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二十八、痰 呕
http://www.100md.com 《痰症论》
     痰呕乃痰浊阻胃,胃气上逆所引起的病证。以呕吐痰液为特征。前人以有物有声谓之呕,有物无声谓之吐,无物有声谓之干呕,临床上常常呕吐并称。痰呕属于呕吐类型之中,任何病有损于胃,出现呕吐痰涎者,均属本篇辨证施治。

    (一)病因病机

    胃为水谷之海,以降为顺,主受纳腐熟,若外为风、寒、暑、湿之邪所侵。触动胃中宿痰,胃失和降,上逆而呕,或饮食生冷油腻不洁之物,或过食辛辣醇酒伤胃滞脾,食痰不化胃气不能下行,上逆而为呕吐,或情志失和,肝郁气滞,脾胃失调,痰气犯胃,胃失和降而呕,或劳伤脾胃,中阳不振,水谷化失其正,聚而成痰成饮,积于胃中,当痰饮上逆之时,每能发生呕吐。

    (二)辨证施治

    痰呕一证,当辨别虚实,实痰证为外邪,食滞挟痰所伤,发病急,病程较短。虚痰证多为脾胃运化功能减弱,痰浊上逆所致,发病缓慢病程较长。
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    1.风痰呕

    (1)主证:素有风证,不敢见风,眼涩头痛,眼黑,胸中有痰,恶心兀兀欲吐,遇风便觉皮内紧,手足难举重物,如居暖室,小出微汗,其症乃减。再或通风即复。苔腻,脉弦滑。

    (2)治法:祛风化痰,降逆止呕。

    (3)代表方:柴胡半夏汤(《医部全录》)。

    (4)药物:柴胡、半夏、升麻、苍术、茯苓、神曲、藁本、生姜。

    方中柴胡、升麻、藁木调肝祛风;苍术、茯苓、神曲、半夏以燥湿化痰;半夏、生姜以化痰降逆止呕。若胃气虚弱,身重有痰,恶心呕吐,是风邪羁绊于脾胃之间,当先实其脾胃,选茯苓半夏汤,又名白术散(炒神曲、陈皮、天麻、白茯苓、白术、麦芽曲、半夏、生姜)。

    2.湿痰呕
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    (1)主证:吐逆眩晕,头重身困,胸脘满闷,舌苔白腻,脉濡。

    (2)治法:燥湿化痰,降逆止呕。

    (3)代表方:旋覆花汤(《济生方》)。

    (4)药物:旋覆花、半夏、陈皮、干姜、甘草、槟榔、白术、人参、生姜。

    方中半夏、旋复花、陈皮化痰,降逆止呕;干姜、生姜以温中化痰降逆止呕;人参、白术健脾燥湿化痰;槟榔化积消滞通下;甘草以调和诸药,诸药合用,共奏燥湿痰,健脾胃,降逆气,以达止呕吐之攻效。《医学之门·湿痰火水》篇指出,“脾经湿痰郁滞上中二焦,时时恶心,吐出清水,或如豆汁者,胃苓汤加半夏、槟榔”。

    3.热痰吐

    (1)主证:呕吐恶心,心烦喜冷,口苦失眠,眩晕心悸,舌苔黄腻,脉滑。
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    (2)治法:清热和胃,除痰止呕。

    (3)代表方:温胆汤(《千金要方》)。

    (4)药物:半夏、竹茹、枳实、橘皮、茯苓、生姜、甘草。

    本方以二陈汤燥湿化痰;竹茹、半夏清热化痰降逆止呕;枳实以宽中化痰下气。若痰郁化热,热伤胃津,上方减半夏、茯苓,加石斛、花粉、山栀子清热和胃。若呕而肠鸣,心下痞,应选半夏泻心汤(《金匮要略》:半夏、黄芩、干姜、人参、炙甘草、黄连、大枣)。若呕而下利者,宜黄芩加半夏汤。

    4.寒痰呕

    (1)主证:呕逆恶心,吐出清水痰涎,遇寒即发,胸膈满闷,嗳气,腹胀腹泻,腹痛肠鸣,或腹痛隐隐,喜温喜按,舌淡苔白腻,脉迟。

    (2)治法:温中化痰,降逆止呕。
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    (3)代表方:丁香半夏汤(《济生方》)。

    (4)药物:丁香、干姜、半夏、橘红、白术、生姜汁。

    方中丁香、生姜、半夏以化痰降逆止呕;干姜、白术、橘红以温中健脾理气止痛,若兼有腹痛隐隐,喜温喜按等脾胃虚寒症候者,合丁附治中汤(《妇人良方》:丁香、青皮、陈皮、白术、人参、附子、甘草、生姜、干姜)加减。若见:肺肾虚寒,水泛为痰,呕吐等证”,宜选金水六君汤(《景岳全书》:当归、熟地黄、陈皮、半夏、茯苓、炙甘草、生姜)。

    5.暑湿兼痰呕

    (1)主证:伤暑呕而渴有痰,发热心烦,头重身困,脘腹胀满,舌苔白腻,或黄腻,脉浮滑。

    (2)治法:清暑化湿,祛痰降逆。

    (3)代表方:香薷饮(《和剂局方》)送服消暑丸(《医门法律》)
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    (4)药物:白扁豆、厚朴、香薷、半夏、茯苓、甘草、姜汁。

    方中香薷祛暑利湿为主,辅以厚朴行气散满,燥湿化痰,佐以扁豆消暑和中,以化湿邪,合用半夏、茯苓去湿化痰,和中降逆止呕。若兼感秽浊之气,可服玉枢丹(《片玉心书》:雄黄、朱砂、麝香、五倍子、红芽大戟、山茨菇、续随子)以辟秽止呕。

    6.食痰呕

    (1)主证:吐逆咽酸,噫如败卵,吐后则畅。胸膈痞塞,脘腹胀满,大便或溏或秘,臭秽难闻,舌苔厚腻,脉滑实。

    (2)治法:消食化痰,降逆止呕。

    (3)代表方:思食丸(《奇效良方》),或保和丸(《丹溪心法》)。

    (4)药物:思食丸(乌梅肉、神曲、干姜、麦芽、人参、甘草),保和丸(山楂、神曲、半夏、茯苓、陈皮、连翘、莱菔子)。
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    若为饮食生冷之物所伤,宜用思食丸补脾胃,消痰食,止呕逆。若宿食不化,含痰积热,宜用保和丸以消食导滞,祛痰清热,降逆止呕。若伤于酒积痰食,主方加干葛花以醒酒止渴。

    7.气痰吐

    (1)主证:胁腹胀满疼痛,呕吐痰沫,胸膈噎塞,嗳气吞酸,苔腻,脉弦滑。

    (2)治法:舒肝理气,化痰和胃。

    (3)代表方:半夏厚朴汤(《金匮要略》)合左金丸(《丹溪心法》)。

    (4)药物:黄连、吴茱萸、半夏、厚朴、茯苓、紫苏梗、生姜。

    方中厚朴、苏梗以宽胸理气;半夏、茯苓、生姜化痰和胃,降逆止呕;加黄连、吴萸辛开苦降以止呕。若痰气郁久化热者,加竹茹、山栀子以清肝降火,化痰止呕。若三焦痞满,滞气不宣者,用沉香降气汤(《济生方》:沉香、木香、丁香、藿香叶、人参、甘草、白术、肉豆蔻、桂花、槟榔、陈皮、砂仁、枳壳、白檀香、白豆蔻、茯苓、川姜)。
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    8.痰饮呕

    (1)主证:呕吐多为清水痰涎,脘闷不食,头眩心悸,或见胃中有振水声,舌苔白腻,脉滑。

    (2)治法:温化痰饮,和胃降逆。

    (3)代表方:小半夏汤(《金匮要略》)合苓桂术甘汤(《金匮要略》)。

    (4)药物:半夏、生姜、茯苓、桂枝、白术、炙甘萆。

    前方半夏、生姜化痰和胃,降逆止呕。后方茯苓、白术、甘草健脾化痰祛湿,桂枝温化痰饮。

    综上所述,新病痰呕,多属实证,治则当以祛痰除邪为主,邪去则呕吐自止。如久病体虚.或呕吐不止,饮食难进,必致虚实挟杂,治宜扶正祛邪并举,令邪去正复,则呕吐自愈。

    (三)病案举例
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    例1.侯x x,男性,24岁。1978年7月28日初诊。患者自幼患恶心呕吐症,在当地医院多次检查,未见器质性病变。诊断为神经性呕吐。屡服西药、中药,效果欠佳。近半个月来症状加剧,恶心呕吐,食后即发,伴有头晕脘痞,舌苔厚腻微黄,脉弦滑。治宜化痰和胃,理气降逆。

    方选温胆汤加味。处方:枳实10克、竹茹10克、陈皮10克、姜半夏12克、茯苓15克、生姜3片、大枣4枚、黄连2克、旋覆花15克(包煎)、生麦芽10克、藿香10克(后下),水煎服。服药3剂后,恶心呕吐基本消失,余症亦减。继服上方加减调治10余日,诸症悉除,食纳正常,嘱服香砂六君丸冀以巩固。

    例2:刘x x,男性,32岁,1985月7月30日初诊。患者3天前,始感恶心呕吐,头重身热,口干不欲饮水,胃脘胀满,食纳欠佳,身倦乏力,大便不爽,小便短黄,舌苔黄厚腻,脉濡滑。证属暑湿挟痰呕。治宜清暑祛湿,化痰降逆。方选香薷饮和消暑丸加味:香薷10克(后下)、川厚朴6克、白扁豆10克、法半夏10克、白茯苓12克、藿香10克(后下)、砂仁5克(后下)、川连3克、竹茹10克、枳壳10克、生姜3片,水煎服,服药3剂而愈。, http://www.100md.com