二十五、痰热肺痈(附：息贲)
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《痰症论》
肺痈是痰热臃滞，肺部生脓疡的一种病证。以咳嗽、胸痛、发热和吐腥臭痰，甚如脓血为主证。根据其临床表现和特点，现代医学的多种不同原因引起的肺组织化脓症，如肺脓疡，化脓性肺炎，肺坏疽以及支气管扩张感染化脓等疾病，均可参考本篇进行辨证施治。
本病多由内外合邪而发病，嗜酒不节，过食辛热厚味，积热酿痰，上蒸于肺。或痰热素盛，加之正气内虚的基础上，感受外邪，其中以风热毒邪为常见，或为风寒化热，痰热毒邪，内蒸于肺，血肉腐败，化而为脓而成痈。
(二)辨证施治
本病是痰热壅滞的实热证，故多以清热解毒，化痰宣肺，化瘀排脓为治则。并根据发病的不同阶段(初期、成脓期、排脓期、恢复期)而分期施治。
1.初期
(1)主症：恶寒发热，咳嗽痰少而粘，胸痛，咳时尤甚，呼吸不利，口干鼻燥，舌苔薄黄，脉浮滑而数。
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(2)治法：疏散风热，清肺化痰。
(3)代表方：银翘散(《温病条辨》)加鱼腥草、栝蒌仁、贝母。
(4)药物：金银花、连翘、淡豆豉、牛蒡子、薄荷、荆芥穗、桔梗、甘草、竹叶、鲜芦根、鱼腥草、栝蒌仁、贝母。
方中二花、连翘、芦根、竹叶、荆芥以疏散风热，清热解毒；配合薄荷、豆豉、牛蒡子、桔梗、清热宣肺化痰；用鱼腥草以加强清热解毒之力；用贝母、栝蒌仁以化痰止咳；甘草和诸药。若头痛者，可加菊花、桑叶、荆子以清利头目。咳甚痰多者，加杏仁、桑白皮、橘红、以化痰止咳。化燥伤津者加沙参、麦冬、天冬、花粉等以润肺生津。胸痛甚者，加栝蒌、郁金、桃仁以润肺化痰，化瘀止痛。喘甚者，可用麻杏石甘汤(《伤寒论》：麻黄、杏仁、石膏、甘草)，以清肺化痰平喘。
2.成痈期
(1)主证：壮热汗出，寒颤，胸闷作痛，转侧不利，咳嗽气急、咳吐脓血，其味腥臭口干咽燥，烦躁不安，舌苔黑腻，脉滑数。
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(2)治法：清热解毒，化痰祛瘀。
(3)代表方：千金苇茎汤(《千金要方》)加味。
(4)药物：苇茎、苡仁、冬瓜仁、桃仁。
方中苇茎消宣肺热；苡仁、冬瓜仁、桃仁行瘀散结，祛痰化浊。可加二花、连翘、大青叶、鱼腥草之类以清热解毒；加栝蒌仁、桑白皮、葶苈子泻肺化痰去壅。脉实有力、热盛者，酌加黄芩、黄连、知母、栀子、石膏等以清火泻热。热毒瘀结、痰味异臭者，合用犀黄丸(牛黄、麝香、没药、乳香)以解毒化瘀。大便秘结者加大黄、枳实以荡涤积热。
3.溃脓期
(1)主证：咳吐腥臭脓血之痰，胸中烦满而痛，甚则气喘不能平卧，身热面赤，烦渴喜饮，舌红或绎，苔黄腻，脉多数滑。
(2)治法：清热解毒，祛痰排脓。
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(3)代表方：桔梗汤(《济生方》)合千金苇茎汤(《千金要方》)。
(4)药物：桔梗、贝母、当归、栝蒌仁、枳壳、苡仁、桑白皮、防己、杏仁、甘草、百合、黄芪、生姜、苇茎、冬瓜仁、桃仁。
方中桔梗、甘草祛痰排脓；栝蒌仁、苇茎、冬瓜仁、枳壳、杏仁、贝母、桑白皮以利气化痰，清泻肺热；当归、桃仁、苡仁、防已以活血除湿，排脓止痛；黄芪、百合益肺养阴、托里排脓。诸药合用清肺化痰，消肿排脓。并选用二花、连翘、败酱草、鱼腥草之类以清热解毒。津伤口燥甚者，加沙参、麦冬、花粉以养阴生液，润肺化痰。咳血者加白茅根、藕节、丹皮、生地、仙鹤草以凉血止血。
4.恢复期
(1)主证：邪退正复，身热渐退，咳嗽减少，脓痰日少，诸症日益转好，神疲纳呆，舌质红，脉细数无力。
(2)治法：润肺化痰，益气养阴。
, 百拇医药
(3)代表方：清燥救肺汤(《医门法律》)加沙参、贝母、栝蒌。
(4)药物：桑叶、石膏、人参、甘草、炒胡麻仁、阿胶、麦门冬、炙枇杷叶、杏仁、沙参、贝母、栝蒌。
方中人参、甘草、麦冬、沙参益气健脾，生津润肺，以培土生金；阿胶、胡麻仁以补肺养阴润燥；石膏、杏仁、桑叶、批杷叶、贝母、栝蒌以清肺化痰。
《杂病源流犀烛·肺病源流》指出：“肺痈……无论已成未成，总当清热涤痰，使无留滞自然易愈”。故多以清热解毒，化痰宣肺，行瘀排脓为治则，以银翘散、千金苇茎汤、桔梗汤等为常用方剂。临床上要谨守病机，根据病程的不同阶段，灵活用药，使疾病得到及时控制，并能及早痊愈。
(三)病案举例
杨x x，女性，58岁，农民。1984年10月20日初诊。患者因发热胸痛五天而住院，平素咳嗽咯白痰。近5天来发热，痰由白色转黄，右侧胸痛，咳嗽或深呼吸疼痛加重。入院体检，体温39.5℃右下胸叩诊浊音，语颤增强，可闻及湿性罗音。血象：白细胞总数13600/mm3(13.6x109/L)，中性白细胞85%(0.85)，淋巴细胞15% (0.15)。X光拍片：右下肺大片浸润阴影，内有蛋大空洞，并有液平面存在。印象为右肺脓疡。痰培养有绿脓杆菌生长，西药用氨苄青霉素治疗，并配合中医诊治。证见：咳嗽痰黄而腥臭，胸痛面赤饮食不振，大便4日未解，小便短赤，舌红，苔黄腻脉滑数，诊断为肺痈。辨证属痰热搏结于肺，酿而成痈。治宜清热解毒，化痰排脓。处方：芦根30克、苡仁15克、冬瓜仁15克、杏仁10克、赤芍12克、桔梗15克、渐贝母10克、栝蒌仁10克、二花10克、连翘15克、鱼腥草30克、甘草3克，水煎服，每日1剂。
, 百拇医药
患者服上方6剂后，身热渐退，体温37.5℃，咳嗽、咯痰、胸痛减轻。守前法出入，治疗20天，体温正常，诸症消失，食欲增加。胸透见右下肺阴影大部吸收，空腔明显变小。舌红苔少，脉细，此乃余邪未尽，正气耗伤，拟养阴益气兼以清热化痰。处方：生黄芪15克、沙参12克、麦冬10克、花粉15克、冬瓜仁15克、地骨皮15克、杏仁10克、桔梗10克、赤芍10克、甘草3克。此方加减又服10剂后，X光片示右下肺脓疡全部吸收。
附：息贲
息贲属肺之积，乃五积之一。早见于《内经》，乃指呼吸急促，气逆上奔的疾患。
本病为肺气郁闭，痰瘀互结所致，病久不愈，可发为肺痈。
(1)主证：气急上奔，右胁下有块如覆怀状，发热恶寒，呼吸急促，胸间呕逆，咳吐脓血，舌苔黄腻，脉滑。
(2)治法：清降肺气涤痰活血。
(3)代表方：息贲汤(《奇效良方》)加桃仁、红花、丹皮、赤芍。
(4)药物：半夏、人参、桑白皮、葶苈子、桂心、吴茱萸、甘草、桃仁、红花、丹皮、赤芍。
方中半夏、葶苈子、桑白皮清降肺气，以化痰浊；桃仁、红花、丹皮、赤芍以活血化瘀。若热痰甚者去桂心、人参、吴茱萸，加川贝、桔梗、苡仁、黄芩，以涤痰泻热。, http://www.100md.com
本病多由内外合邪而发病，嗜酒不节，过食辛热厚味，积热酿痰，上蒸于肺。或痰热素盛，加之正气内虚的基础上，感受外邪，其中以风热毒邪为常见，或为风寒化热，痰热毒邪，内蒸于肺，血肉腐败，化而为脓而成痈。
(二)辨证施治
本病是痰热壅滞的实热证，故多以清热解毒，化痰宣肺，化瘀排脓为治则。并根据发病的不同阶段(初期、成脓期、排脓期、恢复期)而分期施治。
1.初期
(1)主症：恶寒发热，咳嗽痰少而粘，胸痛，咳时尤甚，呼吸不利，口干鼻燥，舌苔薄黄，脉浮滑而数。
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(2)治法：疏散风热，清肺化痰。
(3)代表方：银翘散(《温病条辨》)加鱼腥草、栝蒌仁、贝母。
(4)药物：金银花、连翘、淡豆豉、牛蒡子、薄荷、荆芥穗、桔梗、甘草、竹叶、鲜芦根、鱼腥草、栝蒌仁、贝母。
方中二花、连翘、芦根、竹叶、荆芥以疏散风热，清热解毒；配合薄荷、豆豉、牛蒡子、桔梗、清热宣肺化痰；用鱼腥草以加强清热解毒之力；用贝母、栝蒌仁以化痰止咳；甘草和诸药。若头痛者，可加菊花、桑叶、荆子以清利头目。咳甚痰多者，加杏仁、桑白皮、橘红、以化痰止咳。化燥伤津者加沙参、麦冬、天冬、花粉等以润肺生津。胸痛甚者，加栝蒌、郁金、桃仁以润肺化痰，化瘀止痛。喘甚者，可用麻杏石甘汤(《伤寒论》：麻黄、杏仁、石膏、甘草)，以清肺化痰平喘。
2.成痈期
(1)主证：壮热汗出，寒颤，胸闷作痛，转侧不利，咳嗽气急、咳吐脓血，其味腥臭口干咽燥，烦躁不安，舌苔黑腻，脉滑数。
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(2)治法：清热解毒，化痰祛瘀。
(3)代表方：千金苇茎汤(《千金要方》)加味。
(4)药物：苇茎、苡仁、冬瓜仁、桃仁。
方中苇茎消宣肺热；苡仁、冬瓜仁、桃仁行瘀散结，祛痰化浊。可加二花、连翘、大青叶、鱼腥草之类以清热解毒；加栝蒌仁、桑白皮、葶苈子泻肺化痰去壅。脉实有力、热盛者，酌加黄芩、黄连、知母、栀子、石膏等以清火泻热。热毒瘀结、痰味异臭者，合用犀黄丸(牛黄、麝香、没药、乳香)以解毒化瘀。大便秘结者加大黄、枳实以荡涤积热。
3.溃脓期
(1)主证：咳吐腥臭脓血之痰，胸中烦满而痛，甚则气喘不能平卧，身热面赤，烦渴喜饮，舌红或绎，苔黄腻，脉多数滑。
(2)治法：清热解毒，祛痰排脓。
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(3)代表方：桔梗汤(《济生方》)合千金苇茎汤(《千金要方》)。
(4)药物：桔梗、贝母、当归、栝蒌仁、枳壳、苡仁、桑白皮、防己、杏仁、甘草、百合、黄芪、生姜、苇茎、冬瓜仁、桃仁。
方中桔梗、甘草祛痰排脓；栝蒌仁、苇茎、冬瓜仁、枳壳、杏仁、贝母、桑白皮以利气化痰，清泻肺热；当归、桃仁、苡仁、防已以活血除湿，排脓止痛；黄芪、百合益肺养阴、托里排脓。诸药合用清肺化痰，消肿排脓。并选用二花、连翘、败酱草、鱼腥草之类以清热解毒。津伤口燥甚者，加沙参、麦冬、花粉以养阴生液，润肺化痰。咳血者加白茅根、藕节、丹皮、生地、仙鹤草以凉血止血。
4.恢复期
(1)主证：邪退正复，身热渐退，咳嗽减少，脓痰日少，诸症日益转好，神疲纳呆，舌质红，脉细数无力。
(2)治法：润肺化痰，益气养阴。
, 百拇医药
(3)代表方：清燥救肺汤(《医门法律》)加沙参、贝母、栝蒌。
(4)药物：桑叶、石膏、人参、甘草、炒胡麻仁、阿胶、麦门冬、炙枇杷叶、杏仁、沙参、贝母、栝蒌。
方中人参、甘草、麦冬、沙参益气健脾，生津润肺，以培土生金；阿胶、胡麻仁以补肺养阴润燥；石膏、杏仁、桑叶、批杷叶、贝母、栝蒌以清肺化痰。
《杂病源流犀烛·肺病源流》指出：“肺痈……无论已成未成，总当清热涤痰，使无留滞自然易愈”。故多以清热解毒，化痰宣肺，行瘀排脓为治则，以银翘散、千金苇茎汤、桔梗汤等为常用方剂。临床上要谨守病机，根据病程的不同阶段，灵活用药，使疾病得到及时控制，并能及早痊愈。
(三)病案举例
杨x x，女性，58岁，农民。1984年10月20日初诊。患者因发热胸痛五天而住院，平素咳嗽咯白痰。近5天来发热，痰由白色转黄，右侧胸痛，咳嗽或深呼吸疼痛加重。入院体检，体温39.5℃右下胸叩诊浊音，语颤增强，可闻及湿性罗音。血象：白细胞总数13600/mm3(13.6x109/L)，中性白细胞85%(0.85)，淋巴细胞15% (0.15)。X光拍片：右下肺大片浸润阴影，内有蛋大空洞，并有液平面存在。印象为右肺脓疡。痰培养有绿脓杆菌生长，西药用氨苄青霉素治疗，并配合中医诊治。证见：咳嗽痰黄而腥臭，胸痛面赤饮食不振，大便4日未解，小便短赤，舌红，苔黄腻脉滑数，诊断为肺痈。辨证属痰热搏结于肺，酿而成痈。治宜清热解毒，化痰排脓。处方：芦根30克、苡仁15克、冬瓜仁15克、杏仁10克、赤芍12克、桔梗15克、渐贝母10克、栝蒌仁10克、二花10克、连翘15克、鱼腥草30克、甘草3克，水煎服，每日1剂。
, 百拇医药
患者服上方6剂后，身热渐退，体温37.5℃，咳嗽、咯痰、胸痛减轻。守前法出入，治疗20天，体温正常，诸症消失，食欲增加。胸透见右下肺阴影大部吸收，空腔明显变小。舌红苔少，脉细，此乃余邪未尽，正气耗伤，拟养阴益气兼以清热化痰。处方：生黄芪15克、沙参12克、麦冬10克、花粉15克、冬瓜仁15克、地骨皮15克、杏仁10克、桔梗10克、赤芍10克、甘草3克。此方加减又服10剂后，X光片示右下肺脓疡全部吸收。
附：息贲
息贲属肺之积，乃五积之一。早见于《内经》，乃指呼吸急促，气逆上奔的疾患。
本病为肺气郁闭，痰瘀互结所致，病久不愈，可发为肺痈。
(1)主证：气急上奔，右胁下有块如覆怀状，发热恶寒，呼吸急促，胸间呕逆，咳吐脓血，舌苔黄腻，脉滑。
(2)治法：清降肺气涤痰活血。
(3)代表方：息贲汤(《奇效良方》)加桃仁、红花、丹皮、赤芍。
(4)药物：半夏、人参、桑白皮、葶苈子、桂心、吴茱萸、甘草、桃仁、红花、丹皮、赤芍。
方中半夏、葶苈子、桑白皮清降肺气，以化痰浊；桃仁、红花、丹皮、赤芍以活血化瘀。若热痰甚者去桂心、人参、吴茱萸，加川贝、桔梗、苡仁、黄芩，以涤痰泻热。, http://www.100md.com