二十八、痰 呕
http://www.100md.com
《痰症论》
痰呕乃痰浊阻胃，胃气上逆所引起的病证。以呕吐痰液为特征。前人以有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕，临床上常常呕吐并称。痰呕属于呕吐类型之中，任何病有损于胃，出现呕吐痰涎者，均属本篇辨证施治。
(一)病因病机
胃为水谷之海，以降为顺，主受纳腐熟，若外为风、寒、暑、湿之邪所侵。触动胃中宿痰，胃失和降，上逆而呕，或饮食生冷油腻不洁之物，或过食辛辣醇酒伤胃滞脾，食痰不化胃气不能下行，上逆而为呕吐，或情志失和，肝郁气滞，脾胃失调，痰气犯胃，胃失和降而呕，或劳伤脾胃，中阳不振，水谷化失其正，聚而成痰成饮，积于胃中，当痰饮上逆之时，每能发生呕吐。
(二)辨证施治
痰呕一证，当辨别虚实，实痰证为外邪，食滞挟痰所伤，发病急，病程较短。虚痰证多为脾胃运化功能减弱，痰浊上逆所致，发病缓慢病程较长。
, http://www.100md.com
1.风痰呕
(1)主证：素有风证，不敢见风，眼涩头痛，眼黑，胸中有痰，恶心兀兀欲吐，遇风便觉皮内紧，手足难举重物，如居暖室，小出微汗，其症乃减。再或通风即复。苔腻，脉弦滑。
(2)治法：祛风化痰，降逆止呕。
(3)代表方：柴胡半夏汤(《医部全录》)。
(4)药物：柴胡、半夏、升麻、苍术、茯苓、神曲、藁本、生姜。
方中柴胡、升麻、藁木调肝祛风；苍术、茯苓、神曲、半夏以燥湿化痰；半夏、生姜以化痰降逆止呕。若胃气虚弱，身重有痰，恶心呕吐，是风邪羁绊于脾胃之间，当先实其脾胃，选茯苓半夏汤，又名白术散(炒神曲、陈皮、天麻、白茯苓、白术、麦芽曲、半夏、生姜)。
2.湿痰呕
, 百拇医药
(1)主证：吐逆眩晕，头重身困，胸脘满闷，舌苔白腻，脉濡。
(2)治法：燥湿化痰，降逆止呕。
(3)代表方：旋覆花汤(《济生方》)。
(4)药物：旋覆花、半夏、陈皮、干姜、甘草、槟榔、白术、人参、生姜。
方中半夏、旋复花、陈皮化痰，降逆止呕；干姜、生姜以温中化痰降逆止呕；人参、白术健脾燥湿化痰；槟榔化积消滞通下；甘草以调和诸药，诸药合用，共奏燥湿痰，健脾胃，降逆气，以达止呕吐之攻效。《医学之门·湿痰火水》篇指出，“脾经湿痰郁滞上中二焦，时时恶心，吐出清水，或如豆汁者，胃苓汤加半夏、槟榔”。
3.热痰吐
(1)主证：呕吐恶心，心烦喜冷，口苦失眠，眩晕心悸，舌苔黄腻，脉滑。
, 百拇医药
(2)治法：清热和胃，除痰止呕。
(3)代表方：温胆汤(《千金要方》)。
(4)药物：半夏、竹茹、枳实、橘皮、茯苓、生姜、甘草。
本方以二陈汤燥湿化痰；竹茹、半夏清热化痰降逆止呕；枳实以宽中化痰下气。若痰郁化热，热伤胃津，上方减半夏、茯苓，加石斛、花粉、山栀子清热和胃。若呕而肠鸣，心下痞，应选半夏泻心汤(《金匮要略》：半夏、黄芩、干姜、人参、炙甘草、黄连、大枣)。若呕而下利者，宜黄芩加半夏汤。
4.寒痰呕
(1)主证：呕逆恶心，吐出清水痰涎，遇寒即发，胸膈满闷，嗳气，腹胀腹泻，腹痛肠鸣，或腹痛隐隐，喜温喜按，舌淡苔白腻，脉迟。
(2)治法：温中化痰，降逆止呕。
, 百拇医药
(3)代表方：丁香半夏汤(《济生方》)。
(4)药物：丁香、干姜、半夏、橘红、白术、生姜汁。
方中丁香、生姜、半夏以化痰降逆止呕；干姜、白术、橘红以温中健脾理气止痛，若兼有腹痛隐隐，喜温喜按等脾胃虚寒症候者，合丁附治中汤(《妇人良方》：丁香、青皮、陈皮、白术、人参、附子、甘草、生姜、干姜)加减。若见：肺肾虚寒，水泛为痰，呕吐等证”，宜选金水六君汤(《景岳全书》：当归、熟地黄、陈皮、半夏、茯苓、炙甘草、生姜)。
5.暑湿兼痰呕
(1)主证：伤暑呕而渴有痰，发热心烦，头重身困，脘腹胀满，舌苔白腻，或黄腻，脉浮滑。
(2)治法：清暑化湿，祛痰降逆。
(3)代表方：香薷饮(《和剂局方》)送服消暑丸(《医门法律》)
, http://www.100md.com
(4)药物：白扁豆、厚朴、香薷、半夏、茯苓、甘草、姜汁。
方中香薷祛暑利湿为主，辅以厚朴行气散满，燥湿化痰，佐以扁豆消暑和中，以化湿邪，合用半夏、茯苓去湿化痰，和中降逆止呕。若兼感秽浊之气，可服玉枢丹(《片玉心书》：雄黄、朱砂、麝香、五倍子、红芽大戟、山茨菇、续随子)以辟秽止呕。
6.食痰呕
(1)主证：吐逆咽酸，噫如败卵，吐后则畅。胸膈痞塞，脘腹胀满，大便或溏或秘，臭秽难闻，舌苔厚腻，脉滑实。
(2)治法：消食化痰，降逆止呕。
(3)代表方：思食丸(《奇效良方》)，或保和丸(《丹溪心法》)。
(4)药物：思食丸(乌梅肉、神曲、干姜、麦芽、人参、甘草)，保和丸(山楂、神曲、半夏、茯苓、陈皮、连翘、莱菔子)。
, http://www.100md.com
若为饮食生冷之物所伤，宜用思食丸补脾胃，消痰食，止呕逆。若宿食不化，含痰积热，宜用保和丸以消食导滞，祛痰清热，降逆止呕。若伤于酒积痰食，主方加干葛花以醒酒止渴。
7.气痰吐
(1)主证：胁腹胀满疼痛，呕吐痰沫，胸膈噎塞，嗳气吞酸，苔腻，脉弦滑。
(2)治法：舒肝理气，化痰和胃。
(3)代表方：半夏厚朴汤(《金匮要略》)合左金丸(《丹溪心法》)。
(4)药物：黄连、吴茱萸、半夏、厚朴、茯苓、紫苏梗、生姜。
方中厚朴、苏梗以宽胸理气；半夏、茯苓、生姜化痰和胃，降逆止呕；加黄连、吴萸辛开苦降以止呕。若痰气郁久化热者，加竹茹、山栀子以清肝降火，化痰止呕。若三焦痞满，滞气不宣者，用沉香降气汤(《济生方》：沉香、木香、丁香、藿香叶、人参、甘草、白术、肉豆蔻、桂花、槟榔、陈皮、砂仁、枳壳、白檀香、白豆蔻、茯苓、川姜)。
, 百拇医药
8.痰饮呕
(1)主证：呕吐多为清水痰涎，脘闷不食，头眩心悸，或见胃中有振水声，舌苔白腻，脉滑。
(2)治法：温化痰饮，和胃降逆。
(3)代表方：小半夏汤(《金匮要略》)合苓桂术甘汤(《金匮要略》)。
(4)药物：半夏、生姜、茯苓、桂枝、白术、炙甘萆。
前方半夏、生姜化痰和胃，降逆止呕。后方茯苓、白术、甘草健脾化痰祛湿，桂枝温化痰饮。
综上所述，新病痰呕，多属实证，治则当以祛痰除邪为主，邪去则呕吐自止。如久病体虚.或呕吐不止，饮食难进，必致虚实挟杂，治宜扶正祛邪并举，令邪去正复，则呕吐自愈。
(三)病案举例
, http://www.100md.com
例1.侯x x，男性，24岁。1978年7月28日初诊。患者自幼患恶心呕吐症，在当地医院多次检查，未见器质性病变。诊断为神经性呕吐。屡服西药、中药，效果欠佳。近半个月来症状加剧，恶心呕吐，食后即发，伴有头晕脘痞，舌苔厚腻微黄，脉弦滑。治宜化痰和胃，理气降逆。
方选温胆汤加味。处方：枳实10克、竹茹10克、陈皮10克、姜半夏12克、茯苓15克、生姜3片、大枣4枚、黄连2克、旋覆花15克(包煎)、生麦芽10克、藿香10克(后下)，水煎服。服药3剂后，恶心呕吐基本消失，余症亦减。继服上方加减调治10余日，诸症悉除，食纳正常，嘱服香砂六君丸冀以巩固。
例2：刘x x，男性，32岁，1985月7月30日初诊。患者3天前，始感恶心呕吐，头重身热，口干不欲饮水，胃脘胀满，食纳欠佳，身倦乏力，大便不爽，小便短黄，舌苔黄厚腻，脉濡滑。证属暑湿挟痰呕。治宜清暑祛湿，化痰降逆。方选香薷饮和消暑丸加味：香薷10克(后下)、川厚朴6克、白扁豆10克、法半夏10克、白茯苓12克、藿香10克(后下)、砂仁5克(后下)、川连3克、竹茹10克、枳壳10克、生姜3片，水煎服，服药3剂而愈。, http://www.100md.com
(一)病因病机
胃为水谷之海，以降为顺，主受纳腐熟，若外为风、寒、暑、湿之邪所侵。触动胃中宿痰，胃失和降，上逆而呕，或饮食生冷油腻不洁之物，或过食辛辣醇酒伤胃滞脾，食痰不化胃气不能下行，上逆而为呕吐，或情志失和，肝郁气滞，脾胃失调，痰气犯胃，胃失和降而呕，或劳伤脾胃，中阳不振，水谷化失其正，聚而成痰成饮，积于胃中，当痰饮上逆之时，每能发生呕吐。
(二)辨证施治
痰呕一证，当辨别虚实，实痰证为外邪，食滞挟痰所伤，发病急，病程较短。虚痰证多为脾胃运化功能减弱，痰浊上逆所致，发病缓慢病程较长。
, http://www.100md.com
1.风痰呕
(1)主证：素有风证，不敢见风，眼涩头痛，眼黑，胸中有痰，恶心兀兀欲吐，遇风便觉皮内紧，手足难举重物，如居暖室，小出微汗，其症乃减。再或通风即复。苔腻，脉弦滑。
(2)治法：祛风化痰，降逆止呕。
(3)代表方：柴胡半夏汤(《医部全录》)。
(4)药物：柴胡、半夏、升麻、苍术、茯苓、神曲、藁本、生姜。
方中柴胡、升麻、藁木调肝祛风；苍术、茯苓、神曲、半夏以燥湿化痰；半夏、生姜以化痰降逆止呕。若胃气虚弱，身重有痰，恶心呕吐，是风邪羁绊于脾胃之间，当先实其脾胃，选茯苓半夏汤，又名白术散(炒神曲、陈皮、天麻、白茯苓、白术、麦芽曲、半夏、生姜)。
2.湿痰呕
, 百拇医药
(1)主证：吐逆眩晕，头重身困，胸脘满闷，舌苔白腻，脉濡。
(2)治法：燥湿化痰，降逆止呕。
(3)代表方：旋覆花汤(《济生方》)。
(4)药物：旋覆花、半夏、陈皮、干姜、甘草、槟榔、白术、人参、生姜。
方中半夏、旋复花、陈皮化痰，降逆止呕；干姜、生姜以温中化痰降逆止呕；人参、白术健脾燥湿化痰；槟榔化积消滞通下；甘草以调和诸药，诸药合用，共奏燥湿痰，健脾胃，降逆气，以达止呕吐之攻效。《医学之门·湿痰火水》篇指出，“脾经湿痰郁滞上中二焦，时时恶心，吐出清水，或如豆汁者，胃苓汤加半夏、槟榔”。
3.热痰吐
(1)主证：呕吐恶心，心烦喜冷，口苦失眠，眩晕心悸，舌苔黄腻，脉滑。
, 百拇医药
(2)治法：清热和胃，除痰止呕。
(3)代表方：温胆汤(《千金要方》)。
(4)药物：半夏、竹茹、枳实、橘皮、茯苓、生姜、甘草。
本方以二陈汤燥湿化痰；竹茹、半夏清热化痰降逆止呕；枳实以宽中化痰下气。若痰郁化热，热伤胃津，上方减半夏、茯苓，加石斛、花粉、山栀子清热和胃。若呕而肠鸣，心下痞，应选半夏泻心汤(《金匮要略》：半夏、黄芩、干姜、人参、炙甘草、黄连、大枣)。若呕而下利者，宜黄芩加半夏汤。
4.寒痰呕
(1)主证：呕逆恶心，吐出清水痰涎，遇寒即发，胸膈满闷，嗳气，腹胀腹泻，腹痛肠鸣，或腹痛隐隐，喜温喜按，舌淡苔白腻，脉迟。
(2)治法：温中化痰，降逆止呕。
, 百拇医药
(3)代表方：丁香半夏汤(《济生方》)。
(4)药物：丁香、干姜、半夏、橘红、白术、生姜汁。
方中丁香、生姜、半夏以化痰降逆止呕；干姜、白术、橘红以温中健脾理气止痛，若兼有腹痛隐隐，喜温喜按等脾胃虚寒症候者，合丁附治中汤(《妇人良方》：丁香、青皮、陈皮、白术、人参、附子、甘草、生姜、干姜)加减。若见：肺肾虚寒，水泛为痰，呕吐等证”，宜选金水六君汤(《景岳全书》：当归、熟地黄、陈皮、半夏、茯苓、炙甘草、生姜)。
5.暑湿兼痰呕
(1)主证：伤暑呕而渴有痰，发热心烦，头重身困，脘腹胀满，舌苔白腻，或黄腻，脉浮滑。
(2)治法：清暑化湿，祛痰降逆。
(3)代表方：香薷饮(《和剂局方》)送服消暑丸(《医门法律》)
, http://www.100md.com
(4)药物：白扁豆、厚朴、香薷、半夏、茯苓、甘草、姜汁。
方中香薷祛暑利湿为主，辅以厚朴行气散满，燥湿化痰，佐以扁豆消暑和中，以化湿邪，合用半夏、茯苓去湿化痰，和中降逆止呕。若兼感秽浊之气，可服玉枢丹(《片玉心书》：雄黄、朱砂、麝香、五倍子、红芽大戟、山茨菇、续随子)以辟秽止呕。
6.食痰呕
(1)主证：吐逆咽酸，噫如败卵，吐后则畅。胸膈痞塞，脘腹胀满，大便或溏或秘，臭秽难闻，舌苔厚腻，脉滑实。
(2)治法：消食化痰，降逆止呕。
(3)代表方：思食丸(《奇效良方》)，或保和丸(《丹溪心法》)。
(4)药物：思食丸(乌梅肉、神曲、干姜、麦芽、人参、甘草)，保和丸(山楂、神曲、半夏、茯苓、陈皮、连翘、莱菔子)。
, http://www.100md.com
若为饮食生冷之物所伤，宜用思食丸补脾胃，消痰食，止呕逆。若宿食不化，含痰积热，宜用保和丸以消食导滞，祛痰清热，降逆止呕。若伤于酒积痰食，主方加干葛花以醒酒止渴。
7.气痰吐
(1)主证：胁腹胀满疼痛，呕吐痰沫，胸膈噎塞，嗳气吞酸，苔腻，脉弦滑。
(2)治法：舒肝理气，化痰和胃。
(3)代表方：半夏厚朴汤(《金匮要略》)合左金丸(《丹溪心法》)。
(4)药物：黄连、吴茱萸、半夏、厚朴、茯苓、紫苏梗、生姜。
方中厚朴、苏梗以宽胸理气；半夏、茯苓、生姜化痰和胃，降逆止呕；加黄连、吴萸辛开苦降以止呕。若痰气郁久化热者，加竹茹、山栀子以清肝降火，化痰止呕。若三焦痞满，滞气不宣者，用沉香降气汤(《济生方》：沉香、木香、丁香、藿香叶、人参、甘草、白术、肉豆蔻、桂花、槟榔、陈皮、砂仁、枳壳、白檀香、白豆蔻、茯苓、川姜)。
, 百拇医药
8.痰饮呕
(1)主证：呕吐多为清水痰涎，脘闷不食，头眩心悸，或见胃中有振水声，舌苔白腻，脉滑。
(2)治法：温化痰饮，和胃降逆。
(3)代表方：小半夏汤(《金匮要略》)合苓桂术甘汤(《金匮要略》)。
(4)药物：半夏、生姜、茯苓、桂枝、白术、炙甘萆。
前方半夏、生姜化痰和胃，降逆止呕。后方茯苓、白术、甘草健脾化痰祛湿，桂枝温化痰饮。
综上所述，新病痰呕，多属实证，治则当以祛痰除邪为主，邪去则呕吐自止。如久病体虚.或呕吐不止，饮食难进，必致虚实挟杂，治宜扶正祛邪并举，令邪去正复，则呕吐自愈。
(三)病案举例
, http://www.100md.com
例1.侯x x，男性，24岁。1978年7月28日初诊。患者自幼患恶心呕吐症，在当地医院多次检查，未见器质性病变。诊断为神经性呕吐。屡服西药、中药，效果欠佳。近半个月来症状加剧，恶心呕吐，食后即发，伴有头晕脘痞，舌苔厚腻微黄，脉弦滑。治宜化痰和胃，理气降逆。
方选温胆汤加味。处方：枳实10克、竹茹10克、陈皮10克、姜半夏12克、茯苓15克、生姜3片、大枣4枚、黄连2克、旋覆花15克(包煎)、生麦芽10克、藿香10克(后下)，水煎服。服药3剂后，恶心呕吐基本消失，余症亦减。继服上方加减调治10余日，诸症悉除，食纳正常，嘱服香砂六君丸冀以巩固。
例2：刘x x，男性，32岁，1985月7月30日初诊。患者3天前，始感恶心呕吐，头重身热，口干不欲饮水，胃脘胀满，食纳欠佳，身倦乏力，大便不爽，小便短黄，舌苔黄厚腻，脉濡滑。证属暑湿挟痰呕。治宜清暑祛湿，化痰降逆。方选香薷饮和消暑丸加味：香薷10克(后下)、川厚朴6克、白扁豆10克、法半夏10克、白茯苓12克、藿香10克(后下)、砂仁5克(后下)、川连3克、竹茹10克、枳壳10克、生姜3片，水煎服，服药3剂而愈。, http://www.100md.com