八、痰 闭
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《痰症论》
是指痰浊引起的闭证。以昏迷伴有牙关紧闭，两手握固，舌强语謇，喉中痰鸣，或口吐痰涎为特征，是临床常见的严重症候之一。凡时行热病、中风、厥证、痫证以及疫毒痢、瘴疟、膨胀等，在其发展的不同阶段均可出现昏迷的痰闭型。现代医学的流行性脑脊膜炎，乙型脑炎，败血症，中毒性肺炎，脑卒中，肺源性脑病，肝昏迷以及药物、化学品中毒，中暑等均可出现上述特征的昏迷，可参考本篇，辩证施治。
(一)病因病机
人身之阴阳调和，则清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑(《素问·阴阳应象大论》)，上下出入，清浊攸分，营卫气血，运行无阻，自无壅逆闭塞之患。若内外诸因，致生痰邪，扰乱神明，使神机不运，升降开合受阻，即可形成痰闭之证。
若外感温热之邪，郁阻气分不解，酿蒸痰浊，蒙闭心窍，则见湿痰闭症，或为暑邪内袭，酿痰伤津，暑热挟痰上冒，闭塞孔窍，或为肝阳素旺之人，肝阳化风，风阳挟痰，再因酗酒，暴怒激动，则发生风痰内闭之证。
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(二)辨证施治
痰闭为外感内伤所致痰浊壅盛，内蒙清窍属于实证，又可见气血耗散，神不守舍，以致内闭外脱的虚实夹杂证。临床上根据其成因的不同，分为痰火内扰闭、湿痰蒙窍闭、风痰上窜闭、暑热挟痰闭四个类型。痰火内扰闭，兼见热象，且燥扰不宁；湿痰蒙窍闭多无热象，或身热不扬；风痰上窜闭，兼见肝风内动之象；暑热挟痰闭，兼暑热征象。本证的治疗，总以祛痰启闭通窍为先。或为凉开，或为温开，或兼熄风，或兼解暑。痰闭的恢复期以及病久形成内闭外脱之证，要针对病情，酌情选用扶正药物。
1.痰火内扰闭
(1)主证：高热烦燥，神志昏迷，牙关紧闭，颈项强直，呼吸气粗，喉间痰鸣，痰黄粘稠，舌强语謇，或发斑谵语，溲赤便结，舌红绛，苔黄腻，脉滑数。
(2)治法：清心豁痰开窍。
(3)代表方：黄连温胆汤(《千金方》)送服安宫牛黄丸(《温病条辨》)
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(4)药物：黄连、枳实、竹茹、陈皮、法夏、茯苓、甘草、安宫牛黄丸(成药)。
方以安宫牛黄丸为清热解毒、豁痰开窍之主药。黄连温胆汤以清降痰火，可加胆草、天竺黄、郁金、菖蒲。若发斑谵语，改用犀角地黄汤(犀角、地黄、赤芍、丹皮)以清热解毒，凉血散瘀，
2.湿痰蒙窍闭
(1)主证：身热不扬，或无发热，腹闷腹胀，四肢困重，口渴不欲饮，渐至神志昏沉，或昏不知人，喉有痰声，舌强不语，舌苔白腻，或黄垢腻，脉滑或濡滑。
(2)治法：豁痰化湿，开窍启闭。
(3)代表方：先灌服(或鼻饲)苏合香丸(《和剂局方》)继服涤痰汤(《济生方》)。
(4)药物：制半夏、陈皮、茯苓、炙甘草、胆南星、枳实、菖蒲、竹茹、生姜、大枣、党参、苏合香丸(成药)。
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闭者宜开，又因于湿痰蒙窍，故急以苏合香丸化痰浊，散寒邪，开窍醒神。继用涤痰汤豁痰开窍，益气燥湿。若湿重者，加苍术、白术以增健脾燥湿之力。
3.风痰上窜闭
(1)主证：平素有眩晕耳鸣，胸闷多痰，发则突然僵仆，不省人事，牙关紧闭，口吐涎沫，喉中痰如曳锯，呼吸迫促，四肢清冷，脉弦滑。
(2)治法：平肝熄风，涤痰开窍。
(3)代表方：天麻钩藤饮(《杂病证治新义》) 送服至宝丹(《和剂局方》)。
(4)药物：天麻、钩藤、生石决明、牛膝、桑寄生、杜仲、山栀、黄芩、益母草、朱茯神、夜交藤、至宝丹(成药)。
急以至宝丹豁痰开窍，配合天麻钩藤汤加减以平肝熄风。可以入胆南星、郁金、菖蒲、天竺黄以加强化痰开窍之力。本型俗称中痰，亦属痰闭之类，一般中痰症候，虽气血暂时并逆于上，过时即平复如常，自无偏瘫，语謇等后遗症，痰实中风则有偏瘫失音后遗症，二者应有所区别。
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4.暑热挟痰闭
(1)主证：猝然昏仆，身热面赤，牙关紧闭，四肢抽搐，气粗如喘，冷汗不止或肌肤干燥无汗，喉间有痰，小便短赤或二便失禁，舌红绛，苔黄腻，脉濡数。
(2)治法：豁痰开窍，消暑透热。
(3)代表方：新加香薷饮(《温病条辨》)，送服安宫牛黄丸(《温病条辨》)。
(4)药物：香薷、金银花、鲜扁豆花、川朴、连翘、安宫牛黄丸(成药)。
安宫牛黄丸以豁痰开窍，清热解毒，新加香薷饮以清暑透热。若痰涎较盛者，用鲜竹沥汁调服安宫牛黄丸。暑湿较重者，加鸡苏散(滑石、甘草、薄荷)。
若见神志昏乱，身热蒸手，呼吸气粗，喉间痰鸣，目闭口开，撒手遗屎，四肢厥冷，属内闭外脱之象，治当闭脱兼施。若痰闭为主，则豁痰开闭为先，并兼扶正；脱证为重，则急当固脱，并要注意祛邪。临证时，当应识别主从，辩证施治。
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痰闭一证，虽然病机复杂，表现多端，但以神昏伴有痰涎壅盛为其特点。临床上应与昏迷伴有目合口开，手撒遗尿，鼾鼻息微，汗出肢冷的脱证相区别。痰闭必须豁痰开闭通关，脱证则要回阳固脱，两者大相径庭，不应混同。
(三)病案举例(摘自《新中医》1984年第七期)
文x x，女，18岁，社员，1967年6月患病，初起头痛发热而兼呕逆，4天之后神志昏蒙，送某医院住院治疗3天，患者仍昏迷不醒。余应邀前往诊视。见患者口噤不语，饮食不进，目不能视，体不能动，身热不甚，大小便不知，脉滑。以镊子撬开病人牙关，但见满口涎沫，舌上遍布黄白相兼之厚腻苔。此属痰浊蒙蔽心包之证。然痰蒙心包，每见神志时醒时昧，而此病见-昧而不清，诚重证也。乃用豁痰开窍法，拟《温病全书》菖蒲郁金汤加减。处方：石菖蒲、竹沥各30克，郁金、滑石、薏苡仁各15克，山栀子、连翘、牛蒡子、菊花、川贝母各9克，佩兰12克，胆星3克，生姜汁10克。病人口噤不能服药，乃用鼻饲将汤药灌之，日进2剂。翌日病人口张眼开，能口服汤药，但仍语言不清，时而神志昏蒙。以原方再进2剂，药后神志完全清醒，自述头晕耳聋，胸中痞闷，泛恶欲吐，精神困倦。盖痰浊未去，必然蒙蔽清阳，扰乱神明。当一鼓作气清湿热，化痰浊，遂将原方继进10剂，诸症痊愈。, 百拇医药
(一)病因病机
人身之阴阳调和，则清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑(《素问·阴阳应象大论》)，上下出入，清浊攸分，营卫气血，运行无阻，自无壅逆闭塞之患。若内外诸因，致生痰邪，扰乱神明，使神机不运，升降开合受阻，即可形成痰闭之证。
若外感温热之邪，郁阻气分不解，酿蒸痰浊，蒙闭心窍，则见湿痰闭症，或为暑邪内袭，酿痰伤津，暑热挟痰上冒，闭塞孔窍，或为肝阳素旺之人，肝阳化风，风阳挟痰，再因酗酒，暴怒激动，则发生风痰内闭之证。
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(二)辨证施治
痰闭为外感内伤所致痰浊壅盛，内蒙清窍属于实证，又可见气血耗散，神不守舍，以致内闭外脱的虚实夹杂证。临床上根据其成因的不同，分为痰火内扰闭、湿痰蒙窍闭、风痰上窜闭、暑热挟痰闭四个类型。痰火内扰闭，兼见热象，且燥扰不宁；湿痰蒙窍闭多无热象，或身热不扬；风痰上窜闭，兼见肝风内动之象；暑热挟痰闭，兼暑热征象。本证的治疗，总以祛痰启闭通窍为先。或为凉开，或为温开，或兼熄风，或兼解暑。痰闭的恢复期以及病久形成内闭外脱之证，要针对病情，酌情选用扶正药物。
1.痰火内扰闭
(1)主证：高热烦燥，神志昏迷，牙关紧闭，颈项强直，呼吸气粗，喉间痰鸣，痰黄粘稠，舌强语謇，或发斑谵语，溲赤便结，舌红绛，苔黄腻，脉滑数。
(2)治法：清心豁痰开窍。
(3)代表方：黄连温胆汤(《千金方》)送服安宫牛黄丸(《温病条辨》)
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(4)药物：黄连、枳实、竹茹、陈皮、法夏、茯苓、甘草、安宫牛黄丸(成药)。
方以安宫牛黄丸为清热解毒、豁痰开窍之主药。黄连温胆汤以清降痰火，可加胆草、天竺黄、郁金、菖蒲。若发斑谵语，改用犀角地黄汤(犀角、地黄、赤芍、丹皮)以清热解毒，凉血散瘀，
2.湿痰蒙窍闭
(1)主证：身热不扬，或无发热，腹闷腹胀，四肢困重，口渴不欲饮，渐至神志昏沉，或昏不知人，喉有痰声，舌强不语，舌苔白腻，或黄垢腻，脉滑或濡滑。
(2)治法：豁痰化湿，开窍启闭。
(3)代表方：先灌服(或鼻饲)苏合香丸(《和剂局方》)继服涤痰汤(《济生方》)。
(4)药物：制半夏、陈皮、茯苓、炙甘草、胆南星、枳实、菖蒲、竹茹、生姜、大枣、党参、苏合香丸(成药)。
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闭者宜开，又因于湿痰蒙窍，故急以苏合香丸化痰浊，散寒邪，开窍醒神。继用涤痰汤豁痰开窍，益气燥湿。若湿重者，加苍术、白术以增健脾燥湿之力。
3.风痰上窜闭
(1)主证：平素有眩晕耳鸣，胸闷多痰，发则突然僵仆，不省人事，牙关紧闭，口吐涎沫，喉中痰如曳锯，呼吸迫促，四肢清冷，脉弦滑。
(2)治法：平肝熄风，涤痰开窍。
(3)代表方：天麻钩藤饮(《杂病证治新义》) 送服至宝丹(《和剂局方》)。
(4)药物：天麻、钩藤、生石决明、牛膝、桑寄生、杜仲、山栀、黄芩、益母草、朱茯神、夜交藤、至宝丹(成药)。
急以至宝丹豁痰开窍，配合天麻钩藤汤加减以平肝熄风。可以入胆南星、郁金、菖蒲、天竺黄以加强化痰开窍之力。本型俗称中痰，亦属痰闭之类，一般中痰症候，虽气血暂时并逆于上，过时即平复如常，自无偏瘫，语謇等后遗症，痰实中风则有偏瘫失音后遗症，二者应有所区别。
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4.暑热挟痰闭
(1)主证：猝然昏仆，身热面赤，牙关紧闭，四肢抽搐，气粗如喘，冷汗不止或肌肤干燥无汗，喉间有痰，小便短赤或二便失禁，舌红绛，苔黄腻，脉濡数。
(2)治法：豁痰开窍，消暑透热。
(3)代表方：新加香薷饮(《温病条辨》)，送服安宫牛黄丸(《温病条辨》)。
(4)药物：香薷、金银花、鲜扁豆花、川朴、连翘、安宫牛黄丸(成药)。
安宫牛黄丸以豁痰开窍，清热解毒，新加香薷饮以清暑透热。若痰涎较盛者，用鲜竹沥汁调服安宫牛黄丸。暑湿较重者，加鸡苏散(滑石、甘草、薄荷)。
若见神志昏乱，身热蒸手，呼吸气粗，喉间痰鸣，目闭口开，撒手遗屎，四肢厥冷，属内闭外脱之象，治当闭脱兼施。若痰闭为主，则豁痰开闭为先，并兼扶正；脱证为重，则急当固脱，并要注意祛邪。临证时，当应识别主从，辩证施治。
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痰闭一证，虽然病机复杂，表现多端，但以神昏伴有痰涎壅盛为其特点。临床上应与昏迷伴有目合口开，手撒遗尿，鼾鼻息微，汗出肢冷的脱证相区别。痰闭必须豁痰开闭通关，脱证则要回阳固脱，两者大相径庭，不应混同。
(三)病案举例(摘自《新中医》1984年第七期)
文x x，女，18岁，社员，1967年6月患病，初起头痛发热而兼呕逆，4天之后神志昏蒙，送某医院住院治疗3天，患者仍昏迷不醒。余应邀前往诊视。见患者口噤不语，饮食不进，目不能视，体不能动，身热不甚，大小便不知，脉滑。以镊子撬开病人牙关，但见满口涎沫，舌上遍布黄白相兼之厚腻苔。此属痰浊蒙蔽心包之证。然痰蒙心包，每见神志时醒时昧，而此病见-昧而不清，诚重证也。乃用豁痰开窍法，拟《温病全书》菖蒲郁金汤加减。处方：石菖蒲、竹沥各30克，郁金、滑石、薏苡仁各15克，山栀子、连翘、牛蒡子、菊花、川贝母各9克，佩兰12克，胆星3克，生姜汁10克。病人口噤不能服药，乃用鼻饲将汤药灌之，日进2剂。翌日病人口张眼开，能口服汤药，但仍语言不清，时而神志昏蒙。以原方再进2剂，药后神志完全清醒，自述头晕耳聋，胸中痞闷，泛恶欲吐，精神困倦。盖痰浊未去，必然蒙蔽清阳，扰乱神明。当一鼓作气清湿热，化痰浊，遂将原方继进10剂，诸症痊愈。, 百拇医药