化疗强度越强,除非年龄太大,而且身体状况太差。
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    比较容易做出抉择的是年龄大于60岁的老年患者,基本上都是采用R-CHOP方案化疗(美罗华联合环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和强的松),疗程6~8个周期。问题在于:到底用6个疗程还是8个疗程?这要看上面提到的预后指标。特别是美罗华价格昂贵,2个疗程的花费还是不少的。另外,到底选择传统的21天一个疗程,还是近年广泛应用的14天一个疗程?还有,如果病人没有经济实力应用美罗华,又该怎么办?这都需要临床医生根据具体情况,做出恰当而又有效的抉择。

    对于年龄小于60岁的低危患者,选择8个周期美罗华,联合6~8个周期的CHOP方案。具体剂量和间歇时间等细节问题,由临床医生决定,但非常重要。

    最难抉择的是,年龄小于60岁的高危或中高危患者。由于这部分病人年轻,往往是家庭的支柱,这给临床医生带来更大的挑战。而恰恰是这部分病人,到目前为止,国际上还没有制定出统一的治疗原则。单用R-CHOP方案对这组病人的疗效较差,长期生存率不足一半。一般来说,大剂量化疗联合自体造血干细胞移植,是这组病人的一线选择。可以选择高强度的ICE方案、ESHAP方案,然后再进行自体造血干细胞移植,有条件最好再联合美罗华。我们的体会是,这种治疗模式的疗效非常满意。
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    笔者:难治复发的病人怎么办?

    李教授:可以根据病人的年龄和身体状况进行选择:年龄≤65岁、行为状况较好的患者,可选择ICE方案、ESHAP方案、MINE方案、miniBEAM方案,最好再联合美罗华,获得完全缓解或部分缓解后,进行自体造血干细胞移植。我们在山东省内率先应用这些方案,成功治疗了多例难治复发患者。

    最后,李教授说:这病没有那么可怕,要相信现代医学,相信罗京会好的,也相信他能重返银屏。 (人之杰)

    济南市中心医院血液科专家简介

    李大启 医学博士后,内科学教授,主任医师,硕士研究生导师,济南市中心医院血液科主任。山东省教育厅第五批中青年学术骨干和学科带头人。

    1994年毕业于复旦大学医学院(原上海医科大学),获医学硕士学位(临床技能型)。1998年至2001年在复旦大学附属华山医院攻读博士学位。之后在复旦大学附属第一人民医院、上海市器官移植中心从事博士后工作。2003年破格晋升为教授。在多所高校的附属医院从事临床、科研和教学18年,擅长血液病的诊断和治疗。对各种类型的贫血、血小板减少、白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等有较丰富的诊治经验。率先在山东省内开展了大剂量化疗治疗白血病和淋巴瘤。率先在山东省建立了骨髓移植层流室,率先在国内进行了造血干细胞的深低温冻存研究,并率先在国内将T淋巴细胞嵌合体的定量监测用于异基因造血干细胞移植,完成20余例异基因造血干细胞移植和自体造血干细胞移植,结合病人的实际情况,对白血病和淋巴瘤实行个体化、分层治疗,使许多病人得以长期无病存活。
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    邵建华 副主任医师。1994年在中国医学科学院血液病医院学习。1999晋升为副主任医师。擅长诊治各种贫血、出凝血疾病、恶性血液病等。参加编著医学专著二部,发表省及国家级文章10余篇。

    董学斌 副主任医师,兼济南市医疗技术鉴定小组成员,医学硕士。擅长各种血液系统疾病的诊治,如各种贫血、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等,并擅长造血干细胞移植。发表医学论文10余篇;编写著作四部;完成医学科研三项,一项获山东省教委理论成果三等奖,一项获济南市科委科技进步三等奖;多次被评为医院先进工作者。

    常亚丽 副主任医师,医学硕士,山东大学临床学院副教授,兼济南市医疗技术鉴定小组成员。擅长诊治各种贫血,出凝血疾病,各种恶性血液病等,完成科研课题2项,发表省及国家级医学论文10余篇。, 百拇医药