二十九、痰 呃
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《痰症论》
胃气挟痰上逆动膈而致的呃逆，称为痰呃，又称痰哕。其特征正如《证冶汇补·呃逆》所云“痰呃呼吸不利，呃有痰声，脉滑有力”。此证轻者可以自愈，重者则持续不断，令人极难忍受。某些病证发生痰呃，并为危兆。
(一)病因病机
痰呃由胃气挟痰上逆动膈而成。引起本病的病理因素，主要是胃寒挟痰蕴蓄，胃热挟痰上逆，肝郁痰阻，阳虚挟痰。无外乎饮食生冷寒凉之物，寒气蓄胃挟痰上逆而呃；或过食辛辣煎炒之品，燥热内盛，炼津为痰，胃火挟痰上冲而呃；或恼怒抑郁，气机不利，滋生痰浊，肝气逆乘脾胃，以致胃气挟痰上逆动膈而呃；或久病脾胃阳虚，水湿失运，痰浊内生，升降失常，虚气挟痰上逆，则呃逆频作。
(二)辨证施冶
痰呃-证，首先要分辨痰之寒、热、虚、实的属性。在治疗上则以化痰和胃，降气平呃为主。因于热痰则清之，因于寒痰则温之，因于虚痰则补之，因于实痰则攻之。
, 百拇医药
1.胃热挟痰
(1)主证：呃声洪亮，冲逆而出，口臭烦渴，胸闷嗳腐，溲赤便秘，舌苔黄腻，脉滑数。
(2)治法：泄热化痰，降逆止呃。
(3)代表方：竹叶石膏汤(《伤寒论》)加柿蒂、枳实、厚朴。
(4)药物：竹叶、石膏、麦冬、沙参(原方为人参)、半夏、炙甘草、粳米、柿蒂、枳实、厚朴。
方中石膏、竹叶清泻胃火；麦冬、沙参、粳米益胃养阴；半夏、枳实、厚朴、柿蒂理气化痰，降逆平呃。大便秘结者，加大黄、芒硝，以通腑泻热。若热伤胃阴，主方加石斛、枇杷叶、刀豆子以养阴生津，降逆止呃。
2.胃寒挟痰
(1)主证：呃声沉缓有力，胃脘闷胀不舒，遇寒则重，嗳腐纳减，舌苔白腻，脉迟缓。
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(2)治法：温中散寒，行气化痰，降逆止呃。
(3)代表方：丁香散(《古今医院》)加半夏、陈皮、枳实、厚朴。
(4)药物：半夏、陈皮、枳实、厚朴、丁香、柿蒂、良姜、炙甘草。
方中丁香、柿蒂温中止呃；良姜温中散寒；陈皮、半夏、枳实、厚朴行气化痰，和胃降逆。若寒重者加吴萸、肉桂，以加重温阳散寒降逆之力。
3.气逆痰阻
(1)主证：呃逆连声，胸胁胀闷，由抑郁恼怒而发作，情志转舒则缓。或时有恶心，饮食不下，头目昏眩，舌苔薄腻，脉弦而滑。
(2)治法：降气化痰，和胃止呃。
(3)代表方：旋覆花代赭石汤(《伤寒论》)。
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(4)药物：旋覆花、代赭石、半夏、人参、生姜、甘草。
方中旋覆花、代赭石降肝肺之逆气；生姜半夏和胃、化痰、止呃。可加川楝子、郁金以解郁舒肝。若正气未虚，可去人参、甘草，以防壅滞气机。如痰之证明显，又需与二陈汤合用，以增加化痰之力量。
4.阳虚挟痰
(1)主证：呃声不断，气不接续，泛吐清水痰沫，手足不温，食少困怠，脘闷不抒，舌淡苔白腻，脉细弱无力。
(2)治法：温脾和胃，化痰止呃。
(3)代表方：理中化痰汤(《明医杂著》)。
(4)药物：人参、白术、干姜、甘草、茯苓、姜半夏。
方中人参，炙甘草健脾益气；干姜扶阳，以补益脾胃阳气；白术、茯苓益气健脾，祛湿化痰；姜半夏温中化痰，和胃降逆。可加吴萸、丁香、柿蒂以温胃透膈，降逆平呃。若见形寒肢冷，腰膝酸软，为脾肾阳虚，可加附子、肉桂以温肾助阳。
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痰呃一证，以呃有痰声为特征，大抵暴病多实，久病多虚。实痰证多属胃热、胃寒、气郁痰阻；虚痰证多属脾虚痰逆。本证轻重差别极为明显，新病轻症可不药而愈，持续不断则需服药始能见平，若属虚人，久病发生痰呃每天病势趋重者，则中气已败，无法交通上下，多属危候，临床应加以注意。
(三)病案举例
例1：赵x x，男性，53岁，干部，1983年4月23日初诊。患者自诉，呃逆10余日，经针灸、口服、阿托品均无效。证见胃脘痞胀不适，食后尤甚，但按之不痛，呃逆频作，时吐痰涎，胃纳欠佳，倦怠乏力，二便正常，苔薄白，脉沉缓微弦，诊断为呃逆。辨证属痰阻气机，胃气上逆，治宜降气和胃，化痰消痞。处方：旋覆花12克(包煎)、代赭石60克(先煎)、半夏10克、陈皮6克、柿蒂15克、党参15克、生姜3片、大枣10枚，水前服。患者服药3剂后，症状大减，效不更方，又进3剂，诸症消失。
例2：李x x，男性，52岁，干部。1987年5月16日初诊。患者发热咽疼1周，经解热抗炎药物治疗后，体温降至正常。但随之呃逆频作，食燥热之品则加重，伴有呃有痰声，咽喉不利，口干而渴，胃中烦热，大便秘结，小便短赤，诊为呃逆。证属余热未尽，炼津成痰，痰热上冲。治宜清泻痰热，降逆止呃。处方：石膏30克(先煎)、竹茹10克、栀子10克、大黄5克(后下)、麦冬10克、法夏10克、海浮石12克、栝蒌10克、甘草3克，水煎服。服药3剂而愈。, http://www.100md.com
(一)病因病机
痰呃由胃气挟痰上逆动膈而成。引起本病的病理因素，主要是胃寒挟痰蕴蓄，胃热挟痰上逆，肝郁痰阻，阳虚挟痰。无外乎饮食生冷寒凉之物，寒气蓄胃挟痰上逆而呃；或过食辛辣煎炒之品，燥热内盛，炼津为痰，胃火挟痰上冲而呃；或恼怒抑郁，气机不利，滋生痰浊，肝气逆乘脾胃，以致胃气挟痰上逆动膈而呃；或久病脾胃阳虚，水湿失运，痰浊内生，升降失常，虚气挟痰上逆，则呃逆频作。
(二)辨证施冶
痰呃-证，首先要分辨痰之寒、热、虚、实的属性。在治疗上则以化痰和胃，降气平呃为主。因于热痰则清之，因于寒痰则温之，因于虚痰则补之，因于实痰则攻之。
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1.胃热挟痰
(1)主证：呃声洪亮，冲逆而出，口臭烦渴，胸闷嗳腐，溲赤便秘，舌苔黄腻，脉滑数。
(2)治法：泄热化痰，降逆止呃。
(3)代表方：竹叶石膏汤(《伤寒论》)加柿蒂、枳实、厚朴。
(4)药物：竹叶、石膏、麦冬、沙参(原方为人参)、半夏、炙甘草、粳米、柿蒂、枳实、厚朴。
方中石膏、竹叶清泻胃火；麦冬、沙参、粳米益胃养阴；半夏、枳实、厚朴、柿蒂理气化痰，降逆平呃。大便秘结者，加大黄、芒硝，以通腑泻热。若热伤胃阴，主方加石斛、枇杷叶、刀豆子以养阴生津，降逆止呃。
2.胃寒挟痰
(1)主证：呃声沉缓有力，胃脘闷胀不舒，遇寒则重，嗳腐纳减，舌苔白腻，脉迟缓。
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(2)治法：温中散寒，行气化痰，降逆止呃。
(3)代表方：丁香散(《古今医院》)加半夏、陈皮、枳实、厚朴。
(4)药物：半夏、陈皮、枳实、厚朴、丁香、柿蒂、良姜、炙甘草。
方中丁香、柿蒂温中止呃；良姜温中散寒；陈皮、半夏、枳实、厚朴行气化痰，和胃降逆。若寒重者加吴萸、肉桂，以加重温阳散寒降逆之力。
3.气逆痰阻
(1)主证：呃逆连声，胸胁胀闷，由抑郁恼怒而发作，情志转舒则缓。或时有恶心，饮食不下，头目昏眩，舌苔薄腻，脉弦而滑。
(2)治法：降气化痰，和胃止呃。
(3)代表方：旋覆花代赭石汤(《伤寒论》)。
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(4)药物：旋覆花、代赭石、半夏、人参、生姜、甘草。
方中旋覆花、代赭石降肝肺之逆气；生姜半夏和胃、化痰、止呃。可加川楝子、郁金以解郁舒肝。若正气未虚，可去人参、甘草，以防壅滞气机。如痰之证明显，又需与二陈汤合用，以增加化痰之力量。
4.阳虚挟痰
(1)主证：呃声不断，气不接续，泛吐清水痰沫，手足不温，食少困怠，脘闷不抒，舌淡苔白腻，脉细弱无力。
(2)治法：温脾和胃，化痰止呃。
(3)代表方：理中化痰汤(《明医杂著》)。
(4)药物：人参、白术、干姜、甘草、茯苓、姜半夏。
方中人参，炙甘草健脾益气；干姜扶阳，以补益脾胃阳气；白术、茯苓益气健脾，祛湿化痰；姜半夏温中化痰，和胃降逆。可加吴萸、丁香、柿蒂以温胃透膈，降逆平呃。若见形寒肢冷，腰膝酸软，为脾肾阳虚，可加附子、肉桂以温肾助阳。
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痰呃一证，以呃有痰声为特征，大抵暴病多实，久病多虚。实痰证多属胃热、胃寒、气郁痰阻；虚痰证多属脾虚痰逆。本证轻重差别极为明显，新病轻症可不药而愈，持续不断则需服药始能见平，若属虚人，久病发生痰呃每天病势趋重者，则中气已败，无法交通上下，多属危候，临床应加以注意。
(三)病案举例
例1：赵x x，男性，53岁，干部，1983年4月23日初诊。患者自诉，呃逆10余日，经针灸、口服、阿托品均无效。证见胃脘痞胀不适，食后尤甚，但按之不痛，呃逆频作，时吐痰涎，胃纳欠佳，倦怠乏力，二便正常，苔薄白，脉沉缓微弦，诊断为呃逆。辨证属痰阻气机，胃气上逆，治宜降气和胃，化痰消痞。处方：旋覆花12克(包煎)、代赭石60克(先煎)、半夏10克、陈皮6克、柿蒂15克、党参15克、生姜3片、大枣10枚，水前服。患者服药3剂后，症状大减，效不更方，又进3剂，诸症消失。
例2：李x x，男性，52岁，干部。1987年5月16日初诊。患者发热咽疼1周，经解热抗炎药物治疗后，体温降至正常。但随之呃逆频作，食燥热之品则加重，伴有呃有痰声，咽喉不利，口干而渴，胃中烦热，大便秘结，小便短赤，诊为呃逆。证属余热未尽，炼津成痰，痰热上冲。治宜清泻痰热，降逆止呃。处方：石膏30克(先煎)、竹茹10克、栀子10克、大黄5克(后下)、麦冬10克、法夏10克、海浮石12克、栝蒌10克、甘草3克，水煎服。服药3剂而愈。, http://www.100md.com