三十七、痰滞癃闭
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《痰症论》
痰滞癃闭是癃闭类型之一。是指痰浊阻滞下焦所致的小便排出困难、少腹胀痛，甚则小便不通为主要症候的疾病。癃是指小便排出，但淋漓不畅，尿意频繁，闭是指无小便排出，闭塞不通。通常将排尿困难，淋漓不爽的病症合称为“癃闭”。
癃闭病位在膀胱，但与肺、脾、肾、肝、三焦有密切关系，各种原因导致上述脏器的功能失调，膀胱气化不利，尿路受阻，即可导致本病的发生。本节所论癃闭，仅限于痰阻所致，其他原因引起的，本节不做详论。
(一)病因病机
1.痰热蕴积：素为痰热之体，或湿热久郁酿痰，痰热蕴结，三焦气化不利，形成癃闭，甚则导致尿毒内攻，扰乱心神。
2.痰涎阻滞：饮食不节，脾胃受损，或过劳伤脾，脾胃气虚，不能升清降浊，痰涎内生，下注膀胱，气道不通，形成癃闭。
3.痰气闭塞：七情内伤，肝脾失调，痰气互结，闭遏不通，水道受阻，形成癃闭。
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4. 年事已高：脾肾气虚，湿热痰浊内停迁延日久，气血流行不畅而滞迟，痰凝瘀阻，以致膀胱气化失司，出现尿液点滴而下，甚至发生癃闭。
(二)辨证施治
痰滞癃闭属于标实之证，治以豁痰利湿为主。痰热者，佐以清热和胃；痰气闭塞，佐以疏利气机；痰涎阻滞者，佐以升清降浊；痰凝瘀阻者，佐以活血祛瘀；年老久病体弱，下焦亏虚，佐以补肾。《丹溪心法·小便不通》篇强调在服药的同时，要进行探吐，认为探吐可“提其气，气升则水自降下，盖气承载其水也”。此乃后世所谓“提壶揭盖”法，可供临床参考。
1.痰涎阻滞
(1)主证：小腹胀满，小便不利，或时欲小便而不得出，身体肥盛，时吐痰诞，气短疲乏，纳差，舌淡苔白腻，脉缓。
(2)治法：化痰燥湿，升清降浊。
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(3)代表方：导痰汤(《妇人良方》)加升麻、木通、肉桂。
(4)药物：制半夏、陈皮、茯苓、枳实、制南星、甘草、升麻、木通、肉桂。
《医学入门·小便不通》篇指出，“痰涎阻滞，气道不通者，导痰汤加升麻”。方中法夏、茯苓、胆星燥湿化痰；陈皮、枳实、降气化痰，脾气顺则痰消；升麻、木通一升一降，升清利浊，少佐肉桂以温化痰涎。若兼见中气不足下陷者，合补中益气汤(《脾胃论》：黄芪、人参、升麻、柴胡、陈皮、当归、白术、炙甘草)，以补中气，升清气，脾气升运，则浊阴自降。
2.痰气闭塞
(1)主证：忿怒气结，小便闭遏不通，或通而不爽，脘腹胀满，连及两胁，嗳气纳差，舌苔白腻或黄腻，脉弦滑。
(2)治法：燥湿化痰，疏利气机。
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(3)代表方：二陈汤(《和剂局方》)加木通、香附、木香、沉香。
(4)药物：半夏、陈皮、茯苓、炙甘草、木通、木香、香附、沉香。
《丹溪心法·小便不通》篇说，“若痰气闭塞，二陈汤加木通、香附探吐之，以提其气……”。《医学纲目·小便不通》也有类似记裁，指出，“忿怒气结，气道不通者，二陈汤加木香、香附、木通，俱先服一盏，后煎查探吐以提其气，气开则水自降矣”。若气郁化火，可加丹皮栀子等以清三焦之热。
3.痰热蕴积
(1)主证：小便点滴极少，甚至无尿，伴有恶心呕吐，口中粘臭，胸闷烦燥，倦怠少食，面色晦滞。舌红苔黄腻，脉沉滑而数。
(2)治法：清利痰热，降浊和胃。
(3)代表方：黄连温胆汤(《六因条辨》)加车前子、木通、海浮石、茅根。
, 百拇医药
(4)药物：黄连、半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实、甘草、生姜、车前子、木通、海浮石、茅根。
方中二陈汤燥湿化痰，降逆和胃；枳实配合陈皮降气化痰；竹茹合半夏清热化痰，降浊和胃；黄连以清热燥湿；车前子、木通、茅根，以清利小便，给痰热一出路。若兼大便秘结者宜加大黄以通泄痰热毒邪。
4.痰凝瘀阻
(1)主证：小便点滴而下，或时断时续，甚则尿闭，小腹胀满，按之内痛，若沃以汤，气急而喘，坐卧不宁，呕吐便秘，舌质晦紫，苔白厚腻，脉滑大。
(2)治法：化痰散结，通关利窍。
(3)代表方：加味桂枝茯苓丸。
(4)药物: 桂枝、茯苓、桃仁、丹皮、赤芍、泽泻、猪苓、白术、大黄、滑石、牙皂(炙)。
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方中茯苓、泽泻、猪苓、牙皂、白术、滑石利湿化痰，通关利窍；桂枝、桃仁、丹皮、赤芍活血化瘀。诸药伍用，痰瘀同治，散结利尿。若大便秘结、呕吐，去桂枝加芒硝，以化痰散结，通利大便。此时务须保持大便通畅，以减轻对尿道的压迫。正如《景岳全书》所说：“大小便不通者，必先通其大便，则小便自通矣”。如小便一时不通，胀闭难忍，应辅以导尿以应急，或用麝香适量塞脐中，再以葱白捣烂敷其上，胶布固定，小便通后去之。
(三)病案举例
段x x，男性，78岁，1982年6月13日就诊。患者8年前初起夜尿频多，排尿困难，小便滴沥不畅，曾在某医院诊断为前列腺肿大。经中西医治疗，症状有所改善，但不稳定。近5天症状加重，而来我院就治。证见患者小便点滴而下，小腹胀满痛疼，大便4日未解，伴有心烦不寐，气急而喘，呕吐清涎，舌淡紫而晦，苔黄厚腻，脉弦细。西医诊断前列腺肿大伴尿潴留，中医诊为癃闭，证属痰热瘀结，膀胱气化不利，治宜清利痰热，降浊通便。处方：枳实15克、竹茹10克、陈皮6克、半夏12克、茯苓15克、泽泻15克、白术15克、木通15克、滑石15克(先煎)、车前草30克、炙牙皂15克、大黄10克、芒硝6克(冲服)、甘草3克，水煎服。上方加减，共服20余剂，小便基本通畅，余症消失。, http://www.100md.com
癃闭病位在膀胱，但与肺、脾、肾、肝、三焦有密切关系，各种原因导致上述脏器的功能失调，膀胱气化不利，尿路受阻，即可导致本病的发生。本节所论癃闭，仅限于痰阻所致，其他原因引起的，本节不做详论。
(一)病因病机
1.痰热蕴积：素为痰热之体，或湿热久郁酿痰，痰热蕴结，三焦气化不利，形成癃闭，甚则导致尿毒内攻，扰乱心神。
2.痰涎阻滞：饮食不节，脾胃受损，或过劳伤脾，脾胃气虚，不能升清降浊，痰涎内生，下注膀胱，气道不通，形成癃闭。
3.痰气闭塞：七情内伤，肝脾失调，痰气互结，闭遏不通，水道受阻，形成癃闭。
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4. 年事已高：脾肾气虚，湿热痰浊内停迁延日久，气血流行不畅而滞迟，痰凝瘀阻，以致膀胱气化失司，出现尿液点滴而下，甚至发生癃闭。
(二)辨证施治
痰滞癃闭属于标实之证，治以豁痰利湿为主。痰热者，佐以清热和胃；痰气闭塞，佐以疏利气机；痰涎阻滞者，佐以升清降浊；痰凝瘀阻者，佐以活血祛瘀；年老久病体弱，下焦亏虚，佐以补肾。《丹溪心法·小便不通》篇强调在服药的同时，要进行探吐，认为探吐可“提其气，气升则水自降下，盖气承载其水也”。此乃后世所谓“提壶揭盖”法，可供临床参考。
1.痰涎阻滞
(1)主证：小腹胀满，小便不利，或时欲小便而不得出，身体肥盛，时吐痰诞，气短疲乏，纳差，舌淡苔白腻，脉缓。
(2)治法：化痰燥湿，升清降浊。
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(3)代表方：导痰汤(《妇人良方》)加升麻、木通、肉桂。
(4)药物：制半夏、陈皮、茯苓、枳实、制南星、甘草、升麻、木通、肉桂。
《医学入门·小便不通》篇指出，“痰涎阻滞，气道不通者，导痰汤加升麻”。方中法夏、茯苓、胆星燥湿化痰；陈皮、枳实、降气化痰，脾气顺则痰消；升麻、木通一升一降，升清利浊，少佐肉桂以温化痰涎。若兼见中气不足下陷者，合补中益气汤(《脾胃论》：黄芪、人参、升麻、柴胡、陈皮、当归、白术、炙甘草)，以补中气，升清气，脾气升运，则浊阴自降。
2.痰气闭塞
(1)主证：忿怒气结，小便闭遏不通，或通而不爽，脘腹胀满，连及两胁，嗳气纳差，舌苔白腻或黄腻，脉弦滑。
(2)治法：燥湿化痰，疏利气机。
, http://www.100md.com
(3)代表方：二陈汤(《和剂局方》)加木通、香附、木香、沉香。
(4)药物：半夏、陈皮、茯苓、炙甘草、木通、木香、香附、沉香。
《丹溪心法·小便不通》篇说，“若痰气闭塞，二陈汤加木通、香附探吐之，以提其气……”。《医学纲目·小便不通》也有类似记裁，指出，“忿怒气结，气道不通者，二陈汤加木香、香附、木通，俱先服一盏，后煎查探吐以提其气，气开则水自降矣”。若气郁化火，可加丹皮栀子等以清三焦之热。
3.痰热蕴积
(1)主证：小便点滴极少，甚至无尿，伴有恶心呕吐，口中粘臭，胸闷烦燥，倦怠少食，面色晦滞。舌红苔黄腻，脉沉滑而数。
(2)治法：清利痰热，降浊和胃。
(3)代表方：黄连温胆汤(《六因条辨》)加车前子、木通、海浮石、茅根。
, 百拇医药
(4)药物：黄连、半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实、甘草、生姜、车前子、木通、海浮石、茅根。
方中二陈汤燥湿化痰，降逆和胃；枳实配合陈皮降气化痰；竹茹合半夏清热化痰，降浊和胃；黄连以清热燥湿；车前子、木通、茅根，以清利小便，给痰热一出路。若兼大便秘结者宜加大黄以通泄痰热毒邪。
4.痰凝瘀阻
(1)主证：小便点滴而下，或时断时续，甚则尿闭，小腹胀满，按之内痛，若沃以汤，气急而喘，坐卧不宁，呕吐便秘，舌质晦紫，苔白厚腻，脉滑大。
(2)治法：化痰散结，通关利窍。
(3)代表方：加味桂枝茯苓丸。
(4)药物: 桂枝、茯苓、桃仁、丹皮、赤芍、泽泻、猪苓、白术、大黄、滑石、牙皂(炙)。
, 百拇医药
方中茯苓、泽泻、猪苓、牙皂、白术、滑石利湿化痰，通关利窍；桂枝、桃仁、丹皮、赤芍活血化瘀。诸药伍用，痰瘀同治，散结利尿。若大便秘结、呕吐，去桂枝加芒硝，以化痰散结，通利大便。此时务须保持大便通畅，以减轻对尿道的压迫。正如《景岳全书》所说：“大小便不通者，必先通其大便，则小便自通矣”。如小便一时不通，胀闭难忍，应辅以导尿以应急，或用麝香适量塞脐中，再以葱白捣烂敷其上，胶布固定，小便通后去之。
(三)病案举例
段x x，男性，78岁，1982年6月13日就诊。患者8年前初起夜尿频多，排尿困难，小便滴沥不畅，曾在某医院诊断为前列腺肿大。经中西医治疗，症状有所改善，但不稳定。近5天症状加重，而来我院就治。证见患者小便点滴而下，小腹胀满痛疼，大便4日未解，伴有心烦不寐，气急而喘，呕吐清涎，舌淡紫而晦，苔黄厚腻，脉弦细。西医诊断前列腺肿大伴尿潴留，中医诊为癃闭，证属痰热瘀结，膀胱气化不利，治宜清利痰热，降浊通便。处方：枳实15克、竹茹10克、陈皮6克、半夏12克、茯苓15克、泽泻15克、白术15克、木通15克、滑石15克(先煎)、车前草30克、炙牙皂15克、大黄10克、芒硝6克(冲服)、甘草3克，水煎服。上方加减，共服20余剂，小便基本通畅，余症消失。, http://www.100md.com