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三十七、痰滞癃闭
http://www.100md.com 《痰症论》
     痰滞癃闭是癃闭类型之一。是指痰浊阻滞下焦所致的小便排出困难、少腹胀痛,甚则小便不通为主要症候的疾病。癃是指小便排出,但淋漓不畅,尿意频繁,闭是指无小便排出,闭塞不通。通常将排尿困难,淋漓不爽的病症合称为“癃闭”。

    癃闭病位在膀胱,但与肺、脾、肾、肝、三焦有密切关系,各种原因导致上述脏器的功能失调,膀胱气化不利,尿路受阻,即可导致本病的发生。本节所论癃闭,仅限于痰阻所致,其他原因引起的,本节不做详论。

    (一)病因病机

    1.痰热蕴积:素为痰热之体,或湿热久郁酿痰,痰热蕴结,三焦气化不利,形成癃闭,甚则导致尿毒内攻,扰乱心神。

    2.痰涎阻滞:饮食不节,脾胃受损,或过劳伤脾,脾胃气虚,不能升清降浊,痰涎内生,下注膀胱,气道不通,形成癃闭。

    3.痰气闭塞:七情内伤,肝脾失调,痰气互结,闭遏不通,水道受阻,形成癃闭。
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    4. 年事已高:脾肾气虚,湿热痰浊内停迁延日久,气血流行不畅而滞迟,痰凝瘀阻,以致膀胱气化失司,出现尿液点滴而下,甚至发生癃闭。

    (二)辨证施治

    痰滞癃闭属于标实之证,治以豁痰利湿为主。痰热者,佐以清热和胃;痰气闭塞,佐以疏利气机;痰涎阻滞者,佐以升清降浊;痰凝瘀阻者,佐以活血祛瘀;年老久病体弱,下焦亏虚,佐以补肾。《丹溪心法·小便不通》篇强调在服药的同时,要进行探吐,认为探吐可“提其气,气升则水自降下,盖气承载其水也”。此乃后世所谓“提壶揭盖”法,可供临床参考。

    1.痰涎阻滞

    (1)主证:小腹胀满,小便不利,或时欲小便而不得出,身体肥盛,时吐痰诞,气短疲乏,纳差,舌淡苔白腻,脉缓。

    (2)治法:化痰燥湿,升清降浊。
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    (3)代表方:导痰汤(《妇人良方》)加升麻、木通、肉桂。

    (4)药物:制半夏、陈皮、茯苓、枳实、制南星、甘草、升麻、木通、肉桂。

    《医学入门·小便不通》篇指出,“痰涎阻滞,气道不通者,导痰汤加升麻”。方中法夏、茯苓、胆星燥湿化痰;陈皮、枳实、降气化痰,脾气顺则痰消;升麻、木通一升一降,升清利浊,少佐肉桂以温化痰涎。若兼见中气不足下陷者,合补中益气汤(《脾胃论》:黄芪、人参、升麻、柴胡、陈皮、当归、白术、炙甘草),以补中气,升清气,脾气升运,则浊阴自降。

    2.痰气闭塞

    (1)主证:忿怒气结,小便闭遏不通,或通而不爽,脘腹胀满,连及两胁,嗳气纳差,舌苔白腻或黄腻,脉弦滑。

    (2)治法:燥湿化痰,疏利气机。
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    (3)代表方:二陈汤(《和剂局方》)加木通、香附、木香、沉香。

    (4)药物:半夏、陈皮、茯苓、炙甘草、木通、木香、香附、沉香。

    《丹溪心法·小便不通》篇说,“若痰气闭塞,二陈汤加木通、香附探吐之,以提其气……”。《医学纲目·小便不通》也有类似记裁,指出,“忿怒气结,气道不通者,二陈汤加木香、香附、木通,俱先服一盏,后煎查探吐以提其气,气开则水自降矣”。若气郁化火,可加丹皮栀子等以清三焦之热。

    3.痰热蕴积

    (1)主证:小便点滴极少,甚至无尿,伴有恶心呕吐,口中粘臭,胸闷烦燥,倦怠少食,面色晦滞。舌红苔黄腻,脉沉滑而数。

    (2)治法:清利痰热,降浊和胃。

    (3)代表方:黄连温胆汤(《六因条辨》)加车前子、木通、海浮石、茅根。
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    (4)药物:黄连、半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实、甘草、生姜、车前子、木通、海浮石、茅根。

    方中二陈汤燥湿化痰,降逆和胃;枳实配合陈皮降气化痰;竹茹合半夏清热化痰,降浊和胃;黄连以清热燥湿;车前子、木通、茅根,以清利小便,给痰热一出路。若兼大便秘结者宜加大黄以通泄痰热毒邪。

    4.痰凝瘀阻

    (1)主证:小便点滴而下,或时断时续,甚则尿闭,小腹胀满,按之内痛,若沃以汤,气急而喘,坐卧不宁,呕吐便秘,舌质晦紫,苔白厚腻,脉滑大。

    (2)治法:化痰散结,通关利窍。

    (3)代表方:加味桂枝茯苓丸。

    (4)药物: 桂枝、茯苓、桃仁、丹皮、赤芍、泽泻、猪苓、白术、大黄、滑石、牙皂(炙)。
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    方中茯苓、泽泻、猪苓、牙皂、白术、滑石利湿化痰,通关利窍;桂枝、桃仁、丹皮、赤芍活血化瘀。诸药伍用,痰瘀同治,散结利尿。若大便秘结、呕吐,去桂枝加芒硝,以化痰散结,通利大便。此时务须保持大便通畅,以减轻对尿道的压迫。正如《景岳全书》所说:“大小便不通者,必先通其大便,则小便自通矣”。如小便一时不通,胀闭难忍,应辅以导尿以应急,或用麝香适量塞脐中,再以葱白捣烂敷其上,胶布固定,小便通后去之。

    (三)病案举例

    段x x,男性,78岁,1982年6月13日就诊。患者8年前初起夜尿频多,排尿困难,小便滴沥不畅,曾在某医院诊断为前列腺肿大。经中西医治疗,症状有所改善,但不稳定。近5天症状加重,而来我院就治。证见患者小便点滴而下,小腹胀满痛疼,大便4日未解,伴有心烦不寐,气急而喘,呕吐清涎,舌淡紫而晦,苔黄厚腻,脉弦细。西医诊断前列腺肿大伴尿潴留,中医诊为癃闭,证属痰热瘀结,膀胱气化不利,治宜清利痰热,降浊通便。处方:枳实15克、竹茹10克、陈皮6克、半夏12克、茯苓15克、泽泻15克、白术15克、木通15克、滑石15克(先煎)、车前草30克、炙牙皂15克、大黄10克、芒硝6克(冲服)、甘草3克,水煎服。上方加减,共服20余剂,小便基本通畅,余症消失。, http://www.100md.com