奎尼丁老矣,尚能用否? 重视奎尼丁的房颤转复作用
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奎尼丁曾是上世纪临床上常用的抗心律失常药物,当时在陶寿淇和黄宛等老专家指导下,国内临床医生对奎尼丁的应用比较熟悉。自上世纪60年代起直至去年,北京友谊医院心内科仍在应用奎尼丁转复房颤。奎尼丁对房扑和房颤的转复作用十分明确,迄今国内外相关房颤处理指南中仍有多处提到奎尼丁的应用,说明奎尼丁在房颤转复治疗中仍占有重要地位。
病历摘要1 病态窦房结综合征
女性患者,59岁。35年前无明显诱因首次出现心悸、头晕、恶心伴大汗等症状,曾诊断为“病态窦房结综合征”,未进行起搏器置入治疗。此次症状再发,经急诊检查提示心房颤动(房颤)、心房扑动(房扑)与房颤交替,心室率150次/分。予以西地兰0.4 mg/d静脉推注1周后症状无缓解,心室率未下降。
患者既往有高血压病史10余年,无房颤家族史。
检查
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查体 血压120/80 mmHg,心界左缘稍扩大,心率148次/分,脉搏90次/分,各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢不肿。
心电图 房扑、房颤(图1)。动态心电图提示最慢心室率36次/分,最快心室率148次/分,房扑与房颤交替,长间歇95次,R-R间期大于2000 ms,最长达4100 ms。
超声心动图 左房内径为3.73 cm,左室舒张末期内径(LVEDD)为4.3 cm,室间隔厚度(IVS)为1.24 cm,左室射血分数(LVEF)为0.58。血清心肌酶水平正常。
治疗经过
入院后予以硝苯地平、螺内酯、培哚普利作为基础治疗方案。入院后第6天行口服奎尼丁药物转复。首日应用奎尼丁总量1 g后2小时,房颤转为窦性心律(图2)。动态心电图提示转复过程中R-R间期长达4.14秒,无脑缺血症状。转复成功后,患者窦性心率维持在50~70次/分。此后随访至今已有2年,患者未应用抗心律失常药物,窦性心律维持至今,偶有房性期前收缩和窦性心动过缓,但房颤、窦房传导阻滞和结性心律未再出现。复查超声心动图各房室内径无变化。
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图1 患者入院时心电图示房颤、房扑
图2 患者首日应用奎尼丁后房颤转为窦律
讨论1 认识奎尼丁
作用机制 奎尼丁属于Ⅰa类抗心律失常药,可应用于各种部位的异位心律失常,是一种相对广谱的抗心律失常药物。奎尼丁对房颤的转复成功率为75%~85%,不同临床病例、不同基础疾病及不同药物剂量对转复成功率均有影响。
奎尼丁的作用机制主要是抑制钠离子的穿膜作用,其次为抑制钙离子内流。奎尼丁可直接作用于心肌细胞,显著延长心肌细胞动作电位不应期,降低心肌细胞的自律性、兴奋性、传导性和收缩性,特别是对窦房结以外异位节律的作用较强。奎尼丁对心房不应期的延长作用较之对心室的作用明显,对窦房结细胞的动作电位时间无影响或使之延长。奎尼丁作用于房室结折返性心动过速,可阻断折返通路,还可明显延长房室旁道前传的有效不应期和减慢传导速度,因而消除旁道前传现象。
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药代动力学 奎尼丁口服后吸收较快且吸收完全,生物利用度个体差异较大,在心肌细胞中含量最高。血浆蛋白结合率为60%~80%。口服奎尼丁后半小时见效,1~3小时达最大药物作用,持续时间约为6小时。奎尼丁的有效血药浓度为3~6 μg/ml,血药浓度>8 μg/ml时,易发生不良反应。奎尼丁主要在肝脏经羟化作用代谢,仅有18%以原形从肾脏排出,清除半衰期为5~12小时。
临床适应证 奎尼丁转复房颤的临床适应证包括以下几个方面。
1. 阵发或首次发生房颤未能自动转复为窦性心律,持续时间超过1个月以上,伴或不伴有心血管疾病的患者。
2.心室率<100次/分,血钾>4 mmol/L,无肺水肿、肝肾功能异常、水电解质紊乱、酸中毒、急性感染、风湿活动、甲状腺功能亢进和明显心脏扩大表现。
3.超声心动图显示LVEF>50%、左心房直径<45 mm,无心房血栓影像表现。
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禁忌证 奎尼丁具有以下禁忌证:动脉梗塞史、急性或慢性心力衰竭、低氧血症、肝肾功能不全、电解质紊乱、酸中毒、低血钾、不稳定性心绞痛、高血压未控制、甲状腺功能亢进、洋地黄中毒、Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞(接受起搏器治疗者除外)和心源性休克等。
不良反应 在奎尼丁应用过程中,三分之一的患者会出现胃肠道反应,多见于奎尼丁用药剂量为0.4 g~0.6 g时,大多数患者可以耐受这种胃肠道反应。
奎尼丁晕厥为在校正Q-T间期明显延长基础上发生尖端扭转型室性心动过速所致,低血钾是发生这种不良反应的最主要原因,因此,在应用奎尼丁转复房颤前后,应特别注意维持血钾水平正常。
病历摘要2 房颤
男性患者,63岁。44年前诊断为“风湿性心脏瓣膜病”,34年前接受开胸闭式二尖瓣分离术治疗,16年前房颤发作,15年前接受二尖瓣机械瓣置换术治疗,术后经过电复律及奎尼丁治疗后,房颤转为窦律。
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此后,患者仍间断发作房颤,发作时自行口服奎尼丁转复。9个月前房颤再次发作,口服奎尼丁8天后,房颤转为窦律。
目前,该患者的奎尼丁服用量为0.2 g,每日2次。复查心电图提示窦性心律,QT间期为0.38 s。超声心动图提示左房内径为4.3 cm, LVEDD为4.1 cm,LVEF为0.62。
■点评
患者既往曾口服胺碘酮,未能有效预防房颤发作,随着年龄增大,肺功能下降,更加难以耐受胺碘酮,但对奎尼丁耐受良好。
然而,国内奎尼丁生产厂家不能获得原料,且目前国内几乎没有医生再应用奎尼丁而使该药停产。因此,现在患者只能应用β受体阻滞剂减慢心率。
讨论2 其他房颤转复药物
除应用奎尼丁转复房颤之外,还可静脉点滴胺碘酮。据文献报告,胺碘酮静脉用药3天内对房颤的转复成功率为50%。此外,一次性静脉应用依布利特的即刻转复成功率约为60%,但该药诱发室性心动过速的不良反应发生率较高。
2008年,一项研究初步显示,一种新型抗心律失常药(Vernakalant盐酸化物)可有效中止新近发生的房颤,并且没有诱发室性心律失常的不良作用。
总之,寻找房颤转复作用明确且安全性较好的药物仍是医学界努力的方向。, http://www.100md.com