预防心血管终点事件从关注IGT开始
据世界卫生组织(WHO)估计,全世界目前有1.8亿人患糖尿病。这一数字到2030年很可能将增至两倍以上。此外,2005年,估计有110万人死于糖尿病。WHO预测,在未来10年内,如果不采取紧急行动,糖尿病死亡人数将增加50%以上。糖尿病及其并发症给个人、家庭、卫生保健系统和国家带来巨大的经济负担。
医学界为减少心血管终点事件不懈探索
鉴于约70%的糖尿病患者最终死于心血管系统并发症,因此为有效控制糖尿病并减少其并发症尤其是心血管并发症,医学界开展了数项大型研究,希望能找到解决这一问题的可能方法。
ACCORD研究降糖分支试验共入选10251例心血管高危2型糖尿病患者,平均随访至3.5年时,强化降糖组共死亡257例,与标准治疗组死亡203例相比,每年每千人多死亡3例。因此研究组织者于2008年2月6日决定提前终止降糖分支试验。
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ADVANCE降糖分支试验共入选11140例心血管高危的2型糖尿病患者,结果显示,强化降糖治疗并未增加全因或心血管死亡率,其血管事件复合终点的降低主要源自肾脏并发症(微血管疾病)发生率的下降,而主要大血管事件却未见有统计学意义的减少。
VADT研究在退伍军人中纳入1791例心血管高危的2型糖尿病患者,结果显示,尽管强化治疗组和标准治疗组患者的糖化血红蛋白(HbA1c)水平存在1.5%的差距,两组患者主要心血管事件联合终点及心血管死亡率却无显著差异。
这3项大型研究的结果似乎让原本充满期待的临床工作者不解:流行病学研究明明发现高血糖是心血管疾病的危险因素,血糖干预却为何不能获得应有的收益?根据这3项研究的结果是否能得出血糖干预对大血管疾病无效的结论呢?
我们知道,特定的研究结果往往只适用于该研究所选取的特定人群及其采用的干预措施。稍加分析不难发现,这3项研究虽干预措施有所不同,但所选人群却非常相似,所有受试者的糖尿病病程都较长,分别为10年、8年和11.5年,或许强化降糖治疗未能获得心血管收益是因为错过了最佳干预时机?
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UKPDS及STENO-2研究提示血糖干预要趁早
与ACCORD、ADVANCE及VADT研究不同,经典的UKPDS研究入选的是新诊断2型糖尿病患者,治疗时间平均为l0年,强化降糖组与常规治疗组的HbA1c相差0.9%,两组患者大血管获益差异接近有统计学意义(P=0.052)。应用统计学知识可推测,若样本量增大和(或)常规组与强化组血糖差异增大,就可能得到差异有统计学意义的大血管获益,这提示了早期干预血糖的重要性。
STENO-2研究虽然样本量较小(仅160例),但通过对仅有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者进行多重危险因素干预,随访13.3年的结果显示,患者有显著心血管获益。研究者自己认为,STENO-2研究设计的巧妙之处在于选择微量白蛋白尿的人群,在其大血管病变发生之初便进行多重危险因素综合干预。
那么血糖作为其中一个危险因素,其最佳干预时机应该是何时?是否在糖尿病发生之前就可以开始?
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大血管病变在IGT阶段就已存在
早在19世纪90年代初,德国学者詹卡(Janka)已经在其综述中指出,在糖尿病发病之前很早的前期阶段(糖尿病前期)已经存在胰岛素抵抗,绝大部分2型糖尿病患者在诊断时已经存在明确的动脉粥样硬化,提示在糖耐量受损(IGT)阶段就已存在大血管病变。之后DECODE研究显示,IGT患者心血管死亡率升高达34%。在IGT阶段,心血管疾病风险已与糖尿病相似,血糖继续升高到糖尿病时的水平,整体心血管疾病风险的增加有限。
流行病学调查显示,IGT患者是2型糖尿病和心血管疾病的高风险人群,如我国301医院的一项研究显示,在校正年龄和性别后,与正常糖耐量人群相比,IGT患者的颈动脉内膜中层厚度、动脉粥样硬化积分均显著增加。1992年新加坡一项调查显示,与正常糖耐量人群相比,在空腹血糖的不同水平,IGT患者发生缺血性心脏病的风险均显著增加。日本一项糖尿病研究(Funagata研究)7年随访结果显示,与糖耐量正常个体及空腹血糖受损(IFG)者相比,IGT和糖尿病患者心血管疾病的累计幸免率显著降低,而Cox比例风险模型显示,与糖耐量正常个体相比,IGT患者心血管死亡风险比显著增加。因而,西太平洋地区糖尿病联盟(WPDD)指南指出,糖尿病早期的及早诊断和管理能够降低2型糖尿病和心血管疾病的发生风险。
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值得警醒的是,IGT的患病率正在逐年增长,以中国为例,据世界糖尿病联盟(IDF)2006年对未来20年中国糖尿病和糖尿病前期患病率的预测,中国糖尿病前期人群将由2003年的3300万增至2025年的5400万,加上中国IGT人群进展为糖尿病的速度较美国IGT人群快,因此中国更亟待重视IGT阶段的有效干预。
IGT阶段的生活方式干预和药物治疗均取得良好收益
继DPP、DPS研究之后,中国大庆研究随访20年结果的公布为IGT干预益处再添新章。该研究证实,为期6年的生活方式干预可以大大降低IGT患者发生2型糖尿病的概率(与对照组相比降低51%),且这种效果可以持续14年之久(比对照组低43%)。
针对北美IGT人群的STOP-NIDDM研究显示,采用阿卡波糖干预平均3.3年,不但使2型糖尿病的发病风险降低36%,更可使任一心血管事件风险降低达49%,新发高血压风险降低34%,心梗风险降低91%。在中国进行的一项为期3年的观察研究显示,IGT人群每年糖尿病自然发病率为11.6%,一般饮食加运动干预治疗,每年糖尿病发病率为8.2%。阿卡波糖组和二甲双胍组每年糖尿病发病率分别下降至2.0%和4.1%,糖尿病发病危险分别下降87.8%和76.8%。今年启动的针对IGT干预设计的阿卡波糖心血管评估研究(ACE研究)将为阿卡波糖对心血管相关疾病发病率和死亡率的影响提供更多证据。
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IGT干预策略专家共识
美国临床内分泌医师学会(AACE)糖尿病及代谢紊乱专家组于今年7月末出台了糖尿病前期干预的专家共识,推荐对糖尿病前期人群采用双管齐下的疗法:
预防IGT向糖尿病的转变
生活方式干预是预防或延缓糖尿病前期向糖尿病进展的基础治疗,可同时降低微血管和大血管疾病风险,因此所有患者均应接受强化生活方式干预治疗:① 减轻体重5%~10%,并长期维持;② 每天进行30~60分钟规律适度的体力活动,每周至少5天;③ 低脂、低饱和脂肪和反式脂肪酸、富含膳食纤维的饮食;④ 控制血压、限盐、限酒等。但同时共识也指出,对于高风险人群即同时患有IFG、IGT和(或)代谢综合征者,血糖恶化者,合并心血管疾病、非酒精性脂肪肝、有妊娠糖尿病史或多囊性卵巢综合征的患者,单纯生活方式干预不足以阻止其向糖尿病的进展,此时应予以必要的药物治疗。阿卡波糖和二甲双胍在减少糖尿病发生上均有有力证据,且因其安全性良好,被推荐为糖尿病前期干预的理想药物。
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预防心血管并发症的发生
除降糖药物之外,应注重多重危险因素的干预,根据患者具体情况,联合应用抗高血压、调脂或抗血小板药物(糖尿病前期人群的血压和血脂目标值同2型糖尿病患者),以有效预防和延缓心血管疾病的发生。
早期发现IGT患者是早期干预的基础
目前我国IGT的患病率已经超过了糖尿病,2007年上海糖尿病调查显示,新诊断糖尿病患病率仅为4.9%,而IGT患病率高达11.7%。IGT人群基本没有临床症状,因而很少主动到内分泌科就诊,而心血管疾病患者常常伴发IGT。2003年欧洲心脏调查结果显示,71%的冠心病患者合并高血糖,2006年的中国心脏调查显示,糖尿病和糖尿病前期者分别占心血管病患者总数的53%和24% 。因此,与内分泌科医生相比,心内科医生更容易发现IGT患者。依据中国心血管疾病血糖管理专家共识的要求,对于心血管疾病患者应常规行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)检测,否则将漏诊87%的糖尿病前期患者。因此,心内科医生应当担负起发现IGT患者这一重要职责,并及早对其进行干预,从而减少糖尿病和心血管事件的发生。
总之,IGT是2型糖尿病和心血管疾病的危险因素,此阶段患者尚无临床症状,并发症相对较少,且通过生活方式干预和药物治疗有逆转的可能性,因此是血糖干预的最佳阶段。生活方式干预是该阶段治疗的基础措施,对高危人群则应给予阿卡波糖等药物治疗。虽然IGT干预治疗可能增加医疗费用,但这些费用可因2型糖尿病及其并发症和住院患者的减少而弥补,可能是一种非常经济的、有效的方法。, http://www.100md.com
医学界为减少心血管终点事件不懈探索
鉴于约70%的糖尿病患者最终死于心血管系统并发症,因此为有效控制糖尿病并减少其并发症尤其是心血管并发症,医学界开展了数项大型研究,希望能找到解决这一问题的可能方法。
ACCORD研究降糖分支试验共入选10251例心血管高危2型糖尿病患者,平均随访至3.5年时,强化降糖组共死亡257例,与标准治疗组死亡203例相比,每年每千人多死亡3例。因此研究组织者于2008年2月6日决定提前终止降糖分支试验。
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ADVANCE降糖分支试验共入选11140例心血管高危的2型糖尿病患者,结果显示,强化降糖治疗并未增加全因或心血管死亡率,其血管事件复合终点的降低主要源自肾脏并发症(微血管疾病)发生率的下降,而主要大血管事件却未见有统计学意义的减少。
VADT研究在退伍军人中纳入1791例心血管高危的2型糖尿病患者,结果显示,尽管强化治疗组和标准治疗组患者的糖化血红蛋白(HbA1c)水平存在1.5%的差距,两组患者主要心血管事件联合终点及心血管死亡率却无显著差异。
这3项大型研究的结果似乎让原本充满期待的临床工作者不解:流行病学研究明明发现高血糖是心血管疾病的危险因素,血糖干预却为何不能获得应有的收益?根据这3项研究的结果是否能得出血糖干预对大血管疾病无效的结论呢?
我们知道,特定的研究结果往往只适用于该研究所选取的特定人群及其采用的干预措施。稍加分析不难发现,这3项研究虽干预措施有所不同,但所选人群却非常相似,所有受试者的糖尿病病程都较长,分别为10年、8年和11.5年,或许强化降糖治疗未能获得心血管收益是因为错过了最佳干预时机?
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UKPDS及STENO-2研究提示血糖干预要趁早
与ACCORD、ADVANCE及VADT研究不同,经典的UKPDS研究入选的是新诊断2型糖尿病患者,治疗时间平均为l0年,强化降糖组与常规治疗组的HbA1c相差0.9%,两组患者大血管获益差异接近有统计学意义(P=0.052)。应用统计学知识可推测,若样本量增大和(或)常规组与强化组血糖差异增大,就可能得到差异有统计学意义的大血管获益,这提示了早期干预血糖的重要性。
STENO-2研究虽然样本量较小(仅160例),但通过对仅有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者进行多重危险因素干预,随访13.3年的结果显示,患者有显著心血管获益。研究者自己认为,STENO-2研究设计的巧妙之处在于选择微量白蛋白尿的人群,在其大血管病变发生之初便进行多重危险因素综合干预。
那么血糖作为其中一个危险因素,其最佳干预时机应该是何时?是否在糖尿病发生之前就可以开始?
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大血管病变在IGT阶段就已存在
早在19世纪90年代初,德国学者詹卡(Janka)已经在其综述中指出,在糖尿病发病之前很早的前期阶段(糖尿病前期)已经存在胰岛素抵抗,绝大部分2型糖尿病患者在诊断时已经存在明确的动脉粥样硬化,提示在糖耐量受损(IGT)阶段就已存在大血管病变。之后DECODE研究显示,IGT患者心血管死亡率升高达34%。在IGT阶段,心血管疾病风险已与糖尿病相似,血糖继续升高到糖尿病时的水平,整体心血管疾病风险的增加有限。
流行病学调查显示,IGT患者是2型糖尿病和心血管疾病的高风险人群,如我国301医院的一项研究显示,在校正年龄和性别后,与正常糖耐量人群相比,IGT患者的颈动脉内膜中层厚度、动脉粥样硬化积分均显著增加。1992年新加坡一项调查显示,与正常糖耐量人群相比,在空腹血糖的不同水平,IGT患者发生缺血性心脏病的风险均显著增加。日本一项糖尿病研究(Funagata研究)7年随访结果显示,与糖耐量正常个体及空腹血糖受损(IFG)者相比,IGT和糖尿病患者心血管疾病的累计幸免率显著降低,而Cox比例风险模型显示,与糖耐量正常个体相比,IGT患者心血管死亡风险比显著增加。因而,西太平洋地区糖尿病联盟(WPDD)指南指出,糖尿病早期的及早诊断和管理能够降低2型糖尿病和心血管疾病的发生风险。
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值得警醒的是,IGT的患病率正在逐年增长,以中国为例,据世界糖尿病联盟(IDF)2006年对未来20年中国糖尿病和糖尿病前期患病率的预测,中国糖尿病前期人群将由2003年的3300万增至2025年的5400万,加上中国IGT人群进展为糖尿病的速度较美国IGT人群快,因此中国更亟待重视IGT阶段的有效干预。
IGT阶段的生活方式干预和药物治疗均取得良好收益
继DPP、DPS研究之后,中国大庆研究随访20年结果的公布为IGT干预益处再添新章。该研究证实,为期6年的生活方式干预可以大大降低IGT患者发生2型糖尿病的概率(与对照组相比降低51%),且这种效果可以持续14年之久(比对照组低43%)。
针对北美IGT人群的STOP-NIDDM研究显示,采用阿卡波糖干预平均3.3年,不但使2型糖尿病的发病风险降低36%,更可使任一心血管事件风险降低达49%,新发高血压风险降低34%,心梗风险降低91%。在中国进行的一项为期3年的观察研究显示,IGT人群每年糖尿病自然发病率为11.6%,一般饮食加运动干预治疗,每年糖尿病发病率为8.2%。阿卡波糖组和二甲双胍组每年糖尿病发病率分别下降至2.0%和4.1%,糖尿病发病危险分别下降87.8%和76.8%。今年启动的针对IGT干预设计的阿卡波糖心血管评估研究(ACE研究)将为阿卡波糖对心血管相关疾病发病率和死亡率的影响提供更多证据。
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IGT干预策略专家共识
美国临床内分泌医师学会(AACE)糖尿病及代谢紊乱专家组于今年7月末出台了糖尿病前期干预的专家共识,推荐对糖尿病前期人群采用双管齐下的疗法:
预防IGT向糖尿病的转变
生活方式干预是预防或延缓糖尿病前期向糖尿病进展的基础治疗,可同时降低微血管和大血管疾病风险,因此所有患者均应接受强化生活方式干预治疗:① 减轻体重5%~10%,并长期维持;② 每天进行30~60分钟规律适度的体力活动,每周至少5天;③ 低脂、低饱和脂肪和反式脂肪酸、富含膳食纤维的饮食;④ 控制血压、限盐、限酒等。但同时共识也指出,对于高风险人群即同时患有IFG、IGT和(或)代谢综合征者,血糖恶化者,合并心血管疾病、非酒精性脂肪肝、有妊娠糖尿病史或多囊性卵巢综合征的患者,单纯生活方式干预不足以阻止其向糖尿病的进展,此时应予以必要的药物治疗。阿卡波糖和二甲双胍在减少糖尿病发生上均有有力证据,且因其安全性良好,被推荐为糖尿病前期干预的理想药物。
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预防心血管并发症的发生
除降糖药物之外,应注重多重危险因素的干预,根据患者具体情况,联合应用抗高血压、调脂或抗血小板药物(糖尿病前期人群的血压和血脂目标值同2型糖尿病患者),以有效预防和延缓心血管疾病的发生。
早期发现IGT患者是早期干预的基础
目前我国IGT的患病率已经超过了糖尿病,2007年上海糖尿病调查显示,新诊断糖尿病患病率仅为4.9%,而IGT患病率高达11.7%。IGT人群基本没有临床症状,因而很少主动到内分泌科就诊,而心血管疾病患者常常伴发IGT。2003年欧洲心脏调查结果显示,71%的冠心病患者合并高血糖,2006年的中国心脏调查显示,糖尿病和糖尿病前期者分别占心血管病患者总数的53%和24% 。因此,与内分泌科医生相比,心内科医生更容易发现IGT患者。依据中国心血管疾病血糖管理专家共识的要求,对于心血管疾病患者应常规行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)检测,否则将漏诊87%的糖尿病前期患者。因此,心内科医生应当担负起发现IGT患者这一重要职责,并及早对其进行干预,从而减少糖尿病和心血管事件的发生。
总之,IGT是2型糖尿病和心血管疾病的危险因素,此阶段患者尚无临床症状,并发症相对较少,且通过生活方式干预和药物治疗有逆转的可能性,因此是血糖干预的最佳阶段。生活方式干预是该阶段治疗的基础措施,对高危人群则应给予阿卡波糖等药物治疗。虽然IGT干预治疗可能增加医疗费用,但这些费用可因2型糖尿病及其并发症和住院患者的减少而弥补,可能是一种非常经济的、有效的方法。, http://www.100md.com