外周动脉闭塞性疾病的抗栓治疗
慢性肢体缺血和间歇性跛行
● 对于合并有临床表现的冠状动脉或脑血管疾病的外周动脉疾病(PAD)患者,推荐终生应用抗血小板药物治疗(1A级)。
● 无冠状动脉或脑血管疾病临床表现的PAD患者,服用阿司匹林(75~100 mg/d)优于氯吡格雷(2B级);如果患者不能耐受阿司匹林,服用氯吡格雷优于噻氯匹啶(1B级)。
注解:此建议可有效避免为达到减少血管事件这一不确定的效益而产生的高昂费用。
● 伴有间歇性跛行的PAD患者,不推荐使用抗凝药物预防血管性死亡及心血管事件(1A级)。
注解:至今尚无证据支持普通肝素(UFH)、低分子量肝素或维生素K拮抗剂(VKA)等对间歇性跛行有益。
● 对于中重度致残性间歇性跛行患者,如果运动疗法无效且不适宜接受外科或导管介入治疗,推荐应用西洛他唑(1A级);对于轻度致残性间歇性跛行患者,不建议使用西洛他唑(2A级)。不建议使用己酮可可碱(2B级)。
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● 对于肢体缺血患者,不建议使用前列腺素(2B级)。
急性肢体缺血
● 对于短期(<14 d)血栓或栓塞性疾病患者,如果发生肌坏死和缺血性神经损害的危险较低,建议接受动脉内溶栓治疗(2B级)。
注解:此建议可有效降低医疗费用,并减少大出血并发症的可能性。
血管旁路移植术
● 对于接受大血管重建治疗者,推荐在实施血管阻断前静脉给予UFH(1A级)。
● 对于所有接受腹股沟下动脉重建术的患者,推荐术前应用阿司匹林(75~100 mg)(1A级)。对于所有接受四肢重建术的患者,不推荐在围手术期应用右旋糖酐、肝素或长期使用VKA抗凝治疗(1B级)。
, 百拇医药
● 对于接受腹股沟下自体静脉旁路移植术的患者,推荐术前使用阿司匹林(75~100 mg)(1A级);对此类患者不建议常规应用VKA(2B级);对于具有桥血管闭塞和截肢高危因素的患者,建议联合应用VKA和阿司匹林(2B级)。
注解:从有限的自体静脉旁路移植研究数据中得到明确的结论非常困难。但毫无争议,围手术期常规使用阿司匹林可降低PAD人群的总体心血管发病率及死亡率,VKA对延长血管开通的价值有限。尚需进一步探讨基于旁路血管闭塞危险分层的临床个体化治疗方案。
● 接受腹股沟下人造血管旁路移植术的患者,推荐术前使用阿司匹林(75~100 mg)(1A级);对此类患者不建议常规应用VKA(2A级)。
颈动脉内膜切除术
● 对于接受颈动脉内膜切除术的患者,建议术前服用阿司匹林(75~100 mg)以预防围手术期缺血性神经系统事件的发生,并于术后终生服用阿司匹林(75~100 mg/d)(1A级)。
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无症状的颈动脉狭窄
● 对于非手术治疗的无症状颈动脉狭窄(原发或再发)患者,推荐终生服用阿司匹林(75~100 mg/d)(1C级);不建议此类患者应用阿司匹林与氯吡格雷双重抗血小板治疗(1B级)。
注解:尽管尚无证据支持阿司匹林可延缓无症状颈动脉狭窄患者的病情进展,但考虑到此类患者冠脉疾病及PAD患病率较高,因此接受抗血小板治疗可从整体上改善长期预后。
下肢血管腔内治疗
● 对于接受下肢球囊血管成形术(无论是否放置支架)的患者,推荐长期服用阿司匹林(75~100 mg/d)(1C级);对此类患者不推荐使用肝素或VKA抗凝治疗(1A级)。
注解:尽管支持外周血管腔内治疗后进行抗血小板治疗提高血管开通率的证据较弱,但仍建议所有PAD患者应用阿司匹林。在抗血小板治疗基础上加用抗凝剂不仅不会带来更多益处,反而增加出血风险。但对于接受失败率高或风险大的下肢血管手术或颈动脉支架术的患者,可考虑短期或过渡性应用阿司匹林与噻吩吡啶类药物双重抗血小板治疗。, 百拇医药
● 对于合并有临床表现的冠状动脉或脑血管疾病的外周动脉疾病(PAD)患者,推荐终生应用抗血小板药物治疗(1A级)。
● 无冠状动脉或脑血管疾病临床表现的PAD患者,服用阿司匹林(75~100 mg/d)优于氯吡格雷(2B级);如果患者不能耐受阿司匹林,服用氯吡格雷优于噻氯匹啶(1B级)。
注解:此建议可有效避免为达到减少血管事件这一不确定的效益而产生的高昂费用。
● 伴有间歇性跛行的PAD患者,不推荐使用抗凝药物预防血管性死亡及心血管事件(1A级)。
注解:至今尚无证据支持普通肝素(UFH)、低分子量肝素或维生素K拮抗剂(VKA)等对间歇性跛行有益。
● 对于中重度致残性间歇性跛行患者,如果运动疗法无效且不适宜接受外科或导管介入治疗,推荐应用西洛他唑(1A级);对于轻度致残性间歇性跛行患者,不建议使用西洛他唑(2A级)。不建议使用己酮可可碱(2B级)。
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● 对于肢体缺血患者,不建议使用前列腺素(2B级)。
急性肢体缺血
● 对于短期(<14 d)血栓或栓塞性疾病患者,如果发生肌坏死和缺血性神经损害的危险较低,建议接受动脉内溶栓治疗(2B级)。
注解:此建议可有效降低医疗费用,并减少大出血并发症的可能性。
血管旁路移植术
● 对于接受大血管重建治疗者,推荐在实施血管阻断前静脉给予UFH(1A级)。
● 对于所有接受腹股沟下动脉重建术的患者,推荐术前应用阿司匹林(75~100 mg)(1A级)。对于所有接受四肢重建术的患者,不推荐在围手术期应用右旋糖酐、肝素或长期使用VKA抗凝治疗(1B级)。
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注解:从有限的自体静脉旁路移植研究数据中得到明确的结论非常困难。但毫无争议,围手术期常规使用阿司匹林可降低PAD人群的总体心血管发病率及死亡率,VKA对延长血管开通的价值有限。尚需进一步探讨基于旁路血管闭塞危险分层的临床个体化治疗方案。
● 接受腹股沟下人造血管旁路移植术的患者,推荐术前使用阿司匹林(75~100 mg)(1A级);对此类患者不建议常规应用VKA(2A级)。
颈动脉内膜切除术
● 对于接受颈动脉内膜切除术的患者,建议术前服用阿司匹林(75~100 mg)以预防围手术期缺血性神经系统事件的发生,并于术后终生服用阿司匹林(75~100 mg/d)(1A级)。
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无症状的颈动脉狭窄
● 对于非手术治疗的无症状颈动脉狭窄(原发或再发)患者,推荐终生服用阿司匹林(75~100 mg/d)(1C级);不建议此类患者应用阿司匹林与氯吡格雷双重抗血小板治疗(1B级)。
注解:尽管尚无证据支持阿司匹林可延缓无症状颈动脉狭窄患者的病情进展,但考虑到此类患者冠脉疾病及PAD患病率较高,因此接受抗血小板治疗可从整体上改善长期预后。
下肢血管腔内治疗
● 对于接受下肢球囊血管成形术(无论是否放置支架)的患者,推荐长期服用阿司匹林(75~100 mg/d)(1C级);对此类患者不推荐使用肝素或VKA抗凝治疗(1A级)。
注解:尽管支持外周血管腔内治疗后进行抗血小板治疗提高血管开通率的证据较弱,但仍建议所有PAD患者应用阿司匹林。在抗血小板治疗基础上加用抗凝剂不仅不会带来更多益处,反而增加出血风险。但对于接受失败率高或风险大的下肢血管手术或颈动脉支架术的患者,可考虑短期或过渡性应用阿司匹林与噻吩吡啶类药物双重抗血小板治疗。, 百拇医药