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二十、痰喘
http://www.100md.com 《痰症论》
     喘证是以呼吸急促,甚至张口抬肩,鼻翼煽动为特征。前人指出,“痰喘者,凡喘必有痰声”。说明了痰喘的主要特征。痰喘是某些急慢性疾病的主要症状。现代医学的支气管哮喘,慢性喘息型支气管炎,肺炎,肺气肿,心脏性哮喘,肺结核,矽肺等,在发病的不同阶段,可参照本篇辨治。

    (一)病因病机

    痰喘病因甚多,外感六淫邪气,内伤饮食,情志所伤,以及病后体弱,均可导致痰浊内生,痰随气升,气为痰阻,交阻于肺,使气道不利,故呼吸困难而为痰喘。

    1.外邪侵袭:重感风寒,侵袭于肺,外闭皮毛,内遏肺气,肺气失于宣降,或因风热侵肺,则肺气壅实,清肃失司;或肺有蕴热,又为风寒所束,热不得泄,肺气上逆,均可触生痰疾,发生喘促;尚有暑热之邪伤人气阴,肺气既伤,热迫津液,煎熬成痰,亦能致喘。

    2.饮食所伤:恣食肥甘、生冷,或嗜酒伤中,脾失健运,而生痰湿。脾为生痰之源,肺为贮痰之器,痰浊日盛,由中焦上干于肺,肺气壅阻,不得宣畅,以致气逆发生喘促。若痰湿久郁化热,或肺火素盛,蒸液成痰,痰火交阻于肺,痰壅火迫,则喘促更易发生。
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    3.七情之犯:情怀不遂,忧思气结,则气阻胸中,触动痰浊宿疾。或因郁怒伤肝,肝气逆乘于肺,气机不利,痰邪内生,肺气不得宣降,上逆而发痰喘。

    4.肺肾虚弱:久咳伤肺,或素为气虚之体,极易疲劳多汗,导致肺之气阴不足,宣降不利,通调失司,滋生痰浊,肺虚而气无所主则气短喘促。若病久迁延不愈,由肺及肾,或劳欲伤肾,肾为痰之本,精气内夺,根本不固气失摄纳,呼多吸少,逆气上奔而为痰喘。

    (二)辨证施治

    本证以辨别虚实最为紧要,如误犯虚虚实实之戒,病情极易恶化。《景岳全书·喘促》指出,“气喘之病,最为危候,治失其要,鲜不误人,欲辨之者,亦惟二证而已。所谓二证者,一曰实喘,一曰虚喘也”。痰喘临床辨证,实则呼吸深长有余,呼出为快,气粗声高,脉数有力,病势骤急,其治主要在肺,治以祛邪化痰利气,虚者呼吸短促难续,深吸为快,气去声低,脉浮大中空或微弱,病势徐缓,时轻时重,过劳即甚,治疗着重在肺肾两脏,以培补摄纳为主,兼以敛肺化痰降逆。本证临床上多以虚实夹杂出观,要分清主次,权衡标本缓急,予以处理。
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    1.实痰喘证

    (1)风热挟痰

    ①主证:喘促气急,咳嗽痰稠色黄,难以咯出,或有胸痛,烦闷口渴,身热汗出,恶风,苔薄白,脉浮滑。

    ②治法:清热解表,化痰平喘。

    ③代表方:麻杏石甘汤(《伤寒论》)加桔梗、桑白皮、川贝母。

    ④药物:麻黄、杏仁、石膏、甘草、桔梗、桑白皮、川贝母。

    方中重用石膏之辛寒,合麻黄以清里达表,宣肺平喘;又用杏仁、甘草化痰止咳为助,尚加桑叶、菊花、桑白皮、黄芩、桔梗、栝蒌、贝母等疏风清热化痰之品。

    (2)风寒挟痰

    ①主证:喘息胸闷,伴有咳嗽,咳吐白痰稀薄,兼见恶寒无汗,头痛身痛,舌苔薄白,脉浮紧。
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    ②治法:散寒解表,化痰干喘。

    ③代表方:哮喘平2号(《黄文东医案》)。

    ④药物:桂枝、前胡、苏子、炙紫菀、厚朴、杏仁、陈皮、甘草(原方有浮小麦,此处不宜用)。

    方中桂枝解表散寒;苏子、前胡、杏仁、紫菀、甘草散寒宜肺,化痰平喘;厚朴、陈皮以行气化痰。若表寒较重,可加麻黄以增散寒解表,宣肺平喘之力。若风寒外束,痰热内蕴,方用定喘汤(《摄生众抄方》:白果、麻黄、苏子、冬花、杏仁、桑白皮、黄芩、制半夏、甘草)以宣肺平喘,清热化痰。

    (3)湿痰阻肺

    ①主证:喘咳痰多而粘,咯出不爽,胸中窒闷,恶心纳呆,口粘无味,舌苔白腻,脉滑。

    ②治法:燥湿化痰,降气平喘。
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    ③代表方:三子养亲汤(《韩氏医通》)合二陈汤(《和剂局方》)。

    ④药物:紫苏子、白芥子、莱菔子、半夏、陈皮、茯苓、炙甘草。

    方中半夏、陈皮、茯苓燥湿化痰;苏子、白芥子、莱菔子化痰下气平喘。并加苍术、厚朴等燥湿理脾行气之品。若痰凝于气道而作喘,气闭不通而致声哑唇青者,则有呼吸停息之虞,此类喘证,以咽喉局部痰患为多见,宜用桔梗白散(桔梗、贝母、巴豆)涌吐其痰,进行急救。

    (4)痰火上壅

    ①主证:喘急面红,声高气粗,咳痰黄稠,胸满痰壅,或如曳锯,烦热口渴口干,汗多,头面为著,舌苔黄腻,脉滑数。

    ②治法:涤痰泻火。

    ③代表方:泻白散(《证治准绳》)。
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    ④药物:桑白皮、地骨皮、甘草、粳米、川贝、紫菀、桔梗、当归、栝蒌仁。

    方中桑白皮,地骨皮清肺泻火;紫菀、川贝、桔梗、栝蒌仁以清热涤痰。若肺经热重,加知母、黄芩以清泻肺火。若痰涌量多,不得平卧,可再加葶苈子以泻肺逐痰,使肺火下泄。

    (5)郁痰伤肺

    ①主证:气逆喘急,咯咳痰多,胸膈不舒,烦闷不食,舌苔白,脉弦滑。

    ②治法:开郁降气,化痰平喘。

    ③代表方:五磨饮子(《医方集解》)加栝蒌、白芥子、苏子。

    ④药物:枳实、木香、槟榔、乌药、沉香、栝蒌、白芥子、苏子。

    方中五磨饮多芳香行气之品,磨汁以水冲服,或稍煎后温服。加栝蒌仁、前胡、杏仁、白芥子、苏子,以降气化痰平喘。
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    (6)痰饮上逆

    ①主证:喘满不渴,心下痞坚,自利反快,利后心下续坚满,苔滑,脉弦或滑。

    ②治法:化痰蠲饮。

    ③代表方:甘遂半夏汤(《金匮要略》)。

    ④药物:甘遂、半夏、白芍、白蜜、甘草。

    方中甘遂峻逐痰饮,辅以半夏燥湿化痰,降逆和中。甘遂、甘草二药同用,盖取其相辅而相成,又用白蜜以缓其药毒,故用之无妨。若属心肾阳虚,寒水上凌而作喘,宜用真武汤(《伤寒论>)茯苓、白术、白芍、生姜、炮附子)加干姜、细辛、桂枝、五味子,以温阳利水、

    2.虚痰喘证

    (1)气虚夹痰
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    ①主证:喘促气短,喉有痰声,呼多吸少,动则喘息尤甚,形瘦神惫,气不得续,胸部憋闷而烦,脘腹痞满,呕恶纳呆,口淡粘腻无味,或咯出痰涎泡沫,大便干燥或溏薄,时自汗出,肢冷面青,或颜面虚浮似肿,舌质淡胖,苔白腻,脉沉细或兼数。

    ②治法:补肾健脾,化痰定喘。

    ③代表方:金匮肾气丸(《金匮要略》)合六君子汤(《妇人良方》)。

    ④药物:熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、丹皮、牛膝、车前子、肉桂、附子、陈皮、半夏、人参、白术、甘草。

    方中二陈汤以燥湿化痰,肾气丸以补肾气治痰之本,四君子汤益气健脾治痰之源。可加五味子以敛肺气,并加补骨脂、胡桃仁、冬虫夏草以补肾纳气。

    (2)阴虚夹痰

    ①主证:喘逆多痰,痰粘而有咸味,夜咳尤甚,咳嗽作呕,咽干口燥,舌红少苔,脉细。
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    ②治法:滋阴润燥,化痰平喘。

    ③代表方:金水六君煎(《景岳全书》)。

    ④药物:当归、熟地黄、陈皮、半夏、茯苓、炙甘草、生姜。

    方中当归、熟地养血滋阴,陈皮、半夏、茯苓燥湿化痰,合而为剂,则燥湿不致伤阴,滋阴不致助湿生痰。可加沙参、麦冬、五味子、炙杷叶、川贝母等以滋阴润燥,化痰平喘。

    (3)阳虚挟痰

    ①主证:喘咳痰多胸闷,动则气喘尤甚,腰酸肢冷,汗出心悸,小便频数,舌苔腻,脉濡滑无力(为痰气壅实于上,肾阳亏虚于下的“上实下虚候”)

    ②治法:化痰降逆,温肾纳气。

    ③代表方:苏子降气汤(《和剂局方》)。
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    ④药物:苏子、半夏、当归、橘皮、前胡、厚朴、肉桂(一方无肉桂,有沉香)、生姜、大枣、苏叶。

    方中肉桂温肾纳气壮阳平喘;苏子、半夏降气化痰,平喘止咳;厚朴、陈皮、前胡以宜肺下气,化痰止咳,佐用当归养血补虚,并能滋润各药之燥性;甘草和中调药;生姜和胃降逆;可加党参、蛤蚧以温阳益气。

    若见喘逆加剧,抬肩撷肚,面赤燥扰,肢冷,汗出如珠,或冷汗淋漓,其脉浮大无根,为阳虚欲脱之证。宜急进参附汤(《归人良方》:人参、熟附子)加龙骨、牡蛎,并吞服黑锡丹(《和剂局方》):沉香、炮附子、酒炒葫芦巴、阳起石、炒茴香、煨补骨脂、肉豆蔻、川楝子、木香、肉桂、硫黄、黑钖),以回阳固脱,或以党参、山萸内、山药等大剂量煎服。

    若见喘证反复发作,肺肾俱虚,累及于心,以致痰瘀同病,证见咳喘胸闷,痰多而粘,唇、舌、指甲青紫,脉结代,治宜化痰祛瘀并用,权衡轻重,或以祛瘀为主,佐以化痰,或以化痰为主,佐以祛瘀。在辩证方中加入全栝蒌、法夏、川芎、赤芍、丹参等燥湿化痰、活血化瘀之品。
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    总之,对痰喘一证,不论已发或未发,均应审证求因,从本而治。切不可不问虚实寒热,一味辛温宣肺,祛痰定喘。本证多见虚实相间,抓住主要矛盾,治疗时才能取得相应效果。若生虚脱危证,一时药力不逮,缓不济急,需配合西药抢救方法,积极加以处理.

    (三)病案举例

    例1.梁x x,女性,41岁,干部,1980年10月30门诊。患者素有哮喘史,近日感寒复发,症见呼吸急迫,喉间痰鸣,夜间尤甚,发作时先咳数声,继而喘逆大作,咯痰清稀,量多质粘,胸闷气短,舌淡苔薄白,寸脉浮。诊断为喘证。辨证为风寒外束,肺气上逆,引动宿疾,治宜疏风散寒,化痰平喘。处方:麻黄10克(先煎,去上沫)、杏仁10克、橘红10克、制半夏10克、茯苓15克、苏子10克、白芥子6克、细辛3克、甘草5克、生姜3片,水煎服。

    患者服药l剂后,咯出大量痰涎,喘息大减。继服4剂则喘平。为了巩固疗效,上方减麻黄、细辛,加北芪15克、五味子10克,服至6剂,告愈上班。
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    例2. 陈x,男性,农民,46岁。患者支气管哮喘20余年,时常发作,每遇气候变化加剧。1981年7月病发。视其痛苦病容,发热汗出,张口抬肩,喉中痰鸣,呼吸不利,言语断断续续,略吐黄色粘痰,舌红苔黄,脉滑数,诊为喘证。证属痰热壅肺,肺气上逆,治宜清热化痰,宣肺平喘。处方:麻黄10克(先煎,去上沫)、石膏60克(先煎)、杏仁12克、黄芩15克、鱼腥草30克、川贝6克、桔梗儿10克、甘草3克,3剂,水煎服。服药后体温降至正常,喘症减轻,原方减石膏、麻黄,加桑白皮15克、芦根15克,调治l0余日,而告愈。

    例3.何x x,女性,7.5岁,1981年9月20日就诊。患儿哮喘4年余,发如水洗,无安宁之日,屡经中西医药诊治,疗效欠佳,以致影响学习。察其形体瘦弱,面色?白,舌淡苔厚,脉沉细弱。证属阳虚夹痰喘。治宜温阳益气,化痰平喘。处方:苏子6克、白芥子3克、麻黄3克(久煎)、橘红6克、半夏6克、茯苓6克、肉桂3克(焗服)、党参10克、鹿角胶6克(烊化),水煎服。

    上方服至4剂,喘已大减,继服3剂,喘平。上方加北芪10克、五味子6克以善后。, 百拇医药