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十四、痰 狂
http://www.100md.com 《痰症论》
     痰狂是指痰火扰心所致的精神失常的疾患。以喧扰不宁,躁狂打骂,动而多怒为特征。如《证治准绳》指出:狂者病之发时猖狂刚暴,如伤寒阳明大实发狂,骂言不避亲疏,甚则登高而歌,弃衣而走,逾垣上屋,非力所能,或与人语所未尝见之事”。它与现代医学的躁狂证和精神分裂症等所致的精神运动性兴奋症状群有类似之处,临床上可参考本篇论治。

    (一)病因病机

    痰狂多因大惊悖怒,刺激过度,情志郁结化火,火盛痰壅,神明蔽塞,气塞胸腔,上扰心神,则神明逆乱。或图谋不遂,忧思郁结,屈抑无所伸,忿怒无所泄,以致肝胆气逆,横暴其制,乘于心则狂妄颠倒,乘于胃则痰实壅盛,五志之火内燔,伤阴炼液,内生痰涎,痰迷心窍,血迷心胞,蒙蔽心神,阴阳失调,狂病乃作。正如《临证指南医案·龚商年按》说:“狂由大惊大恐,病在肝胆胃经,三阳并而上升,故火炽则痰涌,心窍为之闭塞”。

    (二)辩证施治
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    由于患者精神失常,言语错乱,答非所问,很难通过患者口述了解病情,故需问其亲属,全面了解情况,以便配合诊治。

    痰狂属痰火实盛,病位在心、肝、胃,但亦有虚实夹杂之证,很少有虚证。临证时应根据发病新久,体质强弱,具体脉症,加以区分。一般来说:新病多实乃实火壅实,扰乱心神,久病耗伤阴津,则以心肾阴虚为主。其治当以涤痰镇心为主,或兼清肝泻火,或兼滋阴降火。对于本病而有瘀血内阻者,又当配合活血祛瘀之法。

    1.痰火上扰

    (1)主证:病起急骤,先有性情急躁,头痛失眠,两目怒视,面红目赤,突然狂乱无知,自高自是,逾垣上屋,骂詈叫吼,不避亲疏,甚至披头散发,不避水火,毁物伤人,气力逾常,不食不眠,舌质红绛,苔多黄腻,脉象弦大滑数。

    (2)治法:镇心涤痰,泻肝清火。

, 百拇医药     (3)代表方:生铁落饮(《医学心悟》)。

    (4)药物:生铁落、天门冬、麦门冬、浙贝母、胆南星、橘红、远志、石菖蒲、连翘、茯神、茯苓、玄参、钩藤、丹参、朱砂。

    方中生铁落重镇降逆;胆星、贝母、橘红等清涤痰浊;菖蒲、远志、茯神、朱砂宣窍安神;二冬、玄参、连翅养阴清热。若见便闭,因火盛腑实者,合大承气汤 (《伤寒论》:大黄、厚朴、枳实、芒硝),因津伤肠躁便秘者,合增液承气汤(《温病条辨》:玄参、麦冬、生地、大黄、芒硝)。如痰火壅盛而舌苔黄腻甚者,同时用鲜竹沥灌服礞石滚痰丸(礞石、黄岑、大黄、沉香)以泻火逐痰,再用安宫牛黄丸(成药)清心开窍。如神志较清,痰热未尽,心烦不寐者,可用温胆汤(半夏、竹茹、枳实、橘皮、茯苓、生姜、甘草)合朱砂安神丸(《医学发明》:黄连、朱砂、生地黄、当归、生甘草)以化痰安神。若火势渐衰,痰浊留恋,神志不清,其状如癫,即可按痰癫论治。

    此外,张鉴修氏在《中医治疗精神病·狂证》篇采取涌吐风痰、清热泻火的七日疗法。以菜菔子散(莱菔子),将军汤(大黄),泻心汤(大黄、黄连、黄芩),服蛮煎(生地、麦冬、白芍、石菖蒲、石斛、丹皮、茯神、陈皮、木通、知母),抽薪饮(黄芩、石斛、木通、炒栀子、黄柏、枳壳、泽泻、甘草)为主方。具体方法是,第1日服莱菔子散,使其大吐,驱其风痰。第2日至第5日,用将军汤或泻心汤,将胃肠中痰火瘀积物排除。第6、7两日每日煎服服蛮煎l剂,以养正除邪。方剂的用量,根据患者的具体情况灵活加减。方中大黄用量得当,则可利于尽快康复。如体弱病轻者,只用大黄30克,体壮病重者,也可用大黄50~60克。如果痰热未尽者,有时尚有发狂现象,每日可坚持大黄15~30克,开水泡服直至痊愈为止。凡新病体壮痰狂甚者,可按此法治疗。
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    2.痰热伤阴

    (1)主证:狂病日久,其势渐减,具疲惫之象,多言善惊,时而躁烦,形瘦面红,舌红少苔,脉细滑而数。

    (2)治法:滋补心肾,降火化痰。

    (3)代表方:二阴煎(《景岳全书》)合生铁落饮(《医学心悟》)加减。

    (4)药物:生地黄、麦门冬、酸枣仁、玄参、黄连、茯苓、木通、灯芯草(或竹叶)、甘草、天门冬、生铁落、浙贝母、胆南星、橘红、远志、石菖蒲、连翘、茯神、钩藤、丹参、朱砂。

    方中生地、麦冬、元参养阴清热;黄连、木通、灯芯草(或竹叶)泄热、清心安神;茯苓、枣仁、甘草养血安神。

    根据病情,也可适当配合定志丸(人参、白术、茯苓、茯神、菖蒲、远志、麦冬、朱砂)以安神定志。若痰热不重,生铁落饮改为黄连温肠汤加减以清化痰热。
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    痰狂之治,无论虚实,皆当重镇清热泻,何也,乃“重阳者狂”。初起病剧者,参入通腑泻热之品以挫其势,病久阴伤者,辅以甘凉清润。对于痰血迷心,妇女肝郁血瘀,所求不遂,情志过极而致病狂者,兼见面色晦滞,舌质紫黯,舌下脉络瘀阻,脉沉涩,治疗应配合活血化瘀法,使痰瘀同去。方选癫狂梦醒汤(《医林改错》:桃仁、柴胡、香附、木通、赤芍、半夏、腹皮、青皮、陈皮、桑皮、苏子、甘草)。

    痰狂之证,由于神志昏乱,不能自主,除积极用药治疗外,更应特别注意加强护理,以免意外事故的发生。

    (三)病案举例

    候x x,女性,46岁,农民,1978年6月25日初诊。患者因夫妻不睦,郁忿日久,以致彻夜不寐,妄见妄言,目直骂詈,凶欲欲杀,不避亲疏。曾在x市精神病病院诊断为“精神分裂症”。经治疗好转出院。一周前病情又有反复,家属要求中医治疗。诊见:患者面红,两目呆滞,躁动不安,答非所问,自言无病,苔黄腻,脉滑数,诊断为痰狂。证属肝火炽盛,痰热扰心。治宜清肝泻火,涤痰宁心。处方:龙胆草10克、栀子10克、黄芩10克、柴胡5克、连翘10克、茯神15克、橘红10克、法夏10克、天竺黄10克、胆南星10克、龙齿30克(先煎)、大黄15克(后下),四剂。服上方后神志稍安,大便溏泄,苔黄腻脉滑,肝火势减,痰热尤存,继上方减大黄、龙胆草,加枳实10克、竹茹10克、莱菔子30克、合欢皮15克、远志10克。患者服上方1月左右,神静眠安而告愈。, http://www.100md.com