十二、梅核气
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《痰症论》
梅核气是指咽喉中不舒，有如梅核堵塞，故得此名。《金匮要略》对此证有较详的描述：“咽中如有炙脔，谓咽中有痰涎，如同炙肉，咯之不出，咽之不下者，即今之梅核病也”。此为临床之常见病，尤以妇女多见，但也可见于男性。相当于现代医学的神经官能症，慢性咽炎，喉头炎，食道痉挛或食道炎等。
(一)病因病机
《仁斋直指方·梅核气》指出，“七情气郁，结成痰涎，随气积聚，坚大如块，在心腹间，或塞咽喉如梅核粉絮样，咯不出，咽不下”。《古今医鉴：梅核气》也指出“梅核气者……始因喜怒太过，积热蕴酿，乃成痰涎郁结，致斯疾耳”。由此可见，本病多因情志不遂，郁怒伤肝，或饮食不节，劳倦伤脾所致。肝气郁结，疏泄不利，加上脾胃虚弱，运化失健，故津液气血运行不畅，凝滞胃痰，痰气循环互结于咽喉，从而发病。若情志不遂，肝郁化火，火炼津液成痰，痰热互结，气机上逆，阻塞咽喉，发为本病。或因燥邪伤肺，辛温燥烈药物伤肺或风热袭肺，肺失宣降，聚津生痰，火邪挟痰，阻于咽喉，气机不利而致。若气滞痰凝，日久不愈，阻滞脉络，则痰瘀同病，发为本证或加重症情。
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(二)辨证施治
本病多因肝脾不和，痰气郁结所致，故又有痰郁之称，原六郁之一。《医方论》中说：“凡郁病必先气病，气得疏通，郁病何有”。然解郁不离疏肝，化痰不离健脾，此乃治本之法。若痰郁化热，肝胃失和，治以化痰清热和胃；若肺燥痰凝，治以润燥化痰宣肺，痰凝血瘀者，治以痰瘀同治。
1.肝郁痰阻
(1)主证：咽中不适，如有物梗阻，咯之不出，呕之不下，时轻时重，胸中窒闷，时欲太息，或呕恶纳呆，腹胀便溏，或兼胁痛，舌苔白腻，脉弦滑或弦缓。
(2)治法：化痰利气，疏肝健脾。
(3)代表方：半夏厚朴汤(《金匮要略》)。
(4)药物：制半夏、厚朴、茯苓、紫苏、生姜。
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方中半夏、茯苓以降逆化痰祛湿；紫苏、厚朴以利气散结；生姜助半夏以和中降逆。可加香附、柴胡、枳壳、佛手、旋覆花、代赭石之类，以疏肝理气，化痰开郁，和胃降逆。
胸膈满闷者，加栝蒌皮、青皮以宽胸理气。食滞腹胀呕恶者，加焦三仙、莱菔子消食化滞，除胀止呕。胁肋窜痛甚者，加元胡、川芎、香附等，以理气止痛。
2.痰热互结
(1)主证：咽喉阻塞不畅，咯吐不出，烦躁易怒，口苦而粘，胸胁闷痛，嗳气呃逆，嘈杂舌酸，舌苔黄腻，脉弦滑数。
(2)治法：清热化痰，疏肝和胃。
(3)代表方：柴胡温胆汤。
(4)药物：柴胡、半夏、黄芩、生姜、竹茹、枳实、陈皮、茯苓、大枣、甘草。
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方中小柴胡汤减人参以清热疏肝，和胃降逆；温胆汤以清化痰热，行气和中。若见嘈杂吞酸者，加黄连、吴茱萸以辛开苦降，制酸止呕。若头目眩晕，口苦咽干，痰多而稠者，加入菊花、白蒺藜、川贝母、海浮石等，以清肝泻火，化痰而利气机。
3.肺燥痰凝
(1)主证：咽部有物阻塞不适，咯不出吞不下，时而咳痰稠粘，胸膈满闷，口燥咽干，或痰中带血，便干溲赤，舌红，苔黄腻，脉滑数。
(2)治法：清热润燥，宣肺祛痰。
(3)代表方：甘露饮(《和剂局方》)加川贝、栝蒌、法半夏。
(4)药物：炙枇杷叶、天冬、麦冬、石斛、黄芩、茵陈、枳壳、生地、熟地、甘草、川贝、栝蒌、法半夏。
方中天冬、麦冬、生地、熟地、石斛、黄芩，以滋阴清热润燥；川贝、枇杷叶、枯蒌、法半夏，以清热化痰，宣肺降逆；枳壳下气化痰；茵陈清利湿热。若痰中带血，加仙鹤草以清热止血、止咳。若大便秘结者，加入莱菔子、杏仁、火麻仁、元参等通便润肠。小便黄者，加山栀子、黄柏，以利尿泻热。
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4.痰凝血瘀
(1)主证：自觉咽部有物梗阻，吐不出，咽不下，饮水尚可，饮食则时有梗阻感，呕恶多痰，急躁易怒，情绪不宁，胸部疼痛如针刺，固定不移，舌质紫黯，或有瘀斑，脉弦涩。
(2)治法：化痰解郁，活血祛瘀。
(3)代表方：会厌逐瘀汤(《医林改错》)加威灵仙、厚朴、法夏、山豆根。
(4)药物：桃仁、红花、桔梗、生地、当归、元参、柴胡、枳壳、赤芍、甘草、威灵仙、厚朴、法夏、山豆根。
方中桃仁、红花、当归、赤芍活血祛瘀；桔梗、法夏、厚朴、枳壳以行气化痰利咽；生地、元参、山豆根以清热利咽；柴胡疏肝解郁；甘草调和诸药。若血瘀较著，可加失笑散(灵脂、蒲黄)。痰郁较著，可加郁金、香附、菖蒲。
, 百拇医药 关于梅核气-证，后世多认为是出于情志失调，肝郁乘脾，痰浊内生，痰气交阻而成。治疗则宗《金匮要略》方，采用半夏厚朴汤。笔者在临床中体会到，本病不仅与肝郁痰凝血瘀有关，且咽喉为肺之门户，肺气失于宣降，痰涎结于咽部，也为本证发病的因素之一。因此，痰因郁生，结因痰凝，不可不辨。且临证病人又常伴有咳嗽吐痰，声音嘶哑等症。咽喉为肺之门户，肺失宣降，故见此症。因此在治疗方面。在理气化痰的同时，当佐用宣降肺气之品。令肺郁得解，上焦通调，宣降正常，拟助痰消结散，故临床上在辨证方中，酌加旋覆花、桔梗、杏仁、枳壳等宣降肺气，化痰利咽，散结导滞，行气散结；加半夏、橘红、栝蒌皮、香附，以解郁散结，化痰降逆；加威灵仙理气宽胸，疏畅气机，每每应手奏效，对于痰结久者，还可加入海浮石、生牡蛎等消痰散结之品。
《仁斋直指方》指出：“男女或有胸喉间有梅核之恙者，触事而怒，饮食勿冷”。因此临床上治疗本病，应除了药物外，还要解除患者的思想负担，避免情志的刺激因素，并适当调节好饮食，少食或不食辛辣炙煿以及生冷食物，方能达到治疗的目的。
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(三)病案举例
例1.张x x，女性，28岁，干部，1984年3月20日初诊。患者自觉咽中有物粘附半年余，反复发作，时轻时重，每随情绪波动而诱发。近1周来症状加重，曾在五官科检查，诊断为慢性咽炎。经治疗无好转，而要求中医诊治。证见胸脘闷胀不舒，善太息，呕恶多痰，舌苦白腻，脉弦滑，诊为梅核气。证属肝郁气滞，痰气凝结于咽喉所致。治宜疏肝解郁，理气化痰。方选半夏厚朴汤合柴胡疏肝散加减：法半夏10克、茯苓15克、川厚朴10克、橘红10克、苏子10克、柴胡10克、枳壳10克、香附15克、郁金10克、桔梗10克、大枣10枚、薄荷3克(后下)、甘草3克。水煎服，每日1剂。
上方服至6剂，胸脘闷胀减轻，呕恶症状基本消失，咽中稍感清利。效不更方，继用前方服至10剂，诸症消失。
例2.杨x x，男性，54岁，干部。1982年6月15日初诊。自诉咽部有异物感6年余，每遇情志不舒及食煎炒炙煿之品后症状加重，叠经中西医诊治，效果欠佳。初诊：咳嗽频作，口苦而粘，胸胁不舒，烦躁失眠，舌边有瘀斑，苔黄腻，脉弦细数。诊断：梅核气，辨证为肝郁气滞、痰郁化热、气滞血瘀、痰热挟瘀阻于咽喉。治宜清热化痰，佐以行气活血。处方：枳实10克、竹茹10克、陈皮6克、法夏10克、茯苓12克、桔梗10克、柴胡15克、黄芩10克、栝蒌皮12克、丹皮10克、栀子10克、赤芍12克、桃仁10克、丹参30克、甘草3克，3剂，水煎服。
复诊(6月19日)，服药后口苦、胸闷减轻，睡眠好转，舌脉无变化，继用上方6剂。
三诊(6月26日)，咽部异物感明显好转，余症不显。内服药同上，另以血竭、煅硼砂、甘草粉、薄荷冰配制成散，含化。调治月余，诸症消失。, 百拇医药
(一)病因病机
《仁斋直指方·梅核气》指出，“七情气郁，结成痰涎，随气积聚，坚大如块，在心腹间，或塞咽喉如梅核粉絮样，咯不出，咽不下”。《古今医鉴：梅核气》也指出“梅核气者……始因喜怒太过，积热蕴酿，乃成痰涎郁结，致斯疾耳”。由此可见，本病多因情志不遂，郁怒伤肝，或饮食不节，劳倦伤脾所致。肝气郁结，疏泄不利，加上脾胃虚弱，运化失健，故津液气血运行不畅，凝滞胃痰，痰气循环互结于咽喉，从而发病。若情志不遂，肝郁化火，火炼津液成痰，痰热互结，气机上逆，阻塞咽喉，发为本病。或因燥邪伤肺，辛温燥烈药物伤肺或风热袭肺，肺失宣降，聚津生痰，火邪挟痰，阻于咽喉，气机不利而致。若气滞痰凝，日久不愈，阻滞脉络，则痰瘀同病，发为本证或加重症情。
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(二)辨证施治
本病多因肝脾不和，痰气郁结所致，故又有痰郁之称，原六郁之一。《医方论》中说：“凡郁病必先气病，气得疏通，郁病何有”。然解郁不离疏肝，化痰不离健脾，此乃治本之法。若痰郁化热，肝胃失和，治以化痰清热和胃；若肺燥痰凝，治以润燥化痰宣肺，痰凝血瘀者，治以痰瘀同治。
1.肝郁痰阻
(1)主证：咽中不适，如有物梗阻，咯之不出，呕之不下，时轻时重，胸中窒闷，时欲太息，或呕恶纳呆，腹胀便溏，或兼胁痛，舌苔白腻，脉弦滑或弦缓。
(2)治法：化痰利气，疏肝健脾。
(3)代表方：半夏厚朴汤(《金匮要略》)。
(4)药物：制半夏、厚朴、茯苓、紫苏、生姜。
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方中半夏、茯苓以降逆化痰祛湿；紫苏、厚朴以利气散结；生姜助半夏以和中降逆。可加香附、柴胡、枳壳、佛手、旋覆花、代赭石之类，以疏肝理气，化痰开郁，和胃降逆。
胸膈满闷者，加栝蒌皮、青皮以宽胸理气。食滞腹胀呕恶者，加焦三仙、莱菔子消食化滞，除胀止呕。胁肋窜痛甚者，加元胡、川芎、香附等，以理气止痛。
2.痰热互结
(1)主证：咽喉阻塞不畅，咯吐不出，烦躁易怒，口苦而粘，胸胁闷痛，嗳气呃逆，嘈杂舌酸，舌苔黄腻，脉弦滑数。
(2)治法：清热化痰，疏肝和胃。
(3)代表方：柴胡温胆汤。
(4)药物：柴胡、半夏、黄芩、生姜、竹茹、枳实、陈皮、茯苓、大枣、甘草。
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方中小柴胡汤减人参以清热疏肝，和胃降逆；温胆汤以清化痰热，行气和中。若见嘈杂吞酸者，加黄连、吴茱萸以辛开苦降，制酸止呕。若头目眩晕，口苦咽干，痰多而稠者，加入菊花、白蒺藜、川贝母、海浮石等，以清肝泻火，化痰而利气机。
3.肺燥痰凝
(1)主证：咽部有物阻塞不适，咯不出吞不下，时而咳痰稠粘，胸膈满闷，口燥咽干，或痰中带血，便干溲赤，舌红，苔黄腻，脉滑数。
(2)治法：清热润燥，宣肺祛痰。
(3)代表方：甘露饮(《和剂局方》)加川贝、栝蒌、法半夏。
(4)药物：炙枇杷叶、天冬、麦冬、石斛、黄芩、茵陈、枳壳、生地、熟地、甘草、川贝、栝蒌、法半夏。
方中天冬、麦冬、生地、熟地、石斛、黄芩，以滋阴清热润燥；川贝、枇杷叶、枯蒌、法半夏，以清热化痰，宣肺降逆；枳壳下气化痰；茵陈清利湿热。若痰中带血，加仙鹤草以清热止血、止咳。若大便秘结者，加入莱菔子、杏仁、火麻仁、元参等通便润肠。小便黄者，加山栀子、黄柏，以利尿泻热。
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4.痰凝血瘀
(1)主证：自觉咽部有物梗阻，吐不出，咽不下，饮水尚可，饮食则时有梗阻感，呕恶多痰，急躁易怒，情绪不宁，胸部疼痛如针刺，固定不移，舌质紫黯，或有瘀斑，脉弦涩。
(2)治法：化痰解郁，活血祛瘀。
(3)代表方：会厌逐瘀汤(《医林改错》)加威灵仙、厚朴、法夏、山豆根。
(4)药物：桃仁、红花、桔梗、生地、当归、元参、柴胡、枳壳、赤芍、甘草、威灵仙、厚朴、法夏、山豆根。
方中桃仁、红花、当归、赤芍活血祛瘀；桔梗、法夏、厚朴、枳壳以行气化痰利咽；生地、元参、山豆根以清热利咽；柴胡疏肝解郁；甘草调和诸药。若血瘀较著，可加失笑散(灵脂、蒲黄)。痰郁较著，可加郁金、香附、菖蒲。
, 百拇医药 关于梅核气-证，后世多认为是出于情志失调，肝郁乘脾，痰浊内生，痰气交阻而成。治疗则宗《金匮要略》方，采用半夏厚朴汤。笔者在临床中体会到，本病不仅与肝郁痰凝血瘀有关，且咽喉为肺之门户，肺气失于宣降，痰涎结于咽部，也为本证发病的因素之一。因此，痰因郁生，结因痰凝，不可不辨。且临证病人又常伴有咳嗽吐痰，声音嘶哑等症。咽喉为肺之门户，肺失宣降，故见此症。因此在治疗方面。在理气化痰的同时，当佐用宣降肺气之品。令肺郁得解，上焦通调，宣降正常，拟助痰消结散，故临床上在辨证方中，酌加旋覆花、桔梗、杏仁、枳壳等宣降肺气，化痰利咽，散结导滞，行气散结；加半夏、橘红、栝蒌皮、香附，以解郁散结，化痰降逆；加威灵仙理气宽胸，疏畅气机，每每应手奏效，对于痰结久者，还可加入海浮石、生牡蛎等消痰散结之品。
《仁斋直指方》指出：“男女或有胸喉间有梅核之恙者，触事而怒，饮食勿冷”。因此临床上治疗本病，应除了药物外，还要解除患者的思想负担，避免情志的刺激因素，并适当调节好饮食，少食或不食辛辣炙煿以及生冷食物，方能达到治疗的目的。
, 百拇医药
(三)病案举例
例1.张x x，女性，28岁，干部，1984年3月20日初诊。患者自觉咽中有物粘附半年余，反复发作，时轻时重，每随情绪波动而诱发。近1周来症状加重，曾在五官科检查，诊断为慢性咽炎。经治疗无好转，而要求中医诊治。证见胸脘闷胀不舒，善太息，呕恶多痰，舌苦白腻，脉弦滑，诊为梅核气。证属肝郁气滞，痰气凝结于咽喉所致。治宜疏肝解郁，理气化痰。方选半夏厚朴汤合柴胡疏肝散加减：法半夏10克、茯苓15克、川厚朴10克、橘红10克、苏子10克、柴胡10克、枳壳10克、香附15克、郁金10克、桔梗10克、大枣10枚、薄荷3克(后下)、甘草3克。水煎服，每日1剂。
上方服至6剂，胸脘闷胀减轻，呕恶症状基本消失，咽中稍感清利。效不更方，继用前方服至10剂，诸症消失。
例2.杨x x，男性，54岁，干部。1982年6月15日初诊。自诉咽部有异物感6年余，每遇情志不舒及食煎炒炙煿之品后症状加重，叠经中西医诊治，效果欠佳。初诊：咳嗽频作，口苦而粘，胸胁不舒，烦躁失眠，舌边有瘀斑，苔黄腻，脉弦细数。诊断：梅核气，辨证为肝郁气滞、痰郁化热、气滞血瘀、痰热挟瘀阻于咽喉。治宜清热化痰，佐以行气活血。处方：枳实10克、竹茹10克、陈皮6克、法夏10克、茯苓12克、桔梗10克、柴胡15克、黄芩10克、栝蒌皮12克、丹皮10克、栀子10克、赤芍12克、桃仁10克、丹参30克、甘草3克，3剂，水煎服。
复诊(6月19日)，服药后口苦、胸闷减轻，睡眠好转，舌脉无变化，继用上方6剂。
三诊(6月26日)，咽部异物感明显好转，余症不显。内服药同上，另以血竭、煅硼砂、甘草粉、薄荷冰配制成散，含化。调治月余，诸症消失。, 百拇医药