十七、痰悸(附：痰停心下悸)
http://www.100md.com
《痰症论》
痰悸是指“痰居心位”所致的心悸。病人自觉心中惊惕不安，甚至不能自主。《伤寒明理论·悸》篇描述为“悸者心忪是也，筑筑惕惕然动，怔怔忪忪不能自安者是矣”。本证一般呈阵发性，每因情感波动或劳累而发作。可见于现代医学的各种心脏病所引起的心律失常，神经官能症，甲状腺机能亢进等疾病，在发病的不同阶段，可参考本篇辨证施治。
(一)病因病机
1.心虚痰郁：思虑过度，劳伤心脾，或久病脾虚，脾胃化源不足，心血亏虚，水谷精微化失其正，内生痰浊，痰浊乘虚内郁于心，心失所养，故神不安，志不宁，发为本证。正如《证治汇补·惊悸》篇所悦：“人之所主者心，心之所养者血，心血-虚，神气失守，神去则舍空，舍空则郁而停痰，痰居心位，此惊悸之所以肇端也”。
2.痰火扰心：七情之火内发，或六淫化火内郁，或因过食辛辣，过食温补药物，以致积热酿痰，痰火互结，上扰心神，而发本证。此即《丹溪心法·惊悸怔忡》篇所指出的：“痰因火动”之谓。
, 百拇医药
3.痰饮上犯：脾肾阳虚，不能蒸化水液，水湿停聚，化生痰饮之邪，痰饮上犯，心阳被遏，心不自安则发为惊悸。
4. 痰瘀阻络：心气虚或心阳不足，痰居心位，血运无力，痰瘀内生，或七情过激，劳累受寒，以致血脉阻滞，瘀血内生，痰瘀相关互生，内犯于心，心脉痹阻，心神失养，亦能引起本证的发生。
(二)辨证施冶
痰悸之证，根据成因不同，分为心虚痰郁、痰火扰心、痰饮上犯、痰瘀阻络四个类型，治疗应先祛其痰，痰邪一去，又当固本为主，以治痰之源。
1.心虚痰郁
(1)主证：心中不时动悸，口不渴，头晕疲乏。肌肤泽润如故，苔滑，脉弦滑。
(2)治法：导痰养心。
, 百拇医药
(3)代表方：导痰汤(《妇人良方》)
(4)药物：半夏、陈皮，茯苓、甘草、枳实、制南星。
先用导痰汤以祛其痰，痰去则用加味六君子汤(《丹溪心法》：党参、白术、茯苓、炙甘草、半夏、陈皮、竹沥、荆芥穗、生姜、大枣)或归脾汤(《妇人良方》：白术、茯苓、黄芪、人参、龙眼肉、木香、炒枣仁、当归、远志、炙甘草)加全栝蒌、法夏、陈皮等以养心化痰。若心动悸，脉结代者，为气虚血少，血不养心，用炙甘草汤(《伤寒论》：炙甘草、人参、桂枝、生姜、阿胶、大枣、麦门冬、生地黄、火麻仁)以益气养血，滋阴复脉而培其本。
2. 痰火扰心
(1)主证：心悸善惊，口苦，胸闷而烦，或呕恶失眠，恶梦纷纭，食少痰多，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
(2)治法：清热化痰，宁心安神。
, http://www.100md.com
(3)代表方：黄连温胆汤(《六因条辨》)。
(4)药物：黄连、半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实、甘草、生姜。
方中黄连、竹茹清热祛痰；半夏、茯苓祛湿化痰；陈皮、枳实行气祛痰。若心悸易惊，心神不宁，可加龙齿、茯神、远志、菖蒲、牡蛎、磁石，以安神化痰，镇惊定志。若痰火较甚，口苦心烦，便秘溲赤，可加栀子、胆草、胆星、天竺黄，以降火除痰。
3.痰饮上犯
(1)主证：心悸，胸脘痞闷，泛恶呕吐痰涎，不思饮食，神疲健忘，头目眩晕，小便短涩，舌苔水滑，脉沉弦或滑。
(2)治法：温阳健脾，化痰蠲饮。
(3)代表方：旋覆花代赭石汤(《医宗金鉴》)合苓桂术甘汤(《医宗金鉴》)。
, 百拇医药
(4)药物：旋覆花、代赭石、半夏、干姜、人参、茯苓、白术、桂枝、甘草、大枣。
方中旋覆花、半夏化痰和中降逆；桂枝、干姜温阳化饮；白术、茯苓、人参、炙甘草健脾益气祛湿化痰。若兼见胸闷气喘，形寒肢冷，一身尽肿，小便不利，脉微细或结代，为心肾阳虚，水饮内停，宜用真武汤(《伤寒论》：附子、生姜、茯苓、白芍)加肉桂、泽泻、防已、北芪，以温运阳气，行水降逆。
4.痰瘀阻络
(1)主证：心悸，多梦，胸闷而痛，形体肥腴少食多痰，唇甲青紫，或舌质淡黯，脉沉涩，或结代。
(2)治法：豁痰化瘀，通络宣痹。
(3)代表方：栝蒌薤白桂枝汤(《金匮要略》)加丹参、桃仁、红花、川芎、檀香。
(4)药物：栝蒌、薤白、桂枝、半夏、枳实、厚朴、丹参、桃仁、红花、川芎、檀香。
, 百拇医药
方中栝蒌、半夏化痰宣痹；枳实、厚朴、檀香行气通络化痰；丹参、红花、川芎、桃仁、桂枝活血化瘀；薤白桂枝通阳宣痹。若胸痛较重者，可同用芳香开泄之品，如冠心苏合丸(成药)，以宣痹止痛。
心悸日久，或经治疗痰浊一去，可见心脾亏虚之证，偏于阴虚者，治宜养阴复脉；偏于气血亏虚者，宜补益心脾。并根据临证的不同，酌情加减，巩固疗效。
(三)病案举例
例1：何x x，女性，53岁，干部。1987年8月18日初诊。患者心悸胸闷3年余，伴有多梦，失眠，头昏，脘胀，纳差。曾在我院做心电图检查。诊断力：(1)冠心病；(2)频发性室性早搏。经用慢心律，乙胺碘呋酮等药物治疗，效果不能巩固且副作用大，便求治于中医。诊见形体肥胖，面色?白，舌淡胖而黯，苔白厚腻，脉沉缓而结，辨证属痰浊内阻，心阳不振，心气不能鼓动血行所致。治宜温通心阳，除痰通络。处方：党参15克、附子4克、桂枝10克、干姜6克、全栝蒌15克、薤白6克、法夏12克、茯苓15克、橘红10克、当归10克、灵芝10克、炙甘草15克，4剂，水煎服，每日一剂。同时配合人参乳鸽汤(人参10克、乳鸽一只，乳鸽去毛清洗内脏，放少许佐料，与人参共炖)食疗，每日1次。
, http://www.100md.com
8月22日复诊，患者自觉心悸减轻，精神好转，早搏明显减少。舌苔由厚转薄。效不更法，继用原方治疗。患者服药半月余，两次复查心电图，早搏消失，心脏供血较前明显改善。
例2：邱x x，男性，49岁，1982年3月8日初诊。 患者平素常感心悸，胸闷，心烦失眠，口苦而干，咳嗽少痰，手足心发热，心电图表示频发性房性早搏。要求中医诊治。证见舌红、苔黄腻、脉促，诊断为心悸，辨证属阴虚内热，挟痰扰心，治宜滋阴清热，化痰宁心。处方：沙参15克、麦冬15克、百合30克、竹茹10克、远志10克、菖蒲10克、橘红6克、茯神15克、苦参15克、常山10克、枣仁15克、炙甘草6克。患者服药6剂，心悸减轻，睡眠正常，早搏次数减少。原方常山、苦参酌情增量，服药20余剂，早搏消失，余症悉除。心电图检查无异常，随访至今未复发。
附：痰停心下悸
心下悸是指心下(胃)惕惕然跳动而言。痰停心下悸，是指痰浊停滞胃脘，而致心下动悸，并伴有胸闷脘痞，呕恶痰诞等症。本症与心悸，脐下悸发作部位不同，临床上应加以区别对待。
, http://www.100md.com
《金匮要略》首先记载，如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇指出：“夫病人饮水多，必暴喘满，凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气”。《诸病源候论》则主要论述了“伤寒悸候”。《张氏医通》对心下悸的证治有较详的论述，在对痰停心下悸的论述中指出：“因痰饮而悸，导痰汤加枣仁。有时作时止者，痰因火动也，温胆汤加川连”。使痰停心下悸的治疗更加明朗和突出化。
(一)病因病机
素体脾胃虚弱，或内伤饮食劳倦，脾胃运化失职，水湿内停，聚生痰饮，或与五志之火相互搏击，痰饮或痰火停击于心下，而发悸动。正如《证治准绳》所述：“痰饮停于中焦，碍其经络不得舒通，而郁火与痰相击于心下”，则心下悸动。
(二)辨证施治
根据本症的成因不同，将此分为痰火相搏，痰饮停滞两个类型。因于痰火者，治宜清热豁痰，兼肝郁者，佐以疏肝。痰饮者治宜导痰蠲饮，病久中气不足者，应佐以健脾、温阳等法。
, 百拇医药
1. 痰火相搏
(1)主证：心下悸动，烦乱，易惊，口苦，失眠多梦，或呕吐痰涎，舌质红。苔黄腻，脉滑数。
(2)治法：清心豁痰。
(3)代表方：导痰汤(《妇人良方》)加味。
(4)药物：制半夏、陈皮、茯苓、枳实、制南星、甘草。
方中半夏、茯苓、胆南星清热燥湿化痰；陈皮、枳实行气下痰；可加黄连、竹茹、天竺黄、胆草、苡仁，以清化痰热。失眠多梦加远志、茯神、龙齿、栀子，以清心除烦，化痰安神。
2. 痰饮停滞
(1)主证：心下悸动不宁，头眩，呕吐痰涎，小便不利，多饮则甚，苔白润，脉弦滑。
(2)治法：化痰逐饮。
(3)代表方：苓桂术甘汤(《金匮要略》)。
(4)药物：茯苓、桂枝、白术、甘草。
方中桂枝温阳化饮；白术健脾燥湿以化痰涎；茯苓渗湿化痰。可加猪苓、泽泻、陈皮、半夏以化痰除饮。
心下悸是病人的自觉症状，时轻时重，常随情志怫郁，或恼怒而加重。临床实践说明，对于本证的治疗，除了合理用药和针灸外，使之精神愉快，心情畅快，并调节好饮食，也是必不可少的因素。, 百拇医药
(一)病因病机
1.心虚痰郁：思虑过度，劳伤心脾，或久病脾虚，脾胃化源不足，心血亏虚，水谷精微化失其正，内生痰浊，痰浊乘虚内郁于心，心失所养，故神不安，志不宁，发为本证。正如《证治汇补·惊悸》篇所悦：“人之所主者心，心之所养者血，心血-虚，神气失守，神去则舍空，舍空则郁而停痰，痰居心位，此惊悸之所以肇端也”。
2.痰火扰心：七情之火内发，或六淫化火内郁，或因过食辛辣，过食温补药物，以致积热酿痰，痰火互结，上扰心神，而发本证。此即《丹溪心法·惊悸怔忡》篇所指出的：“痰因火动”之谓。
, 百拇医药
3.痰饮上犯：脾肾阳虚，不能蒸化水液，水湿停聚，化生痰饮之邪，痰饮上犯，心阳被遏，心不自安则发为惊悸。
4. 痰瘀阻络：心气虚或心阳不足，痰居心位，血运无力，痰瘀内生，或七情过激，劳累受寒，以致血脉阻滞，瘀血内生，痰瘀相关互生，内犯于心，心脉痹阻，心神失养，亦能引起本证的发生。
(二)辨证施冶
痰悸之证，根据成因不同，分为心虚痰郁、痰火扰心、痰饮上犯、痰瘀阻络四个类型，治疗应先祛其痰，痰邪一去，又当固本为主，以治痰之源。
1.心虚痰郁
(1)主证：心中不时动悸，口不渴，头晕疲乏。肌肤泽润如故，苔滑，脉弦滑。
(2)治法：导痰养心。
, 百拇医药
(3)代表方：导痰汤(《妇人良方》)
(4)药物：半夏、陈皮，茯苓、甘草、枳实、制南星。
先用导痰汤以祛其痰，痰去则用加味六君子汤(《丹溪心法》：党参、白术、茯苓、炙甘草、半夏、陈皮、竹沥、荆芥穗、生姜、大枣)或归脾汤(《妇人良方》：白术、茯苓、黄芪、人参、龙眼肉、木香、炒枣仁、当归、远志、炙甘草)加全栝蒌、法夏、陈皮等以养心化痰。若心动悸，脉结代者，为气虚血少，血不养心，用炙甘草汤(《伤寒论》：炙甘草、人参、桂枝、生姜、阿胶、大枣、麦门冬、生地黄、火麻仁)以益气养血，滋阴复脉而培其本。
2. 痰火扰心
(1)主证：心悸善惊，口苦，胸闷而烦，或呕恶失眠，恶梦纷纭，食少痰多，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
(2)治法：清热化痰，宁心安神。
, http://www.100md.com
(3)代表方：黄连温胆汤(《六因条辨》)。
(4)药物：黄连、半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实、甘草、生姜。
方中黄连、竹茹清热祛痰；半夏、茯苓祛湿化痰；陈皮、枳实行气祛痰。若心悸易惊，心神不宁，可加龙齿、茯神、远志、菖蒲、牡蛎、磁石，以安神化痰，镇惊定志。若痰火较甚，口苦心烦，便秘溲赤，可加栀子、胆草、胆星、天竺黄，以降火除痰。
3.痰饮上犯
(1)主证：心悸，胸脘痞闷，泛恶呕吐痰涎，不思饮食，神疲健忘，头目眩晕，小便短涩，舌苔水滑，脉沉弦或滑。
(2)治法：温阳健脾，化痰蠲饮。
(3)代表方：旋覆花代赭石汤(《医宗金鉴》)合苓桂术甘汤(《医宗金鉴》)。
, 百拇医药
(4)药物：旋覆花、代赭石、半夏、干姜、人参、茯苓、白术、桂枝、甘草、大枣。
方中旋覆花、半夏化痰和中降逆；桂枝、干姜温阳化饮；白术、茯苓、人参、炙甘草健脾益气祛湿化痰。若兼见胸闷气喘，形寒肢冷，一身尽肿，小便不利，脉微细或结代，为心肾阳虚，水饮内停，宜用真武汤(《伤寒论》：附子、生姜、茯苓、白芍)加肉桂、泽泻、防已、北芪，以温运阳气，行水降逆。
4.痰瘀阻络
(1)主证：心悸，多梦，胸闷而痛，形体肥腴少食多痰，唇甲青紫，或舌质淡黯，脉沉涩，或结代。
(2)治法：豁痰化瘀，通络宣痹。
(3)代表方：栝蒌薤白桂枝汤(《金匮要略》)加丹参、桃仁、红花、川芎、檀香。
(4)药物：栝蒌、薤白、桂枝、半夏、枳实、厚朴、丹参、桃仁、红花、川芎、檀香。
, 百拇医药
方中栝蒌、半夏化痰宣痹；枳实、厚朴、檀香行气通络化痰；丹参、红花、川芎、桃仁、桂枝活血化瘀；薤白桂枝通阳宣痹。若胸痛较重者，可同用芳香开泄之品，如冠心苏合丸(成药)，以宣痹止痛。
心悸日久，或经治疗痰浊一去，可见心脾亏虚之证，偏于阴虚者，治宜养阴复脉；偏于气血亏虚者，宜补益心脾。并根据临证的不同，酌情加减，巩固疗效。
(三)病案举例
例1：何x x，女性，53岁，干部。1987年8月18日初诊。患者心悸胸闷3年余，伴有多梦，失眠，头昏，脘胀，纳差。曾在我院做心电图检查。诊断力：(1)冠心病；(2)频发性室性早搏。经用慢心律，乙胺碘呋酮等药物治疗，效果不能巩固且副作用大，便求治于中医。诊见形体肥胖，面色?白，舌淡胖而黯，苔白厚腻，脉沉缓而结，辨证属痰浊内阻，心阳不振，心气不能鼓动血行所致。治宜温通心阳，除痰通络。处方：党参15克、附子4克、桂枝10克、干姜6克、全栝蒌15克、薤白6克、法夏12克、茯苓15克、橘红10克、当归10克、灵芝10克、炙甘草15克，4剂，水煎服，每日一剂。同时配合人参乳鸽汤(人参10克、乳鸽一只，乳鸽去毛清洗内脏，放少许佐料，与人参共炖)食疗，每日1次。
, http://www.100md.com
8月22日复诊，患者自觉心悸减轻，精神好转，早搏明显减少。舌苔由厚转薄。效不更法，继用原方治疗。患者服药半月余，两次复查心电图，早搏消失，心脏供血较前明显改善。
例2：邱x x，男性，49岁，1982年3月8日初诊。 患者平素常感心悸，胸闷，心烦失眠，口苦而干，咳嗽少痰，手足心发热，心电图表示频发性房性早搏。要求中医诊治。证见舌红、苔黄腻、脉促，诊断为心悸，辨证属阴虚内热，挟痰扰心，治宜滋阴清热，化痰宁心。处方：沙参15克、麦冬15克、百合30克、竹茹10克、远志10克、菖蒲10克、橘红6克、茯神15克、苦参15克、常山10克、枣仁15克、炙甘草6克。患者服药6剂，心悸减轻，睡眠正常，早搏次数减少。原方常山、苦参酌情增量，服药20余剂，早搏消失，余症悉除。心电图检查无异常，随访至今未复发。
附：痰停心下悸
心下悸是指心下(胃)惕惕然跳动而言。痰停心下悸，是指痰浊停滞胃脘，而致心下动悸，并伴有胸闷脘痞，呕恶痰诞等症。本症与心悸，脐下悸发作部位不同，临床上应加以区别对待。
, http://www.100md.com
《金匮要略》首先记载，如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇指出：“夫病人饮水多，必暴喘满，凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气”。《诸病源候论》则主要论述了“伤寒悸候”。《张氏医通》对心下悸的证治有较详的论述，在对痰停心下悸的论述中指出：“因痰饮而悸，导痰汤加枣仁。有时作时止者，痰因火动也，温胆汤加川连”。使痰停心下悸的治疗更加明朗和突出化。
(一)病因病机
素体脾胃虚弱，或内伤饮食劳倦，脾胃运化失职，水湿内停，聚生痰饮，或与五志之火相互搏击，痰饮或痰火停击于心下，而发悸动。正如《证治准绳》所述：“痰饮停于中焦，碍其经络不得舒通，而郁火与痰相击于心下”，则心下悸动。
(二)辨证施治
根据本症的成因不同，将此分为痰火相搏，痰饮停滞两个类型。因于痰火者，治宜清热豁痰，兼肝郁者，佐以疏肝。痰饮者治宜导痰蠲饮，病久中气不足者，应佐以健脾、温阳等法。
, 百拇医药
1. 痰火相搏
(1)主证：心下悸动，烦乱，易惊，口苦，失眠多梦，或呕吐痰涎，舌质红。苔黄腻，脉滑数。
(2)治法：清心豁痰。
(3)代表方：导痰汤(《妇人良方》)加味。
(4)药物：制半夏、陈皮、茯苓、枳实、制南星、甘草。
方中半夏、茯苓、胆南星清热燥湿化痰；陈皮、枳实行气下痰；可加黄连、竹茹、天竺黄、胆草、苡仁，以清化痰热。失眠多梦加远志、茯神、龙齿、栀子，以清心除烦，化痰安神。
2. 痰饮停滞
(1)主证：心下悸动不宁，头眩，呕吐痰涎，小便不利，多饮则甚，苔白润，脉弦滑。
(2)治法：化痰逐饮。
(3)代表方：苓桂术甘汤(《金匮要略》)。
(4)药物：茯苓、桂枝、白术、甘草。
方中桂枝温阳化饮；白术健脾燥湿以化痰涎；茯苓渗湿化痰。可加猪苓、泽泻、陈皮、半夏以化痰除饮。
心下悸是病人的自觉症状，时轻时重，常随情志怫郁，或恼怒而加重。临床实践说明，对于本证的治疗，除了合理用药和针灸外，使之精神愉快，心情畅快，并调节好饮食，也是必不可少的因素。, 百拇医药