中国骨肉瘤治疗的新起点——中国抗癌协会肉瘤专业委员会化疗学组成立大会纪要
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近期,中国抗癌协会肉瘤专业委员会化疗学组成立大会暨骨肉瘤化疗高峰论坛在北京召开。全国十余家医院的骨肿瘤学科代表参加本次大会,探讨了近5年来骨肉瘤基础和临床研究尤其是化疗领域的最新进展和亟待解决的问题。
孙燕院士在总结发言中指出,在骨肿瘤治疗这一“希望马拉松长跑”中,希望以牛晓辉教授为首的年轻一代比老一辈“跑”得更好,为中国的骨肿瘤事业作出更大贡献。
他希望这一次高峰论坛能够成为中国骨肉瘤治疗的新起点,今后化疗学组应该在推动多中心、多学科协作方面起到主导和协调的积极作用。
骨肉瘤治疗——30年来的演变和期望
中国医学科学院肿瘤医院肿瘤内科孙燕院士指出,骨肉瘤的5年生存率从35年前的不足20%提高到现在的60%以上,主要归功于化疗(包括辅助化疗和新辅助化疗)的引入。
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上世纪70年代末,孙燕院士与骨肿瘤外科专家宋献文教授率先在北京积水潭医院开展骨肉瘤的综合治疗,带动了此项事业的全国发展,经徐万鹏教授、蔡槱伯教授、牛晓辉教授等三代人的不懈努力,骨肉瘤患者的保肢率及生存率有了明显的提高。然而,近10年来,骨肉瘤的治疗进入一个平台期,尽管基础和临床专家致力于有所突破,但遗憾的是尚未取得实质性进展。
孙院士指出,骨肉瘤的治疗是需要内科肿瘤学和骨科肿瘤学专家合作完成的综合治疗。今天化疗学组的成立是一个新的开始,需要各学科专家的精诚合作,在完善化疗方案的基础上探讨怎样把一些新的生物治疗、基因治疗和靶向治疗融合进去,开展多学科协作,为患者解除痛苦。这是我们最大的愿望,也是中国肿瘤学界应该做的工作。
骨肉瘤治疗现状和进展
北京积水潭医院骨肿瘤科牛晓辉教授指出,应充分认识和发挥化疗在骨肉瘤治疗中的作用,将多中心、多学科协作以及新药物、新方案的研发与应用尽快推上议事日程,最终减少骨肉瘤肺转移的发生率,提高肺转移患者的生存率。
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他还介绍说,令人振奋的是,他所在中心的基础实验证实,多柔比星联合重组人血管内皮抑制素对骨肉瘤具有协同作用,化疗联合抗血管生成治疗骨肉瘤有潜在的临床价值。
骨肉瘤肺转移多学科治疗
北京大学临床肿瘤学院、北京肿瘤医院呼吸肿瘤内科王洁教授主要从以下三方面介绍了骨肉瘤肺转移的进展。
第一,手术在骨肉瘤肺转移治疗中的作用。骨肉瘤患者的5年生存率虽然有了明显提高,但是肺转移仍然是骨肉瘤治疗失败的主要原因,约15%~20%的骨肉瘤会发生肺转移。经过辅助化疗,骨肉瘤转移的方式也发生了变化,如转移灶的数目可能会减少,发生的时间也可能会延迟。一个比较重要的特点是辅助化疗以后,肺转移的病灶由较好发的中内带转为在周边比较多见。这个特点为以手术为基础的肺转移多学科治疗提供了一个很好的基础。根据近年来报告的多个中心骨肉瘤肺转移外科治疗结果的分析,接受手术治疗者的中位生存期显著延长。
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第二,骨肉瘤肺转移的化疗进展。曾用于消化道和肺癌的拓扑异构酶-1抑制剂与环磷酰胺联合,对儿童骨肉瘤有一定疗效,但有待进一步临床研究的证实。
第三,骨肉瘤肺转移的综合治疗进展。肢体干细胞移植和靶向治疗的疗效尚待证实。在骨肉瘤肺转移的内科治疗中,异环磷酰胺、蒽环类药物及顺铂等仍是主要的化疗药物。
总之,骨肉瘤肺转移的治疗需要骨肿瘤外科、胸外科、内科和放疗科等多学科、多中心的协作。
骨肉瘤化疗进展
骨肉瘤化疗进展由中国医学科学院肿瘤医院肿瘤内科徐兵河教授进行了介绍。目前骨肉瘤治疗采用的是综合疗法,包括术前新辅助化疗、手术和术后辅助化疗。
新辅助化疗由罗森(Rosen)于1982年正式提出,1990年以后成为骨肉瘤的标准治疗。通过术前化疗来观察肿瘤病灶的坏死率,可优化术后化疗方案。术前化疗的坏死率若达到90%以上,术后则可沿用术前的化疗方案,若低于90%,则应对术后方案进行调整。目前认为,手术加术前、术后化疗可使5年生存率达到60%左右。晚期转移性骨肉瘤患者的化疗近期缓解率只有20%左右。
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骨肉瘤的最常见转移部位是肺,肺转移患者经过综合治疗,包括原发灶和单个转移灶的手术切除及术后辅助治疗,其长期无瘤生存率仍然可达到20%~40%。也有复发转移患者经手术加化疗获得长期生存的报道。
近20年来,最常用的化疗药物是多柔比星、异环磷酰胺、顺铂和大剂量甲氨蝶呤。新进展包括目前研究比较多的新化疗药物吉西他滨、多西他赛以及这两种药物的联合方案。已有临床研究证实两药具有协同作用:小样本Ⅱ期临床试验表明,两药的单药有效率不是特别高,均小于10%,多西他赛的疾病稳定(SD)率为15%,吉西他滨则可达到33%,两药联合有效率可达18%左右。这种联合治疗对经其他化疗失败病例的缓解率可达20%,客观来说是一个比较好的方案。但在临床应用中需注意药物的副作用。
吉西他滨对骨肉瘤具有一定的疗效,对软组织肿瘤的疗效较好,而且对标准化疗耐药患者仍然具有一定的活性,但其单药对进展期骨肉瘤的疗效有待进一步的临床试验验证,其与多西他赛的联合是治疗进展期骨肉瘤的安全有效方案,但尚缺乏与传统化疗方案比较的Ⅲ期临床试验数据。
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微脂粒包裹的胞壁酰三肽磷酯酰乙醇胺(L-MTP-PE)与化疗的联合,特别是与含异环磷酰胺的化疗方案联合治疗非转移性或可切除性骨肉瘤安全有效,能显著改善无病生存率和总生存率,降低复发和死亡风险。L-MTP-PE虽未被FDA批准上市,但已显示出了较好的临床应用前景。
色素上皮衍生因子(PEDF)和基因治疗仍处于临床前研究阶段,为进展期骨肉瘤的治疗提供了发展方向,但尚需大量临床试验来证实其有效性。表皮生长因子受体(EGFR)作为新的骨肉瘤预测因子,为判断疗效及预后提供了依据,并为EGFR单克隆抗体治疗骨肉瘤提供了理论基础,亦仍需大量前瞻性临床试验证实其疗效。
图1 骨肉瘤X线片
股骨远端侧位平片示一个巨大的骨外高密度肿块,以及“日光放射状”骨膜反应。
图2 成骨肉瘤镜下观
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(HE染色,×100)
以细胞外骨基质为主,有不成熟骨沉积形成
图3 软骨肉瘤镜下观
(HE染色,×100)
以透明软骨细胞为主,但右上方可见少量类骨质形成
图4 纤维肉瘤镜下观
(HE染色,×250)
以类似不典型成纤维细胞的梭形细胞为主
图5 恶性纤维组织细胞瘤镜下观(HE染色,×250)
肿瘤细胞可表现为纤维组织细胞样或上皮细胞样, http://www.100md.com