解析无创性动脉结构检测技术
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动脉结构异常是动脉硬化性心血管疾病发生的病理基础。长期以来,动脉造影术被视为诊断动脉硬化病变的“金标准”。然而,这一技术只能发现已经发生了明显管腔狭窄的动脉病变,而对动脉结构异常的早期诊断与筛查帮助不大。近年来,临床医生可借助多种无创性动脉结构检测技术,在疾病早期阶段对动脉结构异常做出筛查与评估。目前,临床上应用最为广泛的无创性动脉结构检测技术主要包括影像学技术与踝臂血压比值检测。其他无创性技术如血管面积及形态学分析、血管重构指数测定以及声学密度测量等对技术水平或设备条件要求较高,在一定程度上限制了这些技术对动脉结构的评估作用。
踝臂血压比值
测定方法
踝臂血压比值是踝部动脉(胫后动脉或足背动脉)与上臂动脉的收缩压比值,亦称为踝臂指数(ABI),检测ABI的技术操作规范与否显著影响检测结果的可靠性。检查前,医生应嘱患者仰卧休息至少10分钟,此后,通过人工方法或借助自动检测设备分别测量患者双上肢动脉和双侧胫后动脉和(或)足背动脉收缩压,计算ABI值(图1)。
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诊断标准
● ABI<0.90为异常。
● ABI为0.41~0.90提示下肢动脉血流量轻至中度减少。
● ABI≤0.40提示下肢血流严重减少,此时患者发生静息痛、缺血性溃疡或坏疽的风险较高。
● ABI>1.3时,可能提示下肢动脉僵硬度明显增加,此时可测定趾动脉收缩压和趾臂指数(TBI)。
● 当高度怀疑下肢动脉疾病但静息ABI值正常时,测量运动ABI和踝部血压有助于确诊。
适用人群
ABI检测适用人群如下。
1. 对于具有以下高危因素的下肢动脉疾病患者,应测量静息ABI。这些高危因素包括:年龄<50岁的糖尿病患者伴有其他动脉粥样硬化危险因素,年龄50~69岁并有吸烟或糖尿病史,年龄>70岁,与活动相关的肢体症状或缺血性静息痛,下肢动脉搏动异常,已确诊的冠状动脉粥样硬化性心脏病,颈动脉和肾动脉疾病。若ABI测量结果正常,应至少5年复查1次。ABI的变化>0.15时即认为出现了显著病理改变。
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2. 对于间歇性跛行患者应测量ABI,若静息ABI正常,则应测量运动后ABI。
3. 对于已诊断外周动脉疾病的患者,不管其疾病严重程度如何,都应测量双侧ABI。
4. 对于已接受下肢动脉血管成形术的患者,应定期测量静息ABI,必要时测量运动后ABI。
5. 对于临床怀疑下肢动脉疾病,但因血管僵硬致ABI检查不可靠者(通常为多年糖尿病患者或高龄人群),应检测TBI。TBI正常参考值为≥0.6,TBI为0.6~0.4提示下肢轻中度缺血,TBI<0.4提示下肢重度缺血。
6. 结合平板运动试验,在运动前后测量ABI有助于鉴别跛行和假性跛行。
临床意义
应用无创性ABI检测评估下肢动脉开放情况操作简便,结果可靠,近年来在临床上应用日趋广泛。
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与下肢动脉造影相比,ABI诊断下肢动脉疾病具有很高的敏感性、特异性和准确性。相关研究显示,当ABI阈值定义为0.90时,ABI的阳性预测率为90%,阴性预测率为99%,总的准确率为98%。
随着对ABI研究的不断深入,该指标的意义已经不再局限于对下肢动脉疾病进行诊断,还有助于对病情预后进行评估,从而为治疗策略的制定提供可靠依据。既往研究表明,ABI可作为心血管系统风险评估的重要指标,与心血管死亡率以及全因死亡率密切相关。因此,ABI检测已被视为多数动脉粥样硬化疾病高危人群的常规筛查项目之一。
颈动脉内膜中层厚度
测定方法
应用超声技术测定颈动脉内膜中层厚度(IMT)是检测早期动脉结构异常的有效手段。临床上多在颈总动脉分叉处近端远侧壁1.5 cm处测量IMT。若该处存在粥样硬化斑块,则取病变近端1.5 cm处测量IMT(图2)。
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正常值
IMT检测值受到受检者种族、性别、年龄和采样部位等诸多因素影响,根据受检者年龄不同,《中国血管病变早期检测技术应用指南》推荐以下正常参考值:20~39岁人群IMT<0.65 mm,40~59岁人群IMT<0.75 mm,60岁以上人群IMT<0.85 mm,高于该年龄段正常值提示IMT增厚。
诊断标准
血管纵断面及横断面扫描时测定部位均可见突入管腔的回声结构,或突入管腔的血流异常缺损,或局部IMT≥1.3 mm,则可诊断动脉硬化斑块。
此外,通过分析动脉斑块的影像学特点还有助于对斑块的稳定性作出评估。
临床意义
IMT检测适用于所有已确诊动脉硬化性心血管疾病者或仅具有动脉硬化危险因素者。
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大量研究显示,颈动脉IMT是心脑血管事件危险性的独立预测指标。颈动脉IMT每增加0.1 mm,患者发生心肌梗死的风险增加11%。
虽然健康人群随着年龄增长,其IMT呈现逐渐增厚的趋势,但在有动脉粥样硬化性心血管危险因素的人群中,IMT增厚速度明显加快,积极控制心血管危险因素可能会延缓甚至逆转IMT增厚。
此外,IMT不仅可评估整体心血管危险水平,还可监测各种干预措施疗效,近年来一些大型心血管病临床试验也更多采用IMT作为中间终点或替代终点。
图1 ABI测定方法示意图
图2 IMT测定方法示意图
超声探头 颈动脉 IMT, http://www.100md.com