三十四、痰 泻
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《痰症论》
(一)病因病机
《医宗必读·泄证有七》指出，“痰泄者，痰留于肺，大肠不固……”。又说，“痰凝气滞，食积水停皆令人泻”。由此说明痰泻的主要病变在于肺与大肠，其致病原因属痰邪为患。感受外邪，饮食所伤以及脏腑虚弱，以致痰邪聚生。痰阻于肺，肺与大肠相表里，痰邪由肺下移大肠，传导失职，圊于下则发为泄泻。
(二)辨证施治
痰泻以泄泻夹粘兼有痰嗽为特征。临床上分为湿痰、寒痰、热痰、燥痰等四个类型。治以化痰为主，分别选加理气燥湿、温肺祛寒、清热泻火、清肺润燥的药物。病延日久，可见痰瘀同病或伤及脾肾，治疗当佐以活血化瘀及培补脾肾之法。
1.湿痰泄泻
(1)主证：时泻时止，或多或少，时轻时重，稀溏不实，或泄下白胶如蛋白，伴有胸闷呕恶，咳嗽痰多，腹胀肠鸣，虽泻日久，神必不瘁，色必不衰，舌苔白腻，脉弦滑有力。
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(2)治法：除湿化痰，兼以行气。
(3)代表方：苍白二陈汤(《沈氏尊生书》)。
(4)药物：苍术、白术、陈皮、半夏、茯苓、甘草。
方中二陈汤燥湿化痰，加苍木、白术以增健脾燥湿之力。化痰须顺气，顺气痰自消，故加木香、厚朴以顺气化痰，再加入车前子利痰祛湿止泻。若痰泻日久，兼见小腹胀痛拒按，舌有瘀点，为痰阻血瘀。治应痰瘀同治，上方加失笑散(《和剂局方》：五灵脂、蒲黄)加莪术、山楂等活血化瘀之品。
2.寒痰泄泻
(1)主证：肠鸣腹泻，便中夹有白色粘液，便前腹部冷痛，背部畏寒怕风，或四肢不温，并伴有咳嗽痰多，色白而稀，胃脘痞闷，舌淡苔白滑腻，脉细滑而迟。
(2)治法：温肺化痰。
, 百拇医药
(3)代表方：苓甘五味姜辛汤(《金匮要略》)。
(4)药物：茯苓、五味子、煨姜、细辛、甘草。
方中煨姜、细辛温肺散寒，茯苓祛湿化痰，五味子止嗽化痰，甘草调和诸药。可加桂枝、陈皮、半夏、天南星以温化寒痰。若见四肢不温，上方加附子、党参、炒白术以温中健脾。若见肠呜腹泻，泻后为快，苔滑脉弦滑者，为痰饮积聚为患，选用已椒苈黄丸(《金匮要略》：防已、椒目、葶苈子、大黄)加栝蒌皮、厚朴、半夏、茯苓、桂枝、白术等药物治疗。愈后选香砂六君丸以调脾补胃，培土生金，以绝生痰之源。
3.热痰泄泻
(1)主证：腹泻稀便，夹有粘液，腥臭难闻，病前有咳嗽吐黄痰，口干，恶心呕吐，腹胀纳呆，或腹部胀痛，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数。
(2)治法：清热化痰。
, 百拇医药
(3)代表方：清气化痰汤(《医方考》)。
(4)药物：栝蒌、黄芩、茯苓、枳实、杏仁、陈皮、胆南星、制半夏、姜汁。
方中栝蒌、胆星、半夏、黄芩以清热化痰，陈皮、枳实以行气化痰，杏仁以止咳化痰。可加鱼腥草、桑白皮、川贝、车前子，以清热化痰利湿。诸药伍用，使热清痰消，气顺火降。若痰热泄泻日久不愈，大便不畅，腹部胀痛者，可选用礞石滚痰丸(《丹溪心法》：礞石、黄芩、大黄、沉香)以清泻顽痰。
4.燥痰泄泻
(1)主证：首见干咳少痰，痰粘难咯，口干咽燥，旋即泻下腥臭稀便，伴有腹痛肠鸣，干呕纳呆，舌红少苔乏津，脉细数。
(2)治法：清肺润燥，化痰止泻。
(3)代表方：桑杏汤(《温病条辨》)合贝母栝蒌散(《医学心悟》)。
, 百拇医药
(4)方药：桑白皮(原方为桑叶)、杏仁、沙参、浙贝母、淡豆豉、山栀皮、梨皮、栝蒌、花粉、茯苓、橘红、桔梗。
方中桑杏汤，轻宣凉润，养阴化痰。佐用贝母栝蒌散，清热润肺化痰，可加炙杷叶化痰止嗽。燥痰去尽，可加乌梅、山药，不寒不燥补脾益肺，养阴止泻。喻嘉言指出：“但以润肺之药，兼润其肠，则源流俱清，寒热、咳嗽、泄泻，一齐俱止矣。”
痰泻乃因肺疾下移大肠，故泄泻必见肺疾的咳嗽咯痰-症。临证又分为湿痰、寒痰、热痰、燥痰四个类型的痰泻。大抵湿痰泻，兼有胸闷呕恶，时泻时不泻，形色如常，饮食不减，有异于脾虚泄泻的少食身倦，面色不荣。寒痰泻，兼见小腹冷痛，背恶寒怕风，苔腻滑，脉沉细滑。虚寒泄泻则见脉沉迟无力，而无肺系证候，以作鉴别。燥痰、热痰泄泻，先有燥痰伤肺，痰热蕴肺，病传大肠则见泄泻，与一般热泻不兼肺证加以区别。临证时，只要掌握痰泻各种类型的辨证要点，就能诊断准确，施治无误，应手取效。
(三)病案举例
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例1.曾x x，男性，52岁，干部，于1987年3月20日住院。患者两年前因患“急性肠炎”未经彻底治疗，嗣后大便每日2～3次，稀烂而不成型，夹有白色粘液，腹部受凉后，泄泻次数增加，并有腹痛喜暖。平素咳嗽痰多色白，恶风怕冷。曾多次服黄连素片，痢特灵治疗罔效。入院查体，体温36.4℃，血压130/90毫米汞柱，脉搏细滑而迟，舌淡有齿痕，苔白腻而滑，心肺正常。肋下未触及肝睥，左下腹压痛明显，未扪包块，肠鸣音正常，入院后肠镜检查示慢性结肠炎。中医诊断为痰泻，辨证属脾肺阳虚，寒痰内阻，下迫大肠。治宜温化寒痰。处方：党参15克、炒白术10克、茯苓15克、干姜10克、细辛3克、桂枝10克、五味子10克、法夏10克、炙甘草6克。上方服12剂，泻止痰少，腹痛减轻。继用上方，干姜加至15克、山药30克、陈皮6克，调治月余，诸证消失，告愈出院。
病例2. 程x x，3岁，本院小孩，于1984华11月2日初诊。患儿3天前始见鼻塞恶风，咽庠咳嗽，痰粘少。家长予以“感冒清”治疗，鼻塞症状减轻，但大便次数增多，每日3～4次，为腥臭稀便。在门诊化验大便常规正常，遂要求中医诊治。脉细滑，舌红少苔乏津，诊断为燥痰泻泄，治拟润肺清燥，化痰止泻之法。处方：桑白皮10克、杏仁3克、川贝3克、沙参6克、桔梗6克、神曲10克、炙枇杷叶6克、乌梅6克、甘草3克。上方服2剂后，咽痒咳嗽减轻，大便次数减少。继用上方服至3剂后，大便成形，每日1次，诸症霍然。, http://www.100md.com
《医宗必读·泄证有七》指出，“痰泄者，痰留于肺，大肠不固……”。又说，“痰凝气滞，食积水停皆令人泻”。由此说明痰泻的主要病变在于肺与大肠，其致病原因属痰邪为患。感受外邪，饮食所伤以及脏腑虚弱，以致痰邪聚生。痰阻于肺，肺与大肠相表里，痰邪由肺下移大肠，传导失职，圊于下则发为泄泻。
(二)辨证施治
痰泻以泄泻夹粘兼有痰嗽为特征。临床上分为湿痰、寒痰、热痰、燥痰等四个类型。治以化痰为主，分别选加理气燥湿、温肺祛寒、清热泻火、清肺润燥的药物。病延日久，可见痰瘀同病或伤及脾肾，治疗当佐以活血化瘀及培补脾肾之法。
1.湿痰泄泻
(1)主证：时泻时止，或多或少，时轻时重，稀溏不实，或泄下白胶如蛋白，伴有胸闷呕恶，咳嗽痰多，腹胀肠鸣，虽泻日久，神必不瘁，色必不衰，舌苔白腻，脉弦滑有力。
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(2)治法：除湿化痰，兼以行气。
(3)代表方：苍白二陈汤(《沈氏尊生书》)。
(4)药物：苍术、白术、陈皮、半夏、茯苓、甘草。
方中二陈汤燥湿化痰，加苍木、白术以增健脾燥湿之力。化痰须顺气，顺气痰自消，故加木香、厚朴以顺气化痰，再加入车前子利痰祛湿止泻。若痰泻日久，兼见小腹胀痛拒按，舌有瘀点，为痰阻血瘀。治应痰瘀同治，上方加失笑散(《和剂局方》：五灵脂、蒲黄)加莪术、山楂等活血化瘀之品。
2.寒痰泄泻
(1)主证：肠鸣腹泻，便中夹有白色粘液，便前腹部冷痛，背部畏寒怕风，或四肢不温，并伴有咳嗽痰多，色白而稀，胃脘痞闷，舌淡苔白滑腻，脉细滑而迟。
(2)治法：温肺化痰。
, 百拇医药
(3)代表方：苓甘五味姜辛汤(《金匮要略》)。
(4)药物：茯苓、五味子、煨姜、细辛、甘草。
方中煨姜、细辛温肺散寒，茯苓祛湿化痰，五味子止嗽化痰，甘草调和诸药。可加桂枝、陈皮、半夏、天南星以温化寒痰。若见四肢不温，上方加附子、党参、炒白术以温中健脾。若见肠呜腹泻，泻后为快，苔滑脉弦滑者，为痰饮积聚为患，选用已椒苈黄丸(《金匮要略》：防已、椒目、葶苈子、大黄)加栝蒌皮、厚朴、半夏、茯苓、桂枝、白术等药物治疗。愈后选香砂六君丸以调脾补胃，培土生金，以绝生痰之源。
3.热痰泄泻
(1)主证：腹泻稀便，夹有粘液，腥臭难闻，病前有咳嗽吐黄痰，口干，恶心呕吐，腹胀纳呆，或腹部胀痛，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数。
(2)治法：清热化痰。
, 百拇医药
(3)代表方：清气化痰汤(《医方考》)。
(4)药物：栝蒌、黄芩、茯苓、枳实、杏仁、陈皮、胆南星、制半夏、姜汁。
方中栝蒌、胆星、半夏、黄芩以清热化痰，陈皮、枳实以行气化痰，杏仁以止咳化痰。可加鱼腥草、桑白皮、川贝、车前子，以清热化痰利湿。诸药伍用，使热清痰消，气顺火降。若痰热泄泻日久不愈，大便不畅，腹部胀痛者，可选用礞石滚痰丸(《丹溪心法》：礞石、黄芩、大黄、沉香)以清泻顽痰。
4.燥痰泄泻
(1)主证：首见干咳少痰，痰粘难咯，口干咽燥，旋即泻下腥臭稀便，伴有腹痛肠鸣，干呕纳呆，舌红少苔乏津，脉细数。
(2)治法：清肺润燥，化痰止泻。
(3)代表方：桑杏汤(《温病条辨》)合贝母栝蒌散(《医学心悟》)。
, 百拇医药
(4)方药：桑白皮(原方为桑叶)、杏仁、沙参、浙贝母、淡豆豉、山栀皮、梨皮、栝蒌、花粉、茯苓、橘红、桔梗。
方中桑杏汤，轻宣凉润，养阴化痰。佐用贝母栝蒌散，清热润肺化痰，可加炙杷叶化痰止嗽。燥痰去尽，可加乌梅、山药，不寒不燥补脾益肺，养阴止泻。喻嘉言指出：“但以润肺之药，兼润其肠，则源流俱清，寒热、咳嗽、泄泻，一齐俱止矣。”
痰泻乃因肺疾下移大肠，故泄泻必见肺疾的咳嗽咯痰-症。临证又分为湿痰、寒痰、热痰、燥痰四个类型的痰泻。大抵湿痰泻，兼有胸闷呕恶，时泻时不泻，形色如常，饮食不减，有异于脾虚泄泻的少食身倦，面色不荣。寒痰泻，兼见小腹冷痛，背恶寒怕风，苔腻滑，脉沉细滑。虚寒泄泻则见脉沉迟无力，而无肺系证候，以作鉴别。燥痰、热痰泄泻，先有燥痰伤肺，痰热蕴肺，病传大肠则见泄泻，与一般热泻不兼肺证加以区别。临证时，只要掌握痰泻各种类型的辨证要点，就能诊断准确，施治无误，应手取效。
(三)病案举例
, http://www.100md.com
例1.曾x x，男性，52岁，干部，于1987年3月20日住院。患者两年前因患“急性肠炎”未经彻底治疗，嗣后大便每日2～3次，稀烂而不成型，夹有白色粘液，腹部受凉后，泄泻次数增加，并有腹痛喜暖。平素咳嗽痰多色白，恶风怕冷。曾多次服黄连素片，痢特灵治疗罔效。入院查体，体温36.4℃，血压130/90毫米汞柱，脉搏细滑而迟，舌淡有齿痕，苔白腻而滑，心肺正常。肋下未触及肝睥，左下腹压痛明显，未扪包块，肠鸣音正常，入院后肠镜检查示慢性结肠炎。中医诊断为痰泻，辨证属脾肺阳虚，寒痰内阻，下迫大肠。治宜温化寒痰。处方：党参15克、炒白术10克、茯苓15克、干姜10克、细辛3克、桂枝10克、五味子10克、法夏10克、炙甘草6克。上方服12剂，泻止痰少，腹痛减轻。继用上方，干姜加至15克、山药30克、陈皮6克，调治月余，诸证消失，告愈出院。
病例2. 程x x，3岁，本院小孩，于1984华11月2日初诊。患儿3天前始见鼻塞恶风，咽庠咳嗽，痰粘少。家长予以“感冒清”治疗，鼻塞症状减轻，但大便次数增多，每日3～4次，为腥臭稀便。在门诊化验大便常规正常，遂要求中医诊治。脉细滑，舌红少苔乏津，诊断为燥痰泻泄，治拟润肺清燥，化痰止泻之法。处方：桑白皮10克、杏仁3克、川贝3克、沙参6克、桔梗6克、神曲10克、炙枇杷叶6克、乌梅6克、甘草3克。上方服2剂后，咽痒咳嗽减轻，大便次数减少。继用上方服至3剂后，大便成形，每日1次，诸症霍然。, http://www.100md.com