高血压伴有合并症 要注意合理用药
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今天是全国高血压日。高血压患者常伴有不同种类的合并症，而降压药物又有很多种类，这就增加了选药、用药的复杂性。对伴有各种并发症的高血压患者合理选用降压药物是决定治疗效果的关键。
高血压合并左心室肥大：左心室肥大是高血压性心脏病的重要表现，肥大的心室可能相对缺血，易发生严重心律失常，导致猝死。早期左心室肥大是可逆性病变。噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂(阿替洛尔、倍他乐克等)、钙离子拮抗剂(硝苯地平、尼群地平等)、血管紧张素转换酶抑制剂(也叫ACE抑制剂，如卡托普利、依娜普利等)等均可使左心室肥大改善，而直接扩张血管的降压药如长压定、肼苯哒嗪虽可降低血压却不能使左心室肥大改善。所以高血压伴左心室肥大者应选用前几种降压药，而不应使用后两种药。
高血压合并心力衰竭：充血性心力衰竭是长期控制不良的高血压的严重并发症，特别是收缩压明显升高者更易产生。研究表明，血管紧张素转换酶抑制剂、直接扩张血管的降压药可以延长充血性心力衰竭病人的生存期。利尿剂(双氢克尿噻、安体舒通等)既可控制心力衰竭病人的浮肿，同时又可降压。上述药物应为合并有充血性心力衰竭病人的首选药物，β受体阻滞剂有较强抑制心肌肌力作用，对心肌收缩功能不全的充血性心力衰竭病人应避免使用，硝苯砒啶类钙离子拮抗剂具有抑制心肌肌力作用，但又有很强的血管扩张作用，可反射性增加交感神经张力。对心力衰竭病人多数可耐受，可在医师指导下谨慎使用。异搏定等具有明显抑制心肌肌力作用，心力衰竭者应避免使用。硝苯吡啶与地高辛同时使用，可增加地高辛血药浓度，所以如两药同时使用必须检测地高辛血药浓度。
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高血压合并心绞痛：对于合并有心绞痛的病人，α受体阻滞剂(哌唑嗪、特拉唑嗪等)与钙离子拮抗剂是最佳降压药。虽有资料表明，β受体阻滞剂及双氢克尿塞类利尿剂可对脂质代谢产生不利影响，但可采取措施把这种不利影响降到最低程度，如调整饮食、增加体育活动、减轻体重等。有资料表明，以氯噻酮为基础药物的治疗方案可使老年人心肌梗死危险性降低，死亡率下降27%，对以前有过心肌梗死的病人，β受体阻滞剂倍他乐克为首选药物，可提高生存率，延长心肌梗死后幸存者的生存期。对心肌梗死后幸存者，血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利也为首选药物，可对心肌起保护作用。
高血压合并传导阻滞：β受体阻滞剂及异搏定可干扰心脏传导，两类药同用则更明显，对有传导障碍的病人应避免使用。对伴传导阻滞的病人首选降压药为血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂。由于β受体阻滞剂、异搏定可降低房室传导，所以特别适用于伴有快速心房颤动的病人。对伴有室性心律失常的病人，首选药物为β受体阻滞剂。
高血压合并下肢动脉粥样硬化：高血压伴有下肢动脉粥样硬化，出现间歇性跛行者，血管紧张素转换酶抑制剂、钙离子拮抗剂为首选药物。β受体阻滞剂因为可引起相对性α受体兴奋，导致血管收缩而加重局部缺血，所以应避免使用。
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高血压合并高脂蛋白症：此类病人治疗首选钙拮抗剂，ACE抑制剂。次选α-受体阻断剂，相对禁用中枢性神经抑制剂类降压药如甲基多巴、利血平和β-受体阻断剂。
高血压并发痛风症：氯沙坦是目前惟一能够在降低血压的同时降低血尿酸水平的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。其降压作用平稳、持久，对心率、血糖、血脂无明显影响，对心脏、血管、脑、肾脏有保护作用，咳嗽的发生率很低。其作用机理是通过促进尿酸的排出，使血尿酸水平下降。不宜使用可抑制尿酸排泄的抗高血压药物(如噻嗪类利尿剂及含噻嗪类利尿剂的复方制剂)，以及水杨酸类药物(如阿司匹林)等。
高血压合并慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘等肺部疾病：此类病人首选钙拮抗剂，次选ACE抑制剂，α-受体阻断剂，禁用β-受体阻断剂，以免影响病人呼吸，甚至呼吸困难。
高血压合并慢性肾衰或肾功能损害：此类病人高血压病的治疗应首选ACE抑制剂(但卡托普利只有当血肌酐<265毫摩尔/升时方可应用)，特别是第二代、第三代控释产品，次选钙拮抗剂、血管扩张药、α-受体阻断剂，禁用β-受体阻断剂、利血平、胍乙啶等。
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高血压合并偏头痛：此类病人降压药首选β-受体阻断药、钙拮抗剂，这些药物既能降压，对偏头痛也有疗效。次选ACE抑制剂、利尿剂，禁用全身血管扩张剂。
高血压合并慢性肝炎或肝细胞损害：此类病人首选α-受体阻断剂 ，次选ACE抑制剂，钙拮抗剂，血管扩张剂，禁用β-受体阻断剂、甲基多巴等。
高血压合并消化道溃疡症：用神经系统抑制剂调节药对高血压和溃疡病都有好处，故此类病人的治疗首选中枢性交感神经抑制剂可乐定，次选ACE抑制剂，钙拮抗剂。禁用利血平，因为利血平的副作用会加重溃疡症状。
高血压合并精神抑郁症：此类病人长期服用精神抑郁药，因此不能再用中枢性神经药进行降压治疗，以防协同作用产生严重不良后果。因此首选ACE抑制剂、钙拮抗剂，次选α-受体阻断剂、β-受体阻断剂、利尿剂，禁用利血平、甲基多巴、可乐定等。
高血压合并糖尿病：对于高血压合并糖尿病的病人，合理选用降压药甚至比降血糖更重要。 对于这类患者的降压，首选血管紧张素转换酶抑制剂。研究证明，这类药物既能降压，又可提高肌肉和脂肪对胰岛素的敏感性，且不影响糖和脂肪的代谢；具有抑制动脉平滑肌细胞增殖，延缓或防止动脉粥样硬化，减轻或逆转左心室肥厚及改善心肌功能的作用；还可保护肾功能，对早期糖尿病合并肾病者，降低微量蛋白尿效果明显。 不宜选用选用β受体阻滞剂的降压药物，因为这类药物可抑制胰岛分泌胰岛素，并降低人体对胰岛素的敏感性，使葡萄糖耐量下降，还可抑制肝糖原的分解，影响脂质代谢，加重降糖药引起的低血糖反应，甚至对心脏功能产生不利的影响。在选用利尿类降压药时尽量不要选用双氢克尿噻，以免引起血脂、血糖升高。利血平、可乐宁对糖尿病患者有引起体位性低血压的副作用也不宜选用。
■文/常怡勇(执业药师), 百拇医药
今天是全国高血压日。高血压患者常伴有不同种类的合并症，而降压药物又有很多种类，这就增加了选药、用药的复杂性。对伴有各种并发症的高血压患者合理选用降压药物是决定治疗效果的关键。
高血压合并左心室肥大：左心室肥大是高血压性心脏病的重要表现，肥大的心室可能相对缺血，易发生严重心律失常，导致猝死。早期左心室肥大是可逆性病变。噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂(阿替洛尔、倍他乐克等)、钙离子拮抗剂(硝苯地平、尼群地平等)、血管紧张素转换酶抑制剂(也叫ACE抑制剂，如卡托普利、依娜普利等)等均可使左心室肥大改善，而直接扩张血管的降压药如长压定、肼苯哒嗪虽可降低血压却不能使左心室肥大改善。所以高血压伴左心室肥大者应选用前几种降压药，而不应使用后两种药。
高血压合并心力衰竭：充血性心力衰竭是长期控制不良的高血压的严重并发症，特别是收缩压明显升高者更易产生。研究表明，血管紧张素转换酶抑制剂、直接扩张血管的降压药可以延长充血性心力衰竭病人的生存期。利尿剂(双氢克尿噻、安体舒通等)既可控制心力衰竭病人的浮肿，同时又可降压。上述药物应为合并有充血性心力衰竭病人的首选药物，β受体阻滞剂有较强抑制心肌肌力作用，对心肌收缩功能不全的充血性心力衰竭病人应避免使用，硝苯砒啶类钙离子拮抗剂具有抑制心肌肌力作用，但又有很强的血管扩张作用，可反射性增加交感神经张力。对心力衰竭病人多数可耐受，可在医师指导下谨慎使用。异搏定等具有明显抑制心肌肌力作用，心力衰竭者应避免使用。硝苯吡啶与地高辛同时使用，可增加地高辛血药浓度，所以如两药同时使用必须检测地高辛血药浓度。
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高血压合并心绞痛：对于合并有心绞痛的病人，α受体阻滞剂(哌唑嗪、特拉唑嗪等)与钙离子拮抗剂是最佳降压药。虽有资料表明，β受体阻滞剂及双氢克尿塞类利尿剂可对脂质代谢产生不利影响，但可采取措施把这种不利影响降到最低程度，如调整饮食、增加体育活动、减轻体重等。有资料表明，以氯噻酮为基础药物的治疗方案可使老年人心肌梗死危险性降低，死亡率下降27%，对以前有过心肌梗死的病人，β受体阻滞剂倍他乐克为首选药物，可提高生存率，延长心肌梗死后幸存者的生存期。对心肌梗死后幸存者，血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利也为首选药物，可对心肌起保护作用。
高血压合并传导阻滞：β受体阻滞剂及异搏定可干扰心脏传导，两类药同用则更明显，对有传导障碍的病人应避免使用。对伴传导阻滞的病人首选降压药为血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂。由于β受体阻滞剂、异搏定可降低房室传导，所以特别适用于伴有快速心房颤动的病人。对伴有室性心律失常的病人，首选药物为β受体阻滞剂。
高血压合并下肢动脉粥样硬化：高血压伴有下肢动脉粥样硬化，出现间歇性跛行者，血管紧张素转换酶抑制剂、钙离子拮抗剂为首选药物。β受体阻滞剂因为可引起相对性α受体兴奋，导致血管收缩而加重局部缺血，所以应避免使用。
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高血压合并高脂蛋白症：此类病人治疗首选钙拮抗剂，ACE抑制剂。次选α-受体阻断剂，相对禁用中枢性神经抑制剂类降压药如甲基多巴、利血平和β-受体阻断剂。
高血压并发痛风症：氯沙坦是目前惟一能够在降低血压的同时降低血尿酸水平的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。其降压作用平稳、持久，对心率、血糖、血脂无明显影响，对心脏、血管、脑、肾脏有保护作用，咳嗽的发生率很低。其作用机理是通过促进尿酸的排出，使血尿酸水平下降。不宜使用可抑制尿酸排泄的抗高血压药物(如噻嗪类利尿剂及含噻嗪类利尿剂的复方制剂)，以及水杨酸类药物(如阿司匹林)等。
高血压合并慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘等肺部疾病：此类病人首选钙拮抗剂，次选ACE抑制剂，α-受体阻断剂，禁用β-受体阻断剂，以免影响病人呼吸，甚至呼吸困难。
高血压合并慢性肾衰或肾功能损害：此类病人高血压病的治疗应首选ACE抑制剂(但卡托普利只有当血肌酐<265毫摩尔/升时方可应用)，特别是第二代、第三代控释产品，次选钙拮抗剂、血管扩张药、α-受体阻断剂，禁用β-受体阻断剂、利血平、胍乙啶等。
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高血压合并偏头痛：此类病人降压药首选β-受体阻断药、钙拮抗剂，这些药物既能降压，对偏头痛也有疗效。次选ACE抑制剂、利尿剂，禁用全身血管扩张剂。
高血压合并慢性肝炎或肝细胞损害：此类病人首选α-受体阻断剂 ，次选ACE抑制剂，钙拮抗剂，血管扩张剂，禁用β-受体阻断剂、甲基多巴等。
高血压合并消化道溃疡症：用神经系统抑制剂调节药对高血压和溃疡病都有好处，故此类病人的治疗首选中枢性交感神经抑制剂可乐定，次选ACE抑制剂，钙拮抗剂。禁用利血平，因为利血平的副作用会加重溃疡症状。
高血压合并精神抑郁症：此类病人长期服用精神抑郁药，因此不能再用中枢性神经药进行降压治疗，以防协同作用产生严重不良后果。因此首选ACE抑制剂、钙拮抗剂，次选α-受体阻断剂、β-受体阻断剂、利尿剂，禁用利血平、甲基多巴、可乐定等。
高血压合并糖尿病：对于高血压合并糖尿病的病人，合理选用降压药甚至比降血糖更重要。 对于这类患者的降压，首选血管紧张素转换酶抑制剂。研究证明，这类药物既能降压，又可提高肌肉和脂肪对胰岛素的敏感性，且不影响糖和脂肪的代谢；具有抑制动脉平滑肌细胞增殖，延缓或防止动脉粥样硬化，减轻或逆转左心室肥厚及改善心肌功能的作用；还可保护肾功能，对早期糖尿病合并肾病者，降低微量蛋白尿效果明显。 不宜选用选用β受体阻滞剂的降压药物，因为这类药物可抑制胰岛分泌胰岛素，并降低人体对胰岛素的敏感性，使葡萄糖耐量下降，还可抑制肝糖原的分解，影响脂质代谢，加重降糖药引起的低血糖反应，甚至对心脏功能产生不利的影响。在选用利尿类降压药时尽量不要选用双氢克尿噻，以免引起血脂、血糖升高。利血平、可乐宁对糖尿病患者有引起体位性低血压的副作用也不宜选用。
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