三十、痰 膈
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《痰症论》
痰膈属噎膈的一种，前人根据病因将噎膈分为：气膈、血膈、痰膈、火膈、食膈5种，而五者之间是相互联系的，常常相兼互结而表现出噎膈的复杂证候，其中尤以痰邪乃本病之主要病因，故临床上又以痰膈最为多见。其主要症状特征是，轻者吞咽时梗噎不顺，重者饮食不下，食入即吐，或呕吐痰涎粘液。
本证可见于现代医学中的食道癌、贲门癌、胃癌。轻者也可以见于食道憩室、贲门痉挛、食道神经官能症及食道炎等。均可参考本篇辨证施治。
(一)病因病机
因痰致膈，古籍中多有记载。朱丹溪创“六郁”之说，认为气郁则生湿，湿郁则为热，热邪则生痰，痰郁则血不行，血郁则食不化。说明了从气郁到噎膈的发展过程。《医宗必读·反胃噎膈》篇指出，“大抵血气亏损，复因悲思优恚则脾胃受伤。血液渐耗，郁气生痰，痰则塞而不通，气则止而不下，妨碍道路，饮食难进，噎塞所由成也”。即为忧思可以伤脾，脾伤则气结，气结则津液不得输布，遂聚而为痰，痰气交阻食道，于是渐生噎膈。若发病日久，或郁怒伤肝，气滞痰阻，久积成瘀，痰瘀搏结，阻塞胃口，则食难下。
, 百拇医药
若嗜酒无度，又多进肥甘之品，则积热酿痰，若恣食辛香燥热，则易津伤血燥。前者使食道窄隘，后者使咽管干涩，均能妨碍咽食而发生噎膈。正如《临证指南医案·噎膈反胃》篇所说，酒湿厚味，酿痰阻气”。
《古今医案按》引叶天士“食管窄隘使然”之说，明显指出了本证病位在食道，属胃气所主。但就其发病机理而言，除胃之外，又与脾、肝、肾有密切关系。若三脏功能失调，不但可累及胃与食道而发此病，且既病之后，不利向愈，当然，病变之发展与脏腑功能失调是互为因果的，病进则伤三脏，脏伤则病势更重，以致形成恶性循环，使病情错综复杂，而预后不佳。
(二)辨证施治
痰膈之证，要做到早发现、早诊断、早治疗。对于40岁以上的患者，尤应重视。尽早配合现代医学检查措施(纤维食管镜、胃镜、X光钡餐检查，以及食道粘膜脱落细胞检查)以作出正确诊断。
在证治方面，当首先观察其标本虚实。痰膈初期以标为主，其发病以气郁痰阻为患。但常兼瘀血内结，故其治以化痰开郁为主，兼以行气软坚散结及活血化瘀之法。胃津亏虚者，当加入养阴润燥之品(以甘凉清润之品为宜，滋腻之品当慎用)。后期虽以本虚为主，但痰瘀未除，故虽以补虚为主，而化痰活瘀之法仍不可度，当以扶正祛邪，攻补兼施而治之。
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1.痰食交阻
(1)主证：吞咽困难，泛吐粘痰，呕吐宿食，气味酸腐，食欲不振，厌恶肉食，中脘闷胀，隐隐作痛，舌苔白腻，脉弦滑或弦细。
(2)治法：化痰消食。
(3)代表方：化痰消食汤(《内科学》)。
(4)药物：海藻、昆布、海带、半夏、贝母、连翘、青皮、牡蛎、白英、枳实、山楂、神曲、蛇莓。
方中海藻、昆布、海带、半夏、牡蛎化痰软坚散结；山楂、神曲以消食导滞；枳实、青皮以理气宽中，化痰导滞；连翘以清痰食之郁热。白英、蛇莓清热解毒，散结抗癌。
2.痰气郁阻
(1)主证：吞咽困难，轻则进食梗噎，重者饮食不下。或食入即吐，或呕吐痰涎粘液，胸膈痞满，病证常随情绪而波动，舒畅时稍减轻，郁怒时则加重，或口干咽燥，舌质淡红或偏红，苔薄腻或白或黄，或黄白相兼，脉弦细滑。
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(2)治法：开郁化痰，活血散结，佐以养津润燥。
(3)代表方：启膈散(《中医妇科学》)。
(4)药物：沙参、丹参、茯苓、川贝母、郁金、砂仁、荷叶蒂，杵头糠。
方中丹参、郁金、砂仁壳化瘀利气以开郁；沙参、川贝、茯苓润燥化痰以散结；荷叶蒂、杵头糠化浊和胃以降逆。李时珍说：“凡谷皆有慷，此当用粳稻粟秫之糠”以疗膈噎塞。可加入栝蒌以化痰宽胸，降逆利膈，加陈皮以理气化痰开郁；也可加夏枯草、山茨菇、生牡蛎、海藻、昆布等化痰软坚散结之品。
3.痰郁血结
(1)主证：吞咽困难，甚则水饮难下，胸膈疼痛，泛吐粘痰，大便坚硬，或吐下如赤豆汁，形体消瘦，肌肤枯燥，舌红或紫青，或有瘀斑，脉弦细而涩。
, http://www.100md.com (2)治法：化痰软坚，活血散瘀。
(3)代表方：增损启膈散(《古今名方》)。
(4)药物：川贝母、郁金、当归、桃仁、红花、丹参、沙参、蜣螂虫、急性子、昆布、海藻。
方中川贝、昆布、海藻、郁金以化痰软坚，开郁散结；桃仁、红花、当归、丹参、蜣螂虫、急性子，以活血破瘀；沙参以益胃阴润燥。若呕吐甚而药物难于下咽，可选用玉枢丹一粒，研末吞服，以开膈降逆，然后再服汤剂。若呕吐物中带血者，加贯众炭、蒲黄、三七粉、大黄、白芨粉，以化瘀止血。
4.津亏痰瘀凝结
(1)主证：吞咽梗涩而痛，硬食难入，汤水可下，泛吐痰水，形体消瘦，口咽干燥，声音嘶哑，舌红苔光剥，脉细数。
(2)治法：扶正生津，化痰散瘀。
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(3)代表方：增损八珍汤(《内科学》)。
(4)药物：生地、天花粉、石斛、丹参、夏枯草、川贝母、生牡蛎、当归、赤芍、桃仁、白术、黄芪、沙参(原方为党参)。
方中生地、花粉、石斛、沙参，以养阴生津；黄芪、白术扶正益气化痰；夏枯草、川贝母、生牡蛎清热化痰散结；当归、赤芍、红花活血化瘀。用法宜少量多次，频频呷服，不可操之过急，以免泥胃不化。如腑中燥结，大便不通，可酌加大黄，急下存阴，但中病即止，以免再伤津液。
5.气虚痰瘀凝结
(1)主证：长期饮食不下，面色?白或晦黯，精神疲惫，形寒气短，泛吐痰涎青沫，面浮足肿，腹胀，舌淡黯，苔薄腻而白，脉细弱。
(2)治法：补益脾肾，佐以化痰活瘀。
, http://www.100md.com (3)代表方：补气运脾汤(《统旨方》)。
(4)药物：人参、白术、茯苓、黄芪、陈皮、砂仁、半夏曲、甘草、生姜、大枣。
方中人参、白术、黄芪以补益脾气；半夏、茯苓、白术、陈皮、生姜，以化痰开郁，和胃降逆。若偏于肾阳虚者，用右归丸(《景岳全书)：熟地黄、山药、鹿角胶、杜仲、当归、肉桂、制附子、山萸肉)加减治之。可酌加海藻、昆布、生牡蛎、山茨菇、蛇莓、浙贝等，以软坚化痰散结，并加丹参、赤芍、郁金等以活血化瘀开结。
此外，在治疗过程中，选方用药以不伤脾害胃为原则。用药不宜偏于辛燥，因胃喜润恶燥，过燥则易伤耗胃津，也不可过于滋腻，因脾喜燥恶湿，过腻则易伤脾而助湿生痰。正如《证治汇补·噎膈》所云“若健脾理痰，恐燥剂妨于津液，用养血生津，恐润剂碍于中州”。故曰，脾胃为后天之本，有胃气则生，无胃气则死，保胃气乃治病之关键，在痰膈的治疗中尤为至要。
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对于病情严重的患者，除了坚持用药物治疗外，还要辅助其它疗法。如解除患者的思想负担，避免情志刺激因素，注意调节饮食，方能提高疗效。
(三)病案举例(摘自《河南省名老中医经验集锦》)
贺x x，女，72岁，农民。1979年5月发现咽食稽迟，沿食道部位烧灼感，吐痰，消瘦。至1980年2月17日因诸症加重，消瘦明显，吃面条亦感团难，始赴某县医院检查。经X线食道照片，诊断为食道中下段恶性病变，建议赴郑州拉网检查。1980年2月28日至省某医院X线照片检查，见食道中段约长6cm处钡剂通过受阻，舒张欠佳，边缘不整，粘膜破坏。诊为食道小下段癌。因照片明显，该医院不予再做拉网病理检查，故求治于余。当时消瘦十分明显，神疲乏力，胸部仍有烧灼感，有时朝食暮吐，呕吐食物及血水，胸闷痰多，舌质红，苔白，脉弦细。证属痰气交阻，阴虚血瘀。治宜理气化痰，破瘀软坚。方用虎七散一料，配合汤药应用。
虎七散：壁虎60条(焙干)、三七粉60克，共研面，分90包，为1月量。每日3次，每次l包，黄酒冲服。
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处方：全栝蒌20克、半夏9克、陈皮10克、急性子30克、茯苓30克、莪术12克、三棱12克、昆布15克、海藻15克、半枝莲30克、丹参30克、山楂30克、白花蛇舌草30克，水煎服。
服1月精神转好，并能吃馍，每餐150克，消瘦较前减轻。第2个月因壁虎一时短缺，诸症加重。第2个月继服上药，症状又复好转。第4个月症状更轻。服5个月一切症状消失，硬食亦能吃，精神充沛，身体复原。后停服汤药，惟虎七散继续服用，至1981年12月3日检查，患者营养中等，无贫血貌，呼吸、脉搏血压均正常，每日能吃主食450克，吃馍头、饺子亦无阻噎感。X线照片和原片(1980年2月28日)相较，①中下段食道狭窄明显改善(最狭径由6毫米扩张为13毫米)，②狭窄段食道边缘较前完整光滑，③食道狭窄段上部钡剂残留减少。1981年12月中旬随访，病人已康复若常，无任何不适。, 百拇医药
本证可见于现代医学中的食道癌、贲门癌、胃癌。轻者也可以见于食道憩室、贲门痉挛、食道神经官能症及食道炎等。均可参考本篇辨证施治。
(一)病因病机
因痰致膈，古籍中多有记载。朱丹溪创“六郁”之说，认为气郁则生湿，湿郁则为热，热邪则生痰，痰郁则血不行，血郁则食不化。说明了从气郁到噎膈的发展过程。《医宗必读·反胃噎膈》篇指出，“大抵血气亏损，复因悲思优恚则脾胃受伤。血液渐耗，郁气生痰，痰则塞而不通，气则止而不下，妨碍道路，饮食难进，噎塞所由成也”。即为忧思可以伤脾，脾伤则气结，气结则津液不得输布，遂聚而为痰，痰气交阻食道，于是渐生噎膈。若发病日久，或郁怒伤肝，气滞痰阻，久积成瘀，痰瘀搏结，阻塞胃口，则食难下。
, 百拇医药
若嗜酒无度，又多进肥甘之品，则积热酿痰，若恣食辛香燥热，则易津伤血燥。前者使食道窄隘，后者使咽管干涩，均能妨碍咽食而发生噎膈。正如《临证指南医案·噎膈反胃》篇所说，酒湿厚味，酿痰阻气”。
《古今医案按》引叶天士“食管窄隘使然”之说，明显指出了本证病位在食道，属胃气所主。但就其发病机理而言，除胃之外，又与脾、肝、肾有密切关系。若三脏功能失调，不但可累及胃与食道而发此病，且既病之后，不利向愈，当然，病变之发展与脏腑功能失调是互为因果的，病进则伤三脏，脏伤则病势更重，以致形成恶性循环，使病情错综复杂，而预后不佳。
(二)辨证施治
痰膈之证，要做到早发现、早诊断、早治疗。对于40岁以上的患者，尤应重视。尽早配合现代医学检查措施(纤维食管镜、胃镜、X光钡餐检查，以及食道粘膜脱落细胞检查)以作出正确诊断。
在证治方面，当首先观察其标本虚实。痰膈初期以标为主，其发病以气郁痰阻为患。但常兼瘀血内结，故其治以化痰开郁为主，兼以行气软坚散结及活血化瘀之法。胃津亏虚者，当加入养阴润燥之品(以甘凉清润之品为宜，滋腻之品当慎用)。后期虽以本虚为主，但痰瘀未除，故虽以补虚为主，而化痰活瘀之法仍不可度，当以扶正祛邪，攻补兼施而治之。
, 百拇医药
1.痰食交阻
(1)主证：吞咽困难，泛吐粘痰，呕吐宿食，气味酸腐，食欲不振，厌恶肉食，中脘闷胀，隐隐作痛，舌苔白腻，脉弦滑或弦细。
(2)治法：化痰消食。
(3)代表方：化痰消食汤(《内科学》)。
(4)药物：海藻、昆布、海带、半夏、贝母、连翘、青皮、牡蛎、白英、枳实、山楂、神曲、蛇莓。
方中海藻、昆布、海带、半夏、牡蛎化痰软坚散结；山楂、神曲以消食导滞；枳实、青皮以理气宽中，化痰导滞；连翘以清痰食之郁热。白英、蛇莓清热解毒，散结抗癌。
2.痰气郁阻
(1)主证：吞咽困难，轻则进食梗噎，重者饮食不下。或食入即吐，或呕吐痰涎粘液，胸膈痞满，病证常随情绪而波动，舒畅时稍减轻，郁怒时则加重，或口干咽燥，舌质淡红或偏红，苔薄腻或白或黄，或黄白相兼，脉弦细滑。
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(2)治法：开郁化痰，活血散结，佐以养津润燥。
(3)代表方：启膈散(《中医妇科学》)。
(4)药物：沙参、丹参、茯苓、川贝母、郁金、砂仁、荷叶蒂，杵头糠。
方中丹参、郁金、砂仁壳化瘀利气以开郁；沙参、川贝、茯苓润燥化痰以散结；荷叶蒂、杵头糠化浊和胃以降逆。李时珍说：“凡谷皆有慷，此当用粳稻粟秫之糠”以疗膈噎塞。可加入栝蒌以化痰宽胸，降逆利膈，加陈皮以理气化痰开郁；也可加夏枯草、山茨菇、生牡蛎、海藻、昆布等化痰软坚散结之品。
3.痰郁血结
(1)主证：吞咽困难，甚则水饮难下，胸膈疼痛，泛吐粘痰，大便坚硬，或吐下如赤豆汁，形体消瘦，肌肤枯燥，舌红或紫青，或有瘀斑，脉弦细而涩。
, http://www.100md.com (2)治法：化痰软坚，活血散瘀。
(3)代表方：增损启膈散(《古今名方》)。
(4)药物：川贝母、郁金、当归、桃仁、红花、丹参、沙参、蜣螂虫、急性子、昆布、海藻。
方中川贝、昆布、海藻、郁金以化痰软坚，开郁散结；桃仁、红花、当归、丹参、蜣螂虫、急性子，以活血破瘀；沙参以益胃阴润燥。若呕吐甚而药物难于下咽，可选用玉枢丹一粒，研末吞服，以开膈降逆，然后再服汤剂。若呕吐物中带血者，加贯众炭、蒲黄、三七粉、大黄、白芨粉，以化瘀止血。
4.津亏痰瘀凝结
(1)主证：吞咽梗涩而痛，硬食难入，汤水可下，泛吐痰水，形体消瘦，口咽干燥，声音嘶哑，舌红苔光剥，脉细数。
(2)治法：扶正生津，化痰散瘀。
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(3)代表方：增损八珍汤(《内科学》)。
(4)药物：生地、天花粉、石斛、丹参、夏枯草、川贝母、生牡蛎、当归、赤芍、桃仁、白术、黄芪、沙参(原方为党参)。
方中生地、花粉、石斛、沙参，以养阴生津；黄芪、白术扶正益气化痰；夏枯草、川贝母、生牡蛎清热化痰散结；当归、赤芍、红花活血化瘀。用法宜少量多次，频频呷服，不可操之过急，以免泥胃不化。如腑中燥结，大便不通，可酌加大黄，急下存阴，但中病即止，以免再伤津液。
5.气虚痰瘀凝结
(1)主证：长期饮食不下，面色?白或晦黯，精神疲惫，形寒气短，泛吐痰涎青沫，面浮足肿，腹胀，舌淡黯，苔薄腻而白，脉细弱。
(2)治法：补益脾肾，佐以化痰活瘀。
, http://www.100md.com (3)代表方：补气运脾汤(《统旨方》)。
(4)药物：人参、白术、茯苓、黄芪、陈皮、砂仁、半夏曲、甘草、生姜、大枣。
方中人参、白术、黄芪以补益脾气；半夏、茯苓、白术、陈皮、生姜，以化痰开郁，和胃降逆。若偏于肾阳虚者，用右归丸(《景岳全书)：熟地黄、山药、鹿角胶、杜仲、当归、肉桂、制附子、山萸肉)加减治之。可酌加海藻、昆布、生牡蛎、山茨菇、蛇莓、浙贝等，以软坚化痰散结，并加丹参、赤芍、郁金等以活血化瘀开结。
此外，在治疗过程中，选方用药以不伤脾害胃为原则。用药不宜偏于辛燥，因胃喜润恶燥，过燥则易伤耗胃津，也不可过于滋腻，因脾喜燥恶湿，过腻则易伤脾而助湿生痰。正如《证治汇补·噎膈》所云“若健脾理痰，恐燥剂妨于津液，用养血生津，恐润剂碍于中州”。故曰，脾胃为后天之本，有胃气则生，无胃气则死，保胃气乃治病之关键，在痰膈的治疗中尤为至要。
, http://www.100md.com
对于病情严重的患者，除了坚持用药物治疗外，还要辅助其它疗法。如解除患者的思想负担，避免情志刺激因素，注意调节饮食，方能提高疗效。
(三)病案举例(摘自《河南省名老中医经验集锦》)
贺x x，女，72岁，农民。1979年5月发现咽食稽迟，沿食道部位烧灼感，吐痰，消瘦。至1980年2月17日因诸症加重，消瘦明显，吃面条亦感团难，始赴某县医院检查。经X线食道照片，诊断为食道中下段恶性病变，建议赴郑州拉网检查。1980年2月28日至省某医院X线照片检查，见食道中段约长6cm处钡剂通过受阻，舒张欠佳，边缘不整，粘膜破坏。诊为食道小下段癌。因照片明显，该医院不予再做拉网病理检查，故求治于余。当时消瘦十分明显，神疲乏力，胸部仍有烧灼感，有时朝食暮吐，呕吐食物及血水，胸闷痰多，舌质红，苔白，脉弦细。证属痰气交阻，阴虚血瘀。治宜理气化痰，破瘀软坚。方用虎七散一料，配合汤药应用。
虎七散：壁虎60条(焙干)、三七粉60克，共研面，分90包，为1月量。每日3次，每次l包，黄酒冲服。
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处方：全栝蒌20克、半夏9克、陈皮10克、急性子30克、茯苓30克、莪术12克、三棱12克、昆布15克、海藻15克、半枝莲30克、丹参30克、山楂30克、白花蛇舌草30克，水煎服。
服1月精神转好，并能吃馍，每餐150克，消瘦较前减轻。第2个月因壁虎一时短缺，诸症加重。第2个月继服上药，症状又复好转。第4个月症状更轻。服5个月一切症状消失，硬食亦能吃，精神充沛，身体复原。后停服汤药，惟虎七散继续服用，至1981年12月3日检查，患者营养中等，无贫血貌，呼吸、脉搏血压均正常，每日能吃主食450克，吃馍头、饺子亦无阻噎感。X线照片和原片(1980年2月28日)相较，①中下段食道狭窄明显改善(最狭径由6毫米扩张为13毫米)，②狭窄段食道边缘较前完整光滑，③食道狭窄段上部钡剂残留减少。1981年12月中旬随访，病人已康复若常，无任何不适。, 百拇医药