射频消融未必“根治房颤” 质疑侵入性房颤治疗策略
 |
 |
目前,应用导管射频消融术“根治心房颤动(房颤)”只能认为是一种“理想”,而非现实。非介入心内科临床医生对房颤的综合性治疗仍然十分重要。全国各医院的临床医生在处理房颤时,勿以“根治房颤”的理念轻易对房颤患者进行导管射频消融治疗。房颤并不属于恶性心律失常的范畴,亦不是导致猝死的直接原因。对房颤患者进行介入治疗后,若患者死亡或出现严重合并症将会令人扼腕叹息。
侵入性房颤治疗过热?
1994年,房颤导管射频消融术最早试用于人体,该术式源自对外科考克斯(COX)迷宫术的模仿。此后,国内外临床电生理学介入专家们在开展房颤导管射频消融术的同时,不断地总结和宣传,相关手术器械也随之不断翻新。房颤导管射频消融术在国内外备受一些介入专家的重视和赞扬,部分媒体对该手术的接连报道也令人感到 “根治房颤”的理想即将实现。在缺乏房颤介入准入制度的情况下,国内房颤导管射频消融术已在一些大城市的二甲医院开展,还有些专家认为房颤导管射频消融术可作为房颤治疗的Ⅰ类适应证。
, 百拇医药
目前房颤射频消融策略
1. 以肺静脉射频隔离为主的消融策略。
该策略包括针对房颤触发机制和房颤传导途径机制的房颤导管射频消融策略。其中,前者包括肺静脉口节段性消融术和近年来已不再应用的点消融术,后者包括环肺静脉左房线性消融术(CPVA)和肺静脉前庭隔离术(PVA)。
2. 针对“转子”概念的消融策略。
例如心房复杂碎裂电位消融(CFAE)等。
3. 针对迷走神经消融。
4. 针对肺静脉外其他部位的消融。
例如右心房线性消融,以及对上腔静脉、冠状窦、二尖瓣、三尖瓣峡部、房间隔峡部和左心耳基底部等进行消融。
, 百拇医药
5. 术者根据不同临床情况,组合应用上述消融策略。
质疑导管射频消融术
房颤导管射频消融术存在以下悬而未解的疑问。
首先,迄今在心脏科介入疗法中,房颤导管射频消融术是最具多样化策略的手术。因此,介入医生在进行房颤射频消融时,事先难以确定固定的治疗策略。慢性持续性房颤和合并器质性心脏病的房颤是否是进行射频消融治疗的适应证?射频消融治疗是否适用于所有慢性和阵发性房颤患者以及合并左室增大或左室射血分数异常的房颤患者?上述问题值得进一步探讨。
其次,房颤复杂的病情使得目前医学界对房颤导管射频消融术疗效的评定和随访时间的确立不尽相同。
再次,在国外的房颤专题会议上,曾设立有关房颤导管射频消融术操作过程中的合并症发生率及发生原因的专题报告。然而,在国内,该手术的合并症发生率、医源性伤害以及费用效益比等方面的资料并不充分。
, 百拇医药
最后,房颤标测系统与消融器械的临床应用,尚处于人体试验阶段。
2007年欧洲心脏病学会(ESC)年会上,曾有专家反对过激应用房颤导管射频消融术,反对理由如下。
1. 房颤发生机制仍不明确,因此,房颤导管射频消融术具有一定的盲目性。
2. 房颤导管射频消融术式复杂,多数介入医生难以保持较高的手术成功率。
3. 老年患者接受房颤导管射频消融治疗的远期预后尚待进一步明确。
4. 扩大心房消融损伤范围的长期结果尚不能明确,如何对心房肌进行最小范围的消融损伤以获取最佳疗效是未来房颤导管射频消融策略研究的重要方向。
5. 为预防脑梗死而进行房颤导管射频消融治疗是否可确实显著降低脑梗死发生风险尚待明确。
, 百拇医药
6. 与导管消融室上性心动过速相比,房颤导管射频消融术的并发症发生率明显较高,且费用高昂。
质疑外科微创消融术
近年来,心脏外科医生可通过外科微创手段进行房颤消融治疗。术者以胸腔镜为辅助,在心脏不停跳的情况下通过双侧胸腔外侧缘小切口消融房颤。有文献报告,外科手术消融房颤成功率较高,且费用低于经皮房颤导管射频消融术,加之该技术复杂性较低,操作精确而快速,因此一些专家认为非瓣膜病房颤也是外科手术适应证。笔者认为,需要进行前瞻性随机匹配对照研究对外科微创房颤消融术的疗效作出评价,以明确手术适应证,并力图进行个体化治疗使患者得到最大获益。
图1 房颤射频消融示意图
图2~3 导管射频消融术后的食道损伤
一例54岁既往健康女性在接受高能超声聚焦(HIFUS)消融阵发性房颤术后次日,主诉吞咽困难和吞咽疼痛。该患者未应用其他致溃疡药物。手术2天后行食管胃十二指肠内镜检查发现3处3~10 mm大小不等的急性卵圆形食道溃疡(图1)。患者口服奥美拉唑和硫糖铝2周后,症状消失,复查结果显示溃疡痊愈(图2)。该病例提示房颤导管射频消融术后有必要早期识别食道损伤。该病例报道发表于《胃肠道内镜》杂志[Gastrointest Endosc 2008, 68(3): 597]。, 百拇医药