十六、痰不寐(咐：嗜睡)
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《痰症论》
不寐亦即俗说之“失眠”，是指经常不能获得正常的睡眠而言。轻者入睡困难，或睡而不实，易醒，且醒后难寐，重者彻夜难眠。痰不寐，是指痰浊扰心，而神不得安，卧不得眠，属不寐症的类型之一。本证常见头重昏蒙，心悸神疲，呕恶纳呆等症。现在医学的神经官能症，更年期综合症等病，可参考本篇辨证施治。
(一)病因病机
饮食不节，肠胃受伤，宿食停滞，酿成痰热，壅遏于中，痰热上扰，胃气不和，以致卧而不安。这就是《素问·逆调论篇》所说的“胃不和则卧不安”。《张氏医通·不得卧》更具体地指出：“脉滑数有力不眠者，中有宿食痰火，此为胃不和则卧不安也”。若热邪侵袭入里，灼津烁液，炼结为痰，痰热扰心，神不守舍，则睡卧不宁。或为心虚胆怯，痰居心位，神不归舍，而见惊悸不寐。也有久病或外伤以致瘀血内停，脉络不畅，津液不能正常输布而成痰浊，痰浊瘀血阻于经络脏腑，扰乱心神，常见失眠顽固不愈。
(二)辨证施治
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痰不寐虽因痰浊为患，但临床以痰热者为多见。当以化痰清热为主，兼食滞者佐以消食化积，惊悸者佐以镇心安神。并有心胆气虚挟痰扰神者，治当益气安神，理气化痰。兼有瘀血内阻者，当痰瘀分消同治。
1.痰热扰心
(1)主证：失眠，头目昏蒙，或头痛而重，痰多呕恶，胸脘痞闷，或嗳气吞酸，心烦不安，口苦而粘腻，舌苔黄腻，或白黄腻，脉滑数。
(2)治法：化痰清热，和胃安神。
(3)代表方：黄连温胆汤(《六因条辨》)。
(4)药物：黄连、半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实、甘草、生姜。
方中半夏、茯苓以化痰祛湿；陈皮、枳实以理气化痰；黄连、竹茹以清心安神。若痰热甚者，可加竹沥、山栀子、黄芩，或暂用滚痰丸(礞石、黄芩、大黄、沉香)以逐痰泻热，降火安神。若兼有心悸惊惕不安者，主方加珍珠母、龙齿、磁石之类以镇惊安神。若有宿食停滞者，代表方合保和丸(《丹溪心法》：山楂、神曲、半夏、茯苓、陈皮、连翘、菜菔子)加减。若有肝胆火热之象者，代表方合龙胆泻肝汤(《兰室秘藏》：龙胆草、柴胡、泽泻、车前子、木通、生地黄、当归、黄芩、栀子)加减。兼有气滞血瘀之象者，当选加行气活血之品，如香附、郁金、丹参等。经治疗痰热一去，而痰湿未尽者，可用二陈汤(《和剂局方》：陈皮、半夏、茯苓、甘草)合平胃散(《和剂局方》：苍术、厚朴、橘皮、甘草)，继以六君子丸(成药)以善后。
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2.心虚痰居
(1)主证：失眠多梦，心悸健忘，头晕头重，胸闷痰多，肢倦神疲，饮食乏味，面色少华，苔白腻，脉细而滑。
(2)治法：补益心脾，理气化痰。
(3)代表方：归脾汤(《济生方》)合半夏秫米汤(《灵枢·邪客篇》)。
(4)药物：白术、茯苓、黄芪、人参、龙眼肉、木香、炒枣仁、当归、远志、炙甘草、半夏、秫米。
方中人参、白术、黄芪、大枣益气健脾；当归养血补血；半夏、秫米化痰安神；陈皮、木香以行气化痰；远志、茯苓以化痰安神定志。若失眠较重者，可加合欢皮、夜交藤、龙骨、牡蛎以镇静养心安神。若属胆气不足，痰在胆经，神不守舍而不寐者，宜加六君子汤(《妇人良方》：陈皮、半夏、茯苓、甘草、人参、白术)以益胆安神，化痰定志。
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3.痰瘀扰神
(1)主证：久病或外伤后，顽固失眠，头疼而昏，痰多胸闷，口干而不欲饮，舌质紫暗，或有瘀点，苔腻，脉弦滑细。
(2)治法：化痰消瘀，安神定志。
(3)代表方：桃红导痰汤(自拟方)。
(4)药物：桃仁、红花、法夏、陈皮、茯苓、枳实、制南星、甘草。
方中桃仁、红花化瘀宁心；陈皮、法夏、制南星、枳实以导痰化浊。可加琥珀、郁金、丹参、菖蒲、远志以化痰消瘀，舒畅心气，安神定志。
本证除上述药物治疗外，还应养成良好的生活习惯，戒酒烟，戒肥甘，饮食宜清淡，忌暴饮暴食及过食生冷燥热之品，避免精神刺激，锻炼身体，劳逸适度等，均有助于病证的改善。
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(三)病案举例
例1.杨x，男性，52岁，干部。1985年8月10日初诊。
患者顽固性失眠五年余，每晚仅能睡2～3小时，西医诊断为①神经衰弱，②脑动脉硬化症。患者要求配合中医治疗。诊见舌质有瘀斑，舌下脉络紫黯，舌苔稍黄腻，脉弦滑。中医诊断为不寐。辨证为痰浊挟瘀内阻，扰动心神。方拟桃红导痰汤加减。处方：桃仁10克、红花10克、橘红10克、茯神15克、法夏10克、丹参30克、菖蒲l0克、胆星10克、炙远志10克、竹茹10克、郁金10克、合欢皮15克、琥珀3克(冲服)，服药10剂。患者每晚能睡4～5小时。效不更方。前方略事出入，继治半月余，每晚睡眠已达6～8小时。
例2.丁x x，女性，37岁。1981年6月31日初诊。罹患失眠年余，西医诊断为神经衰弱，叠服镇静安眠诸药，暂时取效，日后如故。经人介绍，前来诊治。证见烦燥不寐，脘痞不舒，泛吐粘痰，口苦咽干，头昏心悸，神疲身因，胃纳欠佳，苔黄腻，脉弦滑。诊断为不寐.证属痰热扰心。治拟清化痰热，和胃泄浊，选芩连温胆汤加味。处方：黄连3克、黄芩10克、法夏15克、陈皮6克、茯苓15克、枳实10克、姜竹茹10克、远志5克、生甘草5克、秫米30克。服上方5剂后，夜寐渐安，呕恶减轻，胃纳见增。继服6剂后，睡眠如常人，诸证消失，舌脉正常。
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附：嗜睡
嗜睡一证，就其表面征象而言，与不寐截然相反，但因痰浊所致的嗜睡症，就其发病机理来说，与痰不寐具有内在的联系。无论是因脾虚生痰，或因其它而痰湿内停，皆可导致痰湿困脾，脾气不升，则心神失养，胃气不降，浊气反上蒙心神，故而嗜睡。
(1)主证：嗜睡常见于体质肥胖之人，或于雨湿之季，伴有头重如裹，精神萎糜，肢体倦怠，呕恶纳呆，胸脘痞闷，苔白腻，脉弦或濡缓。
(2)治法：豁痰开窍，燥湿健脾。
(3)代表方：二陈平胃煎(《症因脉治》)。
(4)药物：半夏、陈皮、茯苓、苍术，厚朴、甘草。
方中半夏、茯苓化痰和胃；苍术健脾燥湿；陈皮、厚朴以行气化痰。可加菖蒲、远志、胆星豁痰开窍醒神。若湿郁偏重，可加藿香、佩兰、苡仁、蔻仁。若湿热偏重可加天竺黄、竹茹、胆星、青菓以清热化痰。脾胃虚弱而夹痰湿者，宜香砂六君子汤(《时方歌括》：人参、茯苓、白术、陈皮、半夏、炙甘草、木香、砂仁、大枣、生姜)以健脾胃，化痰湿。若发于饭后困顿欲睡，头身困重，为痰饮湿浊蒙蔽所致，方选不换金正气散(厚朴、藿香、甘草、半夏、苍术、橘皮)，加砂仁、草蔻以健脾燥湿化痰。还有一种嗜睡，见于脑震荡后遗症，多梦与失眠交替出现，一睡就睡20～30天，一醒就10多天不睡，属于痰蒙于内所致。治宜涤痰化瘀，选白金丸5克、礞石滚痰丸9克，内服方：菖蒲、半夏、陈皮、胆星、僵虫、桃仁、红花、茯苓、桂枝、附子、甘草。
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《诸病源候论》指出：“气短好眠，为诸痰之候”。痰证嗜睡在临床上并不少见，但往往为虚实夹杂之候，临床上多兼脾气虚，肾阳虚候，要在祛痰同时，分别予以健脾，补肾，标本同治。嗜睡一证，可单独构成患者就诊的主要症状，也可兼杂在其它病症中出现，临证时当细心辨证，合理施治。
例.张x x，男性，61岁，1982年6月20日初诊。患者多寐欲睡一年余，日趋严重，伴有胸闷，纳差、痰多、泛恶，形体肥胖，舌苔白腻脉濡缓。查脑电图未见异常，脑血流图示椎基动脉供血不足。中医辨证为痰湿困脾，清阳不振。治拟燥湿化痰，醒脾开窍之法。处方：藿香10克、佩兰10克、苍术10克、川朴10克、陈皮6克、法夏10克、茯苓10克、菖蒲10克、南星10克、川芎6克、甘草3克。上方服10剂后，多寐明显好转，食欲增加，舌苔由腻转薄，脉缓有力。继用上方加减，服10剂，诸症患除。因患者离休回山东，未能随访。, 百拇医药
(一)病因病机
饮食不节，肠胃受伤，宿食停滞，酿成痰热，壅遏于中，痰热上扰，胃气不和，以致卧而不安。这就是《素问·逆调论篇》所说的“胃不和则卧不安”。《张氏医通·不得卧》更具体地指出：“脉滑数有力不眠者，中有宿食痰火，此为胃不和则卧不安也”。若热邪侵袭入里，灼津烁液，炼结为痰，痰热扰心，神不守舍，则睡卧不宁。或为心虚胆怯，痰居心位，神不归舍，而见惊悸不寐。也有久病或外伤以致瘀血内停，脉络不畅，津液不能正常输布而成痰浊，痰浊瘀血阻于经络脏腑，扰乱心神，常见失眠顽固不愈。
(二)辨证施治
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痰不寐虽因痰浊为患，但临床以痰热者为多见。当以化痰清热为主，兼食滞者佐以消食化积，惊悸者佐以镇心安神。并有心胆气虚挟痰扰神者，治当益气安神，理气化痰。兼有瘀血内阻者，当痰瘀分消同治。
1.痰热扰心
(1)主证：失眠，头目昏蒙，或头痛而重，痰多呕恶，胸脘痞闷，或嗳气吞酸，心烦不安，口苦而粘腻，舌苔黄腻，或白黄腻，脉滑数。
(2)治法：化痰清热，和胃安神。
(3)代表方：黄连温胆汤(《六因条辨》)。
(4)药物：黄连、半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实、甘草、生姜。
方中半夏、茯苓以化痰祛湿；陈皮、枳实以理气化痰；黄连、竹茹以清心安神。若痰热甚者，可加竹沥、山栀子、黄芩，或暂用滚痰丸(礞石、黄芩、大黄、沉香)以逐痰泻热，降火安神。若兼有心悸惊惕不安者，主方加珍珠母、龙齿、磁石之类以镇惊安神。若有宿食停滞者，代表方合保和丸(《丹溪心法》：山楂、神曲、半夏、茯苓、陈皮、连翘、菜菔子)加减。若有肝胆火热之象者，代表方合龙胆泻肝汤(《兰室秘藏》：龙胆草、柴胡、泽泻、车前子、木通、生地黄、当归、黄芩、栀子)加减。兼有气滞血瘀之象者，当选加行气活血之品，如香附、郁金、丹参等。经治疗痰热一去，而痰湿未尽者，可用二陈汤(《和剂局方》：陈皮、半夏、茯苓、甘草)合平胃散(《和剂局方》：苍术、厚朴、橘皮、甘草)，继以六君子丸(成药)以善后。
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2.心虚痰居
(1)主证：失眠多梦，心悸健忘，头晕头重，胸闷痰多，肢倦神疲，饮食乏味，面色少华，苔白腻，脉细而滑。
(2)治法：补益心脾，理气化痰。
(3)代表方：归脾汤(《济生方》)合半夏秫米汤(《灵枢·邪客篇》)。
(4)药物：白术、茯苓、黄芪、人参、龙眼肉、木香、炒枣仁、当归、远志、炙甘草、半夏、秫米。
方中人参、白术、黄芪、大枣益气健脾；当归养血补血；半夏、秫米化痰安神；陈皮、木香以行气化痰；远志、茯苓以化痰安神定志。若失眠较重者，可加合欢皮、夜交藤、龙骨、牡蛎以镇静养心安神。若属胆气不足，痰在胆经，神不守舍而不寐者，宜加六君子汤(《妇人良方》：陈皮、半夏、茯苓、甘草、人参、白术)以益胆安神，化痰定志。
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3.痰瘀扰神
(1)主证：久病或外伤后，顽固失眠，头疼而昏，痰多胸闷，口干而不欲饮，舌质紫暗，或有瘀点，苔腻，脉弦滑细。
(2)治法：化痰消瘀，安神定志。
(3)代表方：桃红导痰汤(自拟方)。
(4)药物：桃仁、红花、法夏、陈皮、茯苓、枳实、制南星、甘草。
方中桃仁、红花化瘀宁心；陈皮、法夏、制南星、枳实以导痰化浊。可加琥珀、郁金、丹参、菖蒲、远志以化痰消瘀，舒畅心气，安神定志。
本证除上述药物治疗外，还应养成良好的生活习惯，戒酒烟，戒肥甘，饮食宜清淡，忌暴饮暴食及过食生冷燥热之品，避免精神刺激，锻炼身体，劳逸适度等，均有助于病证的改善。
, 百拇医药
(三)病案举例
例1.杨x，男性，52岁，干部。1985年8月10日初诊。
患者顽固性失眠五年余，每晚仅能睡2～3小时，西医诊断为①神经衰弱，②脑动脉硬化症。患者要求配合中医治疗。诊见舌质有瘀斑，舌下脉络紫黯，舌苔稍黄腻，脉弦滑。中医诊断为不寐。辨证为痰浊挟瘀内阻，扰动心神。方拟桃红导痰汤加减。处方：桃仁10克、红花10克、橘红10克、茯神15克、法夏10克、丹参30克、菖蒲l0克、胆星10克、炙远志10克、竹茹10克、郁金10克、合欢皮15克、琥珀3克(冲服)，服药10剂。患者每晚能睡4～5小时。效不更方。前方略事出入，继治半月余，每晚睡眠已达6～8小时。
例2.丁x x，女性，37岁。1981年6月31日初诊。罹患失眠年余，西医诊断为神经衰弱，叠服镇静安眠诸药，暂时取效，日后如故。经人介绍，前来诊治。证见烦燥不寐，脘痞不舒，泛吐粘痰，口苦咽干，头昏心悸，神疲身因，胃纳欠佳，苔黄腻，脉弦滑。诊断为不寐.证属痰热扰心。治拟清化痰热，和胃泄浊，选芩连温胆汤加味。处方：黄连3克、黄芩10克、法夏15克、陈皮6克、茯苓15克、枳实10克、姜竹茹10克、远志5克、生甘草5克、秫米30克。服上方5剂后，夜寐渐安，呕恶减轻，胃纳见增。继服6剂后，睡眠如常人，诸证消失，舌脉正常。
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附：嗜睡
嗜睡一证，就其表面征象而言，与不寐截然相反，但因痰浊所致的嗜睡症，就其发病机理来说，与痰不寐具有内在的联系。无论是因脾虚生痰，或因其它而痰湿内停，皆可导致痰湿困脾，脾气不升，则心神失养，胃气不降，浊气反上蒙心神，故而嗜睡。
(1)主证：嗜睡常见于体质肥胖之人，或于雨湿之季，伴有头重如裹，精神萎糜，肢体倦怠，呕恶纳呆，胸脘痞闷，苔白腻，脉弦或濡缓。
(2)治法：豁痰开窍，燥湿健脾。
(3)代表方：二陈平胃煎(《症因脉治》)。
(4)药物：半夏、陈皮、茯苓、苍术，厚朴、甘草。
方中半夏、茯苓化痰和胃；苍术健脾燥湿；陈皮、厚朴以行气化痰。可加菖蒲、远志、胆星豁痰开窍醒神。若湿郁偏重，可加藿香、佩兰、苡仁、蔻仁。若湿热偏重可加天竺黄、竹茹、胆星、青菓以清热化痰。脾胃虚弱而夹痰湿者，宜香砂六君子汤(《时方歌括》：人参、茯苓、白术、陈皮、半夏、炙甘草、木香、砂仁、大枣、生姜)以健脾胃，化痰湿。若发于饭后困顿欲睡，头身困重，为痰饮湿浊蒙蔽所致，方选不换金正气散(厚朴、藿香、甘草、半夏、苍术、橘皮)，加砂仁、草蔻以健脾燥湿化痰。还有一种嗜睡，见于脑震荡后遗症，多梦与失眠交替出现，一睡就睡20～30天，一醒就10多天不睡，属于痰蒙于内所致。治宜涤痰化瘀，选白金丸5克、礞石滚痰丸9克，内服方：菖蒲、半夏、陈皮、胆星、僵虫、桃仁、红花、茯苓、桂枝、附子、甘草。
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《诸病源候论》指出：“气短好眠，为诸痰之候”。痰证嗜睡在临床上并不少见，但往往为虚实夹杂之候，临床上多兼脾气虚，肾阳虚候，要在祛痰同时，分别予以健脾，补肾，标本同治。嗜睡一证，可单独构成患者就诊的主要症状，也可兼杂在其它病症中出现，临证时当细心辨证，合理施治。
例.张x x，男性，61岁，1982年6月20日初诊。患者多寐欲睡一年余，日趋严重，伴有胸闷，纳差、痰多、泛恶，形体肥胖，舌苔白腻脉濡缓。查脑电图未见异常，脑血流图示椎基动脉供血不足。中医辨证为痰湿困脾，清阳不振。治拟燥湿化痰，醒脾开窍之法。处方：藿香10克、佩兰10克、苍术10克、川朴10克、陈皮6克、法夏10克、茯苓10克、菖蒲10克、南星10克、川芎6克、甘草3克。上方服10剂后，多寐明显好转，食欲增加，舌苔由腻转薄，脉缓有力。继用上方加减，服10剂，诸症患除。因患者离休回山东，未能随访。, 百拇医药