二十一 痰 哮
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《痰症论》
痰哮是一种发作性的痰鸣气喘疾患，以呼吸急促，喉间哮鸣为特征。《证治汇补》云：“哮为痰喘之久而发生，因内有壅塞之气外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合闭阻气道，搏击有声，发为哮病”，扼要地说明了痰哮的基本环节为痰阻气闭，发病特点为屡发而顽固，现代医学的支气管哮喘，喘息性支气管炎，可按本证进行辨证治疗。
(一)病因病机
1.主因：为宿痰内伏于肺。屡感风寒，寒邪深入肺腑，或经常饮食生泠，伤及肺气皆使上焦津液不布，凝聚而成寒痰，内伏于肺和膈上，常遏外感而触发。病后或素体阳虚者，较易患病，且病情更为深痼。饮食酸咸甘肥太过，伤及脾胃，内酿痰热，上干于肺，敛聚不散，即往往随感而发。但以临床情况来看，因寒痰内郁化热，以致转成痰热者较为多见，病后阴伤及素体阳盛者，每易变生此症。
2.诱因：常见外邪、饮食、情志、劳倦等。其中尤与气候变化关系最为密切。凡外感风寒暑湿，饮食酸咸肥甘，生冷海腥，恼怒气逆，劳倦过度，皆可使气之升降发生逆乱，于是触动肺中伏痰，则痰升气阻而发病。正如《时方妙用·哮证》指出，“哮喘之病，寒邪伏于肺腑，痰窠结于肺膜，内外相应，一遇风寒暑湿燥火，六气之伤即发。伤酒伤食亦发，动怒动气亦发，劳役房劳亦发”。
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由此可见，痰哮发作的关键，呈宿痰为诱因所触发，痰随气升，气因痰阻，互相搏击，阻塞气道，肺气升降不利，而产生呼吸困难，气息喘促，同时气体的出入，搏击宿痰，而产生哮鸣之声。
(二)辨证施治
程门雪指出，“哮证必有顽痰胶固，发时非攻不可，至若不发之时，又非健脾补肾扶正调养不可”。由此可知，新病多实，久病多虚，发时邪实，平时正虚，发时治标，平时治本，未发以扶正为主，既发以祛邪为主。
哮证之治，当分发作期与缓解期，发作期的诊断要点：(1)起病急骤；(2)可有先兆症状，鼻喉作痒，喷嚏，胸中不适，继则发作明显，咽梗胸闷，逐渐呼吸闲难，呼吸延长； (3)典型特征：呼吸急促，喉中痰鸣，痰粘而咳吐不利 (4)重症表现：张口抬肩，目张睛突，不能平卧，烦燥不安，面色苍白，唇甲青紫，额出冷汗，或伴寒热。此时若将痰畅利咳出，肺络暂得疏通，胸闷得减，呼吸稍畅，痰鸣气喘，也随之暂缓。
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由于痰有寒化热化之分，故在治疗时又常分为冷哮，热哮两种类型。然二者皆属发作期之病症。以实为主，治当攻邪。其治法又以豁痰宣肺降逆为主。此外，也有一些患者由于病程日久，反复发作，正气亏虚，发作时虚实夹杂，邪少虚多，其治不可拘泥于攻邪之说，应注意，培补摄纳，佐以化痰利气，乃常法中之变法也。
缓解期或未发之时，要分清脏腑之归属，阴阳之孰虚，宿痰之多少。其治当以扶正固本为主，佐以祛痰。扶正固本以杜痰生，然已生之痰仍需驱而除之。扶正者不外乎补肺，健脾，益肾诸法。以冀减轻和控制发作，逐渐达到根治的目的。
1.发作期
(1)冷痰哮证
①主证：呼吸急促，喉中有痰鸣声，痰白而粘，或稀薄多沫，胸膈满闷如窒，而色晦滞带青，口不渴，或渴喜热饮，舌苔白滑，脉浮紧或兼有头痛，发热，恶寒，无汗等表证。
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②治法：温肺散寒，豁痰利气。
③代表方：射干麻黄汤(《金匮要略》)。
④药物：射干、麻黄、生姜、细辛、紫苑、款冬花、五味子、半夏、大枣。
射干麻黄汤为哮证祖方。若表证明显，可选用小青龙汤(《伤寒论》：麻黄、桂枝、白芍、干姜、细辛、炙甘草、五味子、半夏)加减。此方与射干麻黄汤均以麻黄为主宜肺平喘，用细辛、半夏加生姜等以温化寒痰，五味子收敛耗散之气。两方面的区别是，射干麻黄汤有射干、紫苑、冬花等化痰利咽喉之力较强。小青龙汤以桂枝及麻黄合用，于表里皆寒之证尤宜。
经治疗而表解喘平，或久病阳虚，喘则面白汗出，四肢不温，疲惫无神，气短难续，舌质淡胖，脉沉弱者，可用苏子降气汤(《和剂局方》：苏子、半夏、当归、橘皮、前胡、厚朴、肉桂、生姜、大枣、苏叶)温肾补阳，化痰降气。若以此汤送服少量人参，其效更佳。
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(2)热痰哮证
①主证：呼吸急促，喉中有痰鸣声，胸高气粗，咳发呛作，痰稠黄胶粘，咳吐不利，烦闷不安，汗出，口渴喜饮，舌质红，苔黄腻，脉滑数，或兼头痛发热，恶风等表热证。
②治法：宣肺清热，化痰降逆。
③代表方：越婢加半夏汤(《金匮要略》)加减。
④药物：麻黄、石膏、生姜、大枣、甘草、半夏。
本方属寒热并用之剂，因热哮多属外寒引动热痰(俗谓寒包火)，或寒邪郁而化热所致。故不宜单用寒凉之剂。越婢加半夏汤以麻黄、石膏开肺气，清邪热；半夏、生姜化痰降逆；甘草、大枣以和中，用于热痰哮证而兼表证者。若表证不显，常用定喘汤(《摄生众妙方》：白果、麻黄、苏子、甘草、款冬花、杏仁、桑白皮、黄芩、半夏)。
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若病久阴虚，痰少而粘，形瘦咽干，气短难续，盗汗虚烦，舌红少津，苔薄黄，脉细数者，为阴虚内热，蒸炼内伏之痰，又常触感暑热之邪即发，乃虚中夹实之证。当以养阴清热，敛肺化痰为治。方选麦门冬汤(《金匮要略》：麦门冬、半夏、人参、粳米、大枣、甘草)加沙参、虫草、五味子以养阴敛肺，并加海浮石、海蛤壳以降气化痰。内热重合泻白散加减。
2.缓解期 宗平时治本，以扶正为主之旨。在缓解期分的类型予以处理。此外，介绍一下程门雪老中医治疗虚性哮喘的经验，他说：“我曾借用外科的阳和汤法(熟地30克、白芥子30克(炒研)、鹿角胶9克、姜炭和麻黄各1.5克、肉桂和生甘草各3克、五味子1.5克，水酒各半煎)治一色?体弱，阳虚哮证数年的儿童，亦获良好效果。程老治疗咳喘患者属阳虚者，也常用此方，再加止咳化痰药，取效甚佳。
本病在缓解期，患者有典型表现者，可予以辨证施治，而有不少病人，当痰哮未发之时，并无明显不适，一般可平补肺肾两脏。如党参、北芪、胡桃、紫河车。若哮喘日久，正气大亏，必要时可用人参、蛤蚧之类。
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一般而言，痰哮宿根深痼，年幼患者，每随年龄增长，肾气日盛，肺气渐旺，辅以药物治疗，并注意避免各种诱因，往往可获痊愈。若成年患者，反复发作，日后肾气衰弱，本虚难复，则不易根除。又本证寒者居多，以阳虚为本，根据中西医结合研究发现，哮喘患者17羟、17酮含量低于正常值，亦支持此种说法。阴虚者则多为阳损及阴所致，所以临床上以阴虚者最为难治。若病程日久，发作持续不已，发作时喘息鼻煽，胸高气促，张口抬肩，汗出肢冷，面色青紫，乃为阳虚欲脱之兆。其可按中西医结合，积极救治，参见痰喘中阳虚欲脱证予以处理。
(三)病案举例
例1.邵x x，女性，54岁，农民。1983年12月6日初诊。
患者哮喘已15年，每遇寒冷则发，冬天尤著。两天前突然发作，咳喘难卧，喉中水鸣声，胸闷痰白量多，胃纳欠佳，不欲饮水，舌苔白腻，脉细滑。诊断为冷痰哮证。辨证为寒痰阻肺，气逆不降。治宜温肺化痰，降气止哮。方选苏子降气汤加减。处方；炒苏子10克、半夏10克、白前10克、杏仁10克、白芥子6克、橘红6克、川朴6克、灸麻黄6克、射干6克、生姜3片、甘草3克，水煎服。服3剂后，哮鸣消失，咳喘症减，已能平卧。痰多纳呆，原方减去炙麻黄，加川贝6克、炒莱菔子10克。继服3剂后，诸证消失，改用香砂六君子丸，以培土生金，杜痰之源。
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例2.苏x x，男性，34岁，干部。1985年7月20日初诊。患者有哮喘病6年。每遇炒炸油烟刺激则复发。昨天复发，证见咳嗽，喘急，张口抬肩，痰响如拉锯，彻夜不眠，倚息难卧，胃纳欠佳，舌淡，苔黄腻，脉滑数。诊为热痰哮证。治宜清热化痰，肃肺止哮。处方：射干10克、桔梗10克、杏仁10克、栀子10克、桑白皮15克、葶苈子6克、枳壳10克、前胡10克、川朴6克、橘红10克、苏子10克、甘草3克，水煎服。上方加减服至6剂，哮喘大减，安卧如常。
例3.卜x x，女，6岁，1981年11月20日初诊。患儿形体瘦弱，经常感冒，咳嗽不已，喉间痰鸣，继而发展为哮病。每逢冬秋之交，感邪后则旧病复发。3天前因着衣不慎，感冒风寒，以至咳嗽加剧，鼻流清涕，痰白呈泡沫状，喉间有痰鸣音，喘息胸闷，面色??白，形寒肢冷，口唇稍发绀，不得平卧，舌淡苔白滑，脉浮紧无力。中医诊断为哮证。辨证属外邪触动宿痰留饮，阻塞气道，肺气失于宣降所致。治宜宣肺散寒，降气化痰为先。处方：麻黄3克(先煎)、桂枝2克、细辛1.5克、姜半夏10克、橘红6克、杏仁10克、川朴6克、前胡6克、栝蒌皮10克、五味子3克、生姜3片、甘草3克，水煎服。服上方两剂后，咳减痰少，哮鸣消失，已能平卧，感冒症状不显。继以降气化痰，益气固表为治。处方：北芪10克、白术10克、防风3克、杏仁6克、橘红6克、苏子6克、炙麻黄3克、茯苓10克、枳壳3克、神曲10克、干姜5克、甘草3克。服药4剂，咳喘悉平，喉间痰声消失，病告痊愈。, http://www.100md.com
(一)病因病机
1.主因：为宿痰内伏于肺。屡感风寒，寒邪深入肺腑，或经常饮食生泠，伤及肺气皆使上焦津液不布，凝聚而成寒痰，内伏于肺和膈上，常遏外感而触发。病后或素体阳虚者，较易患病，且病情更为深痼。饮食酸咸甘肥太过，伤及脾胃，内酿痰热，上干于肺，敛聚不散，即往往随感而发。但以临床情况来看，因寒痰内郁化热，以致转成痰热者较为多见，病后阴伤及素体阳盛者，每易变生此症。
2.诱因：常见外邪、饮食、情志、劳倦等。其中尤与气候变化关系最为密切。凡外感风寒暑湿，饮食酸咸肥甘，生冷海腥，恼怒气逆，劳倦过度，皆可使气之升降发生逆乱，于是触动肺中伏痰，则痰升气阻而发病。正如《时方妙用·哮证》指出，“哮喘之病，寒邪伏于肺腑，痰窠结于肺膜，内外相应，一遇风寒暑湿燥火，六气之伤即发。伤酒伤食亦发，动怒动气亦发，劳役房劳亦发”。
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由此可见，痰哮发作的关键，呈宿痰为诱因所触发，痰随气升，气因痰阻，互相搏击，阻塞气道，肺气升降不利，而产生呼吸困难，气息喘促，同时气体的出入，搏击宿痰，而产生哮鸣之声。
(二)辨证施治
程门雪指出，“哮证必有顽痰胶固，发时非攻不可，至若不发之时，又非健脾补肾扶正调养不可”。由此可知，新病多实，久病多虚，发时邪实，平时正虚，发时治标，平时治本，未发以扶正为主，既发以祛邪为主。
哮证之治，当分发作期与缓解期，发作期的诊断要点：(1)起病急骤；(2)可有先兆症状，鼻喉作痒，喷嚏，胸中不适，继则发作明显，咽梗胸闷，逐渐呼吸闲难，呼吸延长； (3)典型特征：呼吸急促，喉中痰鸣，痰粘而咳吐不利 (4)重症表现：张口抬肩，目张睛突，不能平卧，烦燥不安，面色苍白，唇甲青紫，额出冷汗，或伴寒热。此时若将痰畅利咳出，肺络暂得疏通，胸闷得减，呼吸稍畅，痰鸣气喘，也随之暂缓。
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由于痰有寒化热化之分，故在治疗时又常分为冷哮，热哮两种类型。然二者皆属发作期之病症。以实为主，治当攻邪。其治法又以豁痰宣肺降逆为主。此外，也有一些患者由于病程日久，反复发作，正气亏虚，发作时虚实夹杂，邪少虚多，其治不可拘泥于攻邪之说，应注意，培补摄纳，佐以化痰利气，乃常法中之变法也。
缓解期或未发之时，要分清脏腑之归属，阴阳之孰虚，宿痰之多少。其治当以扶正固本为主，佐以祛痰。扶正固本以杜痰生，然已生之痰仍需驱而除之。扶正者不外乎补肺，健脾，益肾诸法。以冀减轻和控制发作，逐渐达到根治的目的。
1.发作期
(1)冷痰哮证
①主证：呼吸急促，喉中有痰鸣声，痰白而粘，或稀薄多沫，胸膈满闷如窒，而色晦滞带青，口不渴，或渴喜热饮，舌苔白滑，脉浮紧或兼有头痛，发热，恶寒，无汗等表证。
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②治法：温肺散寒，豁痰利气。
③代表方：射干麻黄汤(《金匮要略》)。
④药物：射干、麻黄、生姜、细辛、紫苑、款冬花、五味子、半夏、大枣。
射干麻黄汤为哮证祖方。若表证明显，可选用小青龙汤(《伤寒论》：麻黄、桂枝、白芍、干姜、细辛、炙甘草、五味子、半夏)加减。此方与射干麻黄汤均以麻黄为主宜肺平喘，用细辛、半夏加生姜等以温化寒痰，五味子收敛耗散之气。两方面的区别是，射干麻黄汤有射干、紫苑、冬花等化痰利咽喉之力较强。小青龙汤以桂枝及麻黄合用，于表里皆寒之证尤宜。
经治疗而表解喘平，或久病阳虚，喘则面白汗出，四肢不温，疲惫无神，气短难续，舌质淡胖，脉沉弱者，可用苏子降气汤(《和剂局方》：苏子、半夏、当归、橘皮、前胡、厚朴、肉桂、生姜、大枣、苏叶)温肾补阳，化痰降气。若以此汤送服少量人参，其效更佳。
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(2)热痰哮证
①主证：呼吸急促，喉中有痰鸣声，胸高气粗，咳发呛作，痰稠黄胶粘，咳吐不利，烦闷不安，汗出，口渴喜饮，舌质红，苔黄腻，脉滑数，或兼头痛发热，恶风等表热证。
②治法：宣肺清热，化痰降逆。
③代表方：越婢加半夏汤(《金匮要略》)加减。
④药物：麻黄、石膏、生姜、大枣、甘草、半夏。
本方属寒热并用之剂，因热哮多属外寒引动热痰(俗谓寒包火)，或寒邪郁而化热所致。故不宜单用寒凉之剂。越婢加半夏汤以麻黄、石膏开肺气，清邪热；半夏、生姜化痰降逆；甘草、大枣以和中，用于热痰哮证而兼表证者。若表证不显，常用定喘汤(《摄生众妙方》：白果、麻黄、苏子、甘草、款冬花、杏仁、桑白皮、黄芩、半夏)。
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若病久阴虚，痰少而粘，形瘦咽干，气短难续，盗汗虚烦，舌红少津，苔薄黄，脉细数者，为阴虚内热，蒸炼内伏之痰，又常触感暑热之邪即发，乃虚中夹实之证。当以养阴清热，敛肺化痰为治。方选麦门冬汤(《金匮要略》：麦门冬、半夏、人参、粳米、大枣、甘草)加沙参、虫草、五味子以养阴敛肺，并加海浮石、海蛤壳以降气化痰。内热重合泻白散加减。
2.缓解期 宗平时治本，以扶正为主之旨。在缓解期分的类型予以处理。此外，介绍一下程门雪老中医治疗虚性哮喘的经验，他说：“我曾借用外科的阳和汤法(熟地30克、白芥子30克(炒研)、鹿角胶9克、姜炭和麻黄各1.5克、肉桂和生甘草各3克、五味子1.5克，水酒各半煎)治一色?体弱，阳虚哮证数年的儿童，亦获良好效果。程老治疗咳喘患者属阳虚者，也常用此方，再加止咳化痰药，取效甚佳。
本病在缓解期，患者有典型表现者，可予以辨证施治，而有不少病人，当痰哮未发之时，并无明显不适，一般可平补肺肾两脏。如党参、北芪、胡桃、紫河车。若哮喘日久，正气大亏，必要时可用人参、蛤蚧之类。
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一般而言，痰哮宿根深痼，年幼患者，每随年龄增长，肾气日盛，肺气渐旺，辅以药物治疗，并注意避免各种诱因，往往可获痊愈。若成年患者，反复发作，日后肾气衰弱，本虚难复，则不易根除。又本证寒者居多，以阳虚为本，根据中西医结合研究发现，哮喘患者17羟、17酮含量低于正常值，亦支持此种说法。阴虚者则多为阳损及阴所致，所以临床上以阴虚者最为难治。若病程日久，发作持续不已，发作时喘息鼻煽，胸高气促，张口抬肩，汗出肢冷，面色青紫，乃为阳虚欲脱之兆。其可按中西医结合，积极救治，参见痰喘中阳虚欲脱证予以处理。
(三)病案举例
例1.邵x x，女性，54岁，农民。1983年12月6日初诊。
患者哮喘已15年，每遇寒冷则发，冬天尤著。两天前突然发作，咳喘难卧，喉中水鸣声，胸闷痰白量多，胃纳欠佳，不欲饮水，舌苔白腻，脉细滑。诊断为冷痰哮证。辨证为寒痰阻肺，气逆不降。治宜温肺化痰，降气止哮。方选苏子降气汤加减。处方；炒苏子10克、半夏10克、白前10克、杏仁10克、白芥子6克、橘红6克、川朴6克、灸麻黄6克、射干6克、生姜3片、甘草3克，水煎服。服3剂后，哮鸣消失，咳喘症减，已能平卧。痰多纳呆，原方减去炙麻黄，加川贝6克、炒莱菔子10克。继服3剂后，诸证消失，改用香砂六君子丸，以培土生金，杜痰之源。
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例2.苏x x，男性，34岁，干部。1985年7月20日初诊。患者有哮喘病6年。每遇炒炸油烟刺激则复发。昨天复发，证见咳嗽，喘急，张口抬肩，痰响如拉锯，彻夜不眠，倚息难卧，胃纳欠佳，舌淡，苔黄腻，脉滑数。诊为热痰哮证。治宜清热化痰，肃肺止哮。处方：射干10克、桔梗10克、杏仁10克、栀子10克、桑白皮15克、葶苈子6克、枳壳10克、前胡10克、川朴6克、橘红10克、苏子10克、甘草3克，水煎服。上方加减服至6剂，哮喘大减，安卧如常。
例3.卜x x，女，6岁，1981年11月20日初诊。患儿形体瘦弱，经常感冒，咳嗽不已，喉间痰鸣，继而发展为哮病。每逢冬秋之交，感邪后则旧病复发。3天前因着衣不慎，感冒风寒，以至咳嗽加剧，鼻流清涕，痰白呈泡沫状，喉间有痰鸣音，喘息胸闷，面色??白，形寒肢冷，口唇稍发绀，不得平卧，舌淡苔白滑，脉浮紧无力。中医诊断为哮证。辨证属外邪触动宿痰留饮，阻塞气道，肺气失于宣降所致。治宜宣肺散寒，降气化痰为先。处方：麻黄3克(先煎)、桂枝2克、细辛1.5克、姜半夏10克、橘红6克、杏仁10克、川朴6克、前胡6克、栝蒌皮10克、五味子3克、生姜3片、甘草3克，水煎服。服上方两剂后，咳减痰少，哮鸣消失，已能平卧，感冒症状不显。继以降气化痰，益气固表为治。处方：北芪10克、白术10克、防风3克、杏仁6克、橘红6克、苏子6克、炙麻黄3克、茯苓10克、枳壳3克、神曲10克、干姜5克、甘草3克。服药4剂，咳喘悉平，喉间痰声消失，病告痊愈。, http://www.100md.com