四十、痰 痹
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《痰症论》
痹者闭也，闭者不通。痰痹是指痰邪留滞经络，阻障气血不得流通，所致的肢体关节肿胀、酸楚、重着、困痛、麻木为特征。稍动则松，过劳则甚，有终日难释之苦，而无风寒、湿、热等外感表证。对此《医偏》曾有论述：“外感之寒湿能痹，岂内生寒湿独不痹乎，寒能滞气涩血，湿能停痰聚液，观之瘀血痰饮之为痹，而初无外感者可见矣”。
(一)病因病机
痰痹的病因病机，古有记载，《丹溪心法·痛风》篇指出，“肥人肢节痛，多是风湿与痰饮流注经络而痛……”。并称之为“痰风”。《医学入门·痛风》篇指出，“病多痰火，肿多风湿，然痰火虽内因七情六欲，减病后亡津，血热已自沸腾，亦必略感外邪而后发动”。又说，“因食厚味积痰脾胃，髀枢左右，发病一点，延及膝骭，肿大恶寒夜剧者……”。由此可见，痹证的病因除了“风寒湿之气杂至”外，还应重视“痹证多痰”。痰痹之发，或因“风寒湿之感，……变为浊痰”。(《古今医鉴》)，风盛则燥，燥则津液粘稠为痰；寒盛则凝，凝则津液结滞为痰；湿盛重着，着则津液壅积为痰；热盛则津液自然熬炼成痰；也有脾胃阳虚或饮食肥甘，以致内生痰湿。风寒湿热一旦为痰湿胶结，则外邪难以透散，痰湿不去，聚于分肉之间，则痹结不解，因邪致痹，由痰恋痹，互为因果，发为本病。病痹日久入络，或伴有扭伤病史，必挟瘀血，而成痰瘀阻络，或久病不愈，气血暗耗，虚夹痰浊，皆可加重病情。
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(二)辨证施治
痰痹多为邪痰合而为之，临床上分为风痰入络、寒痰凝结、湿痰痹阻、热痰流注四个类型。其治当在祛痰宣痹通络的同时，分别佐以疏风，散寒，燥湿，清热等法。挟瘀者，佐以活血祛瘀。气血不足者，又当渗入补益气血之品。
1.风痰入络
(1)主证：肢体疼痛，或掣强麻木，双手震颤，呛呛咯痰，或口眼㖞斜，手足偏瘫，舌苔黄腻，脉弦滑。
(2)治法：平肝熄风，化痰通络。
(3)代表方：加减天麻钩藤汤。
(4)药物：天麻、钩藤、法夏、全栝蒌、僵虫、白疾藜、桑枝、丹参、桑寄生、橘络、羚羊角、甘草。
方中天麻、僵虫化痰祛风；钩藤、羚羊角凉血熄风；白蒺藜祛风散邪；半夏、全栝蒌涤痰散结；橘络化痰通络；丹参、桑枝、桑寄生活血脉，通肢节，除风湿；甘草调和诸药。痰多不爽，加胆星以熄风导痰。手足颤动加珍珠母、蜈蚣镇肝熄风通络。肌肉麻木不仁，加海桐皮、豨莶草、白芥子，以去风化痰通络。
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若属外风挟痰，症见手足胸背腰膝牵引作痛，麻木不知痛痒，脉弦者。治宜疏风导痰祛湿宣痹，方选导痰汤(陈皮、半夏、茯苓、枳实、南星、生姜、大枣、甘草)加羌活、竹沥、白芷治之。
2.寒痰凝结
(1)主证：肢体关节困重、酸痛、肿胀，昼轻夜重，局部有冰冷感，稍动则松，得热则减，舌苔白腻，脉弦。
(2)治法：温经散寒化痰。
(3)代表方：阳和汤(《外科全生集》)。
(4)药物：白芥子、麻黄、桂枝(原方为肉桂)、干姜、熟地、鹿角胶、甘草。
方中麻黄、桂枝、干姜温经散寒，白芥子以温化寒痰。若无肾虚之候，可减熟地、鹿角胶，加天南星、半夏、羌活、独活、苍术，以燥湿化痰，加川乌、细辛以温散寒邪。
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3.湿痰痹阻
(1)主证：肢节疼痛，肌肤麻木不仁，多局限于某一局部，或关节肿胀不仁，屈伸不利，按之无明显压痛，多眠昏冒，呕恶吐痰，或唾液粘稠，或夜间喉有痰声，胸闷，口不渴，舌苔白腻，脉沉濡。
(2)治法：燥湿化痰通络。
(3)代表方：燥湿化痰丸(《奇效良方》)。
(4)药物：苍术、白术、羌活、防风、防己、川乌、全蝎、天南星、半夏、僵蚕、天麻、陈皮、当归、生地、猪牙皂角、木香、沉香、杜仲、巴戟天、薏苡仁、牛膝、破故纸、川芎。
本方药物杂而不乱，方中苍术、白术、半夏、南星、皂角燥湿化痰；羌活、防已、防风、薏苡仁祛风胜湿；陈皮、木香、沉香行气化痰；僵蚕、全虫、天麻除风化痰通络；当归、生地、牛膝、川芎活血化瘀通络；杜仲、巴戟、破故纸以补肾强腰，若无腰痛肾虚之候，可酌减去。
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4.热痰流注
(1)主证：肢体肌肉疼甚则灼热，关节肿大，重着难移，伴有口苦、胸闷、痰多、尿赤、舌红苔黄腻，脉滑或滑数。
(2)治法：清热化痰祛湿。
(3)代表方：三妙丸(《医学正传》)合二陈汤(《和剂局方》)。
(4)药物：苍术、黄柏、牛膝、陈皮、法夏、茯苓、甘草、生姜(可减去)。
方中二陈汤燥湿化痰，三妙丸清热燥湿。可加竹沥、苡仁、蚕砂、酒芩、萆薢、白芥子，以加强清热祛痰之力。若热盛者，加石膏、知母、忍冬藤等清热解毒之品。湿热重者加藿香、佩兰，以化湿清热。
痰痹日久不愈，病邪入络，气血运行受阻以致痰瘀同病，可在辨证方中加入桃仁、红花、赤芍、川芎、地龙、土元、全虫等化痰通络之品。若属气虚血瘀者，可加参芪当归之类。
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(三)病案举例
例1. 代x x，女性，56岁，干部。于1987年3月26日初诊。病者患风湿性关节炎10余年，经常服用抗风湿药物，时好时差，近感左下肢膝关节肿胀、酸楚、困痛，稍动后则松，过劳则甚，伴有胃脘部痞闷，泛恶痰多。入院查体：左膝关节肿胀，不红，活动受限，舌苔厚腻，脉弦滑。辨证属湿痰痹阻。治宜祛湿化痰通络，外用陆氏隔皮吊痰膏(全蝎、地龙、蜈蚣、炮山甲、天龙、蜂房、腰黄、丁香、蟾酥、太乙药肉、硇砂、麻油)，内服白芥二陈汤加味。处方：白芥子10克、陈皮6克、法夏10克、茯苓15克、牛膝10克、独活10克、南星10克、枳壳10克、川朴6克、甘草6克，内外治疗半月余，关节恢复正常而告愈。
例2.张x x，男性，42岁，干部，1985年6月30日初诊。患者右侧臂痛，上牵全颈，下引至腕，麻木重着，活动受限。曾在x x医院，西医诊断为肩周炎，经理疗，穴位封闭，内服国公酒等方法治疗，未见好转。现感右臂掣痛，手臂麻木，活动受限，头晕头痛，咳痰粘稠，胸脘闷胀，口苦，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。证属风痰入络，治宜祛风化痰通络。处方：橘络6克、半夏10克、茯苓15克、枳实10克、天南星10克、天麻10克、白芥子6克、姜黄10克、羌活10克、黄芩12克、钩藤24克(后下)、豨莶草15克、桑枝15克、甘草5克，6剂水煎服，每日1剂。外用白芥子100克、川芎50克、白芷50克，共为细末，酒炒，制成肩垫，敷于患处。上法共治半月余，症状消失，肩关节活动正常。, 百拇医药
(一)病因病机
痰痹的病因病机，古有记载，《丹溪心法·痛风》篇指出，“肥人肢节痛，多是风湿与痰饮流注经络而痛……”。并称之为“痰风”。《医学入门·痛风》篇指出，“病多痰火，肿多风湿，然痰火虽内因七情六欲，减病后亡津，血热已自沸腾，亦必略感外邪而后发动”。又说，“因食厚味积痰脾胃，髀枢左右，发病一点，延及膝骭，肿大恶寒夜剧者……”。由此可见，痹证的病因除了“风寒湿之气杂至”外，还应重视“痹证多痰”。痰痹之发，或因“风寒湿之感，……变为浊痰”。(《古今医鉴》)，风盛则燥，燥则津液粘稠为痰；寒盛则凝，凝则津液结滞为痰；湿盛重着，着则津液壅积为痰；热盛则津液自然熬炼成痰；也有脾胃阳虚或饮食肥甘，以致内生痰湿。风寒湿热一旦为痰湿胶结，则外邪难以透散，痰湿不去，聚于分肉之间，则痹结不解，因邪致痹，由痰恋痹，互为因果，发为本病。病痹日久入络，或伴有扭伤病史，必挟瘀血，而成痰瘀阻络，或久病不愈，气血暗耗，虚夹痰浊，皆可加重病情。
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(二)辨证施治
痰痹多为邪痰合而为之，临床上分为风痰入络、寒痰凝结、湿痰痹阻、热痰流注四个类型。其治当在祛痰宣痹通络的同时，分别佐以疏风，散寒，燥湿，清热等法。挟瘀者，佐以活血祛瘀。气血不足者，又当渗入补益气血之品。
1.风痰入络
(1)主证：肢体疼痛，或掣强麻木，双手震颤，呛呛咯痰，或口眼㖞斜，手足偏瘫，舌苔黄腻，脉弦滑。
(2)治法：平肝熄风，化痰通络。
(3)代表方：加减天麻钩藤汤。
(4)药物：天麻、钩藤、法夏、全栝蒌、僵虫、白疾藜、桑枝、丹参、桑寄生、橘络、羚羊角、甘草。
方中天麻、僵虫化痰祛风；钩藤、羚羊角凉血熄风；白蒺藜祛风散邪；半夏、全栝蒌涤痰散结；橘络化痰通络；丹参、桑枝、桑寄生活血脉，通肢节，除风湿；甘草调和诸药。痰多不爽，加胆星以熄风导痰。手足颤动加珍珠母、蜈蚣镇肝熄风通络。肌肉麻木不仁，加海桐皮、豨莶草、白芥子，以去风化痰通络。
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若属外风挟痰，症见手足胸背腰膝牵引作痛，麻木不知痛痒，脉弦者。治宜疏风导痰祛湿宣痹，方选导痰汤(陈皮、半夏、茯苓、枳实、南星、生姜、大枣、甘草)加羌活、竹沥、白芷治之。
2.寒痰凝结
(1)主证：肢体关节困重、酸痛、肿胀，昼轻夜重，局部有冰冷感，稍动则松，得热则减，舌苔白腻，脉弦。
(2)治法：温经散寒化痰。
(3)代表方：阳和汤(《外科全生集》)。
(4)药物：白芥子、麻黄、桂枝(原方为肉桂)、干姜、熟地、鹿角胶、甘草。
方中麻黄、桂枝、干姜温经散寒，白芥子以温化寒痰。若无肾虚之候，可减熟地、鹿角胶，加天南星、半夏、羌活、独活、苍术，以燥湿化痰，加川乌、细辛以温散寒邪。
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3.湿痰痹阻
(1)主证：肢节疼痛，肌肤麻木不仁，多局限于某一局部，或关节肿胀不仁，屈伸不利，按之无明显压痛，多眠昏冒，呕恶吐痰，或唾液粘稠，或夜间喉有痰声，胸闷，口不渴，舌苔白腻，脉沉濡。
(2)治法：燥湿化痰通络。
(3)代表方：燥湿化痰丸(《奇效良方》)。
(4)药物：苍术、白术、羌活、防风、防己、川乌、全蝎、天南星、半夏、僵蚕、天麻、陈皮、当归、生地、猪牙皂角、木香、沉香、杜仲、巴戟天、薏苡仁、牛膝、破故纸、川芎。
本方药物杂而不乱，方中苍术、白术、半夏、南星、皂角燥湿化痰；羌活、防已、防风、薏苡仁祛风胜湿；陈皮、木香、沉香行气化痰；僵蚕、全虫、天麻除风化痰通络；当归、生地、牛膝、川芎活血化瘀通络；杜仲、巴戟、破故纸以补肾强腰，若无腰痛肾虚之候，可酌减去。
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4.热痰流注
(1)主证：肢体肌肉疼甚则灼热，关节肿大，重着难移，伴有口苦、胸闷、痰多、尿赤、舌红苔黄腻，脉滑或滑数。
(2)治法：清热化痰祛湿。
(3)代表方：三妙丸(《医学正传》)合二陈汤(《和剂局方》)。
(4)药物：苍术、黄柏、牛膝、陈皮、法夏、茯苓、甘草、生姜(可减去)。
方中二陈汤燥湿化痰，三妙丸清热燥湿。可加竹沥、苡仁、蚕砂、酒芩、萆薢、白芥子，以加强清热祛痰之力。若热盛者，加石膏、知母、忍冬藤等清热解毒之品。湿热重者加藿香、佩兰，以化湿清热。
痰痹日久不愈，病邪入络，气血运行受阻以致痰瘀同病，可在辨证方中加入桃仁、红花、赤芍、川芎、地龙、土元、全虫等化痰通络之品。若属气虚血瘀者，可加参芪当归之类。
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(三)病案举例
例1. 代x x，女性，56岁，干部。于1987年3月26日初诊。病者患风湿性关节炎10余年，经常服用抗风湿药物，时好时差，近感左下肢膝关节肿胀、酸楚、困痛，稍动后则松，过劳则甚，伴有胃脘部痞闷，泛恶痰多。入院查体：左膝关节肿胀，不红，活动受限，舌苔厚腻，脉弦滑。辨证属湿痰痹阻。治宜祛湿化痰通络，外用陆氏隔皮吊痰膏(全蝎、地龙、蜈蚣、炮山甲、天龙、蜂房、腰黄、丁香、蟾酥、太乙药肉、硇砂、麻油)，内服白芥二陈汤加味。处方：白芥子10克、陈皮6克、法夏10克、茯苓15克、牛膝10克、独活10克、南星10克、枳壳10克、川朴6克、甘草6克，内外治疗半月余，关节恢复正常而告愈。
例2.张x x，男性，42岁，干部，1985年6月30日初诊。患者右侧臂痛，上牵全颈，下引至腕，麻木重着，活动受限。曾在x x医院，西医诊断为肩周炎，经理疗，穴位封闭，内服国公酒等方法治疗，未见好转。现感右臂掣痛，手臂麻木，活动受限，头晕头痛，咳痰粘稠，胸脘闷胀，口苦，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。证属风痰入络，治宜祛风化痰通络。处方：橘络6克、半夏10克、茯苓15克、枳实10克、天南星10克、天麻10克、白芥子6克、姜黄10克、羌活10克、黄芩12克、钩藤24克(后下)、豨莶草15克、桑枝15克、甘草5克，6剂水煎服，每日1剂。外用白芥子100克、川芎50克、白芷50克，共为细末，酒炒，制成肩垫，敷于患处。上法共治半月余，症状消失，肩关节活动正常。, 百拇医药