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三十、痰 膈
http://www.100md.com 《痰症论》
     痰膈属噎膈的一种,前人根据病因将噎膈分为:气膈、血膈、痰膈、火膈、食膈5种,而五者之间是相互联系的,常常相兼互结而表现出噎膈的复杂证候,其中尤以痰邪乃本病之主要病因,故临床上又以痰膈最为多见。其主要症状特征是,轻者吞咽时梗噎不顺,重者饮食不下,食入即吐,或呕吐痰涎粘液。

    本证可见于现代医学中的食道癌、贲门癌、胃癌。轻者也可以见于食道憩室、贲门痉挛、食道神经官能症及食道炎等。均可参考本篇辨证施治。

    (一)病因病机

    因痰致膈,古籍中多有记载。朱丹溪创“六郁”之说,认为气郁则生湿,湿郁则为热,热邪则生痰,痰郁则血不行,血郁则食不化。说明了从气郁到噎膈的发展过程。《医宗必读·反胃噎膈》篇指出,“大抵血气亏损,复因悲思优恚则脾胃受伤。血液渐耗,郁气生痰,痰则塞而不通,气则止而不下,妨碍道路,饮食难进,噎塞所由成也”。即为忧思可以伤脾,脾伤则气结,气结则津液不得输布,遂聚而为痰,痰气交阻食道,于是渐生噎膈。若发病日久,或郁怒伤肝,气滞痰阻,久积成瘀,痰瘀搏结,阻塞胃口,则食难下。
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    若嗜酒无度,又多进肥甘之品,则积热酿痰,若恣食辛香燥热,则易津伤血燥。前者使食道窄隘,后者使咽管干涩,均能妨碍咽食而发生噎膈。正如《临证指南医案·噎膈反胃》篇所说,酒湿厚味,酿痰阻气”。

    《古今医案按》引叶天士“食管窄隘使然”之说,明显指出了本证病位在食道,属胃气所主。但就其发病机理而言,除胃之外,又与脾、肝、肾有密切关系。若三脏功能失调,不但可累及胃与食道而发此病,且既病之后,不利向愈,当然,病变之发展与脏腑功能失调是互为因果的,病进则伤三脏,脏伤则病势更重,以致形成恶性循环,使病情错综复杂,而预后不佳。

    (二)辨证施治

    痰膈之证,要做到早发现、早诊断、早治疗。对于40岁以上的患者,尤应重视。尽早配合现代医学检查措施(纤维食管镜、胃镜、X光钡餐检查,以及食道粘膜脱落细胞检查)以作出正确诊断。

    在证治方面,当首先观察其标本虚实。痰膈初期以标为主,其发病以气郁痰阻为患。但常兼瘀血内结,故其治以化痰开郁为主,兼以行气软坚散结及活血化瘀之法。胃津亏虚者,当加入养阴润燥之品(以甘凉清润之品为宜,滋腻之品当慎用)。后期虽以本虚为主,但痰瘀未除,故虽以补虚为主,而化痰活瘀之法仍不可度,当以扶正祛邪,攻补兼施而治之。
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    1.痰食交阻

    (1)主证:吞咽困难,泛吐粘痰,呕吐宿食,气味酸腐,食欲不振,厌恶肉食,中脘闷胀,隐隐作痛,舌苔白腻,脉弦滑或弦细。

    (2)治法:化痰消食。

    (3)代表方:化痰消食汤(《内科学》)。

    (4)药物:海藻、昆布、海带、半夏、贝母、连翘、青皮、牡蛎、白英、枳实、山楂、神曲、蛇莓。

    方中海藻、昆布、海带、半夏、牡蛎化痰软坚散结;山楂、神曲以消食导滞;枳实、青皮以理气宽中,化痰导滞;连翘以清痰食之郁热。白英、蛇莓清热解毒,散结抗癌。

    2.痰气郁阻

    (1)主证:吞咽困难,轻则进食梗噎,重者饮食不下。或食入即吐,或呕吐痰涎粘液,胸膈痞满,病证常随情绪而波动,舒畅时稍减轻,郁怒时则加重,或口干咽燥,舌质淡红或偏红,苔薄腻或白或黄,或黄白相兼,脉弦细滑。
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    (2)治法:开郁化痰,活血散结,佐以养津润燥。

    (3)代表方:启膈散(《中医妇科学》)。

    (4)药物:沙参、丹参、茯苓、川贝母、郁金、砂仁、荷叶蒂,杵头糠。

    方中丹参、郁金、砂仁壳化瘀利气以开郁;沙参、川贝、茯苓润燥化痰以散结;荷叶蒂、杵头糠化浊和胃以降逆。李时珍说:“凡谷皆有慷,此当用粳稻粟秫之糠”以疗膈噎塞。可加入栝蒌以化痰宽胸,降逆利膈,加陈皮以理气化痰开郁;也可加夏枯草、山茨菇、生牡蛎、海藻、昆布等化痰软坚散结之品。

    3.痰郁血结

    (1)主证:吞咽困难,甚则水饮难下,胸膈疼痛,泛吐粘痰,大便坚硬,或吐下如赤豆汁,形体消瘦,肌肤枯燥,舌红或紫青,或有瘀斑,脉弦细而涩。

, http://www.100md.com     (2)治法:化痰软坚,活血散瘀。

    (3)代表方:增损启膈散(《古今名方》)。

    (4)药物:川贝母、郁金、当归、桃仁、红花、丹参、沙参、蜣螂虫、急性子、昆布、海藻。

    方中川贝、昆布、海藻、郁金以化痰软坚,开郁散结;桃仁、红花、当归、丹参、蜣螂虫、急性子,以活血破瘀;沙参以益胃阴润燥。若呕吐甚而药物难于下咽,可选用玉枢丹一粒,研末吞服,以开膈降逆,然后再服汤剂。若呕吐物中带血者,加贯众炭、蒲黄、三七粉、大黄、白芨粉,以化瘀止血。

    4.津亏痰瘀凝结

    (1)主证:吞咽梗涩而痛,硬食难入,汤水可下,泛吐痰水,形体消瘦,口咽干燥,声音嘶哑,舌红苔光剥,脉细数。

    (2)治法:扶正生津,化痰散瘀。
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    (3)代表方:增损八珍汤(《内科学》)。

    (4)药物:生地、天花粉、石斛、丹参、夏枯草、川贝母、生牡蛎、当归、赤芍、桃仁、白术、黄芪、沙参(原方为党参)。

    方中生地、花粉、石斛、沙参,以养阴生津;黄芪、白术扶正益气化痰;夏枯草、川贝母、生牡蛎清热化痰散结;当归、赤芍、红花活血化瘀。用法宜少量多次,频频呷服,不可操之过急,以免泥胃不化。如腑中燥结,大便不通,可酌加大黄,急下存阴,但中病即止,以免再伤津液。

    5.气虚痰瘀凝结

    (1)主证:长期饮食不下,面色?白或晦黯,精神疲惫,形寒气短,泛吐痰涎青沫,面浮足肿,腹胀,舌淡黯,苔薄腻而白,脉细弱。

    (2)治法:补益脾肾,佐以化痰活瘀。

, http://www.100md.com     (3)代表方:补气运脾汤(《统旨方》)。

    (4)药物:人参、白术、茯苓、黄芪、陈皮、砂仁、半夏曲、甘草、生姜、大枣。

    方中人参、白术、黄芪以补益脾气;半夏、茯苓、白术、陈皮、生姜,以化痰开郁,和胃降逆。若偏于肾阳虚者,用右归丸(《景岳全书):熟地黄、山药、鹿角胶、杜仲、当归、肉桂、制附子、山萸肉)加减治之。可酌加海藻、昆布、生牡蛎、山茨菇、蛇莓、浙贝等,以软坚化痰散结,并加丹参、赤芍、郁金等以活血化瘀开结。

    此外,在治疗过程中,选方用药以不伤脾害胃为原则。用药不宜偏于辛燥,因胃喜润恶燥,过燥则易伤耗胃津,也不可过于滋腻,因脾喜燥恶湿,过腻则易伤脾而助湿生痰。正如《证治汇补·噎膈》所云“若健脾理痰,恐燥剂妨于津液,用养血生津,恐润剂碍于中州”。故曰,脾胃为后天之本,有胃气则生,无胃气则死,保胃气乃治病之关键,在痰膈的治疗中尤为至要。
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    对于病情严重的患者,除了坚持用药物治疗外,还要辅助其它疗法。如解除患者的思想负担,避免情志刺激因素,注意调节饮食,方能提高疗效。

    (三)病案举例(摘自《河南省名老中医经验集锦》)

    贺x x,女,72岁,农民。1979年5月发现咽食稽迟,沿食道部位烧灼感,吐痰,消瘦。至1980年2月17日因诸症加重,消瘦明显,吃面条亦感团难,始赴某县医院检查。经X线食道照片,诊断为食道中下段恶性病变,建议赴郑州拉网检查。1980年2月28日至省某医院X线照片检查,见食道中段约长6cm处钡剂通过受阻,舒张欠佳,边缘不整,粘膜破坏。诊为食道小下段癌。因照片明显,该医院不予再做拉网病理检查,故求治于余。当时消瘦十分明显,神疲乏力,胸部仍有烧灼感,有时朝食暮吐,呕吐食物及血水,胸闷痰多,舌质红,苔白,脉弦细。证属痰气交阻,阴虚血瘀。治宜理气化痰,破瘀软坚。方用虎七散一料,配合汤药应用。

    虎七散:壁虎60条(焙干)、三七粉60克,共研面,分90包,为1月量。每日3次,每次l包,黄酒冲服。
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    处方:全栝蒌20克、半夏9克、陈皮10克、急性子30克、茯苓30克、莪术12克、三棱12克、昆布15克、海藻15克、半枝莲30克、丹参30克、山楂30克、白花蛇舌草30克,水煎服。

    服1月精神转好,并能吃馍,每餐150克,消瘦较前减轻。第2个月因壁虎一时短缺,诸症加重。第2个月继服上药,症状又复好转。第4个月症状更轻。服5个月一切症状消失,硬食亦能吃,精神充沛,身体复原。后停服汤药,惟虎七散继续服用,至1981年12月3日检查,患者营养中等,无贫血貌,呼吸、脉搏血压均正常,每日能吃主食450克,吃馍头、饺子亦无阻噎感。X线照片和原片(1980年2月28日)相较,①中下段食道狭窄明显改善(最狭径由6毫米扩张为13毫米),②狭窄段食道边缘较前完整光滑,③食道狭窄段上部钡剂残留减少。1981年12月中旬随访,病人已康复若常,无任何不适。, 百拇医药