十二、痰 痫
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《痰症论》
痰痫属痫证范畴，是指痫证以痰涎壅盛为主者。正如《医宗金鉴·幼科杂病心法要诀》指出：“痰痫平素自多痰，发时痰壅在喉间，气促昏倒吐痰沫，……”。本病是一种发作性神志异常的疾病。其特征为发作性精神恍惚，甚则突然昏倒，不省人事，口吐痰沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如猪羊叫声，移时苏醒，醒后饮食起居如常人，时发时止，发无定时。现代医学的癫痫，包括原发性和继发性癫痫，可参考本证进行辨证施治。
痰痫应与痰实中风、痰厥、痰痉相鉴别。四者具有共同之处，均可见到突然昏倒，不省人事，喉间多痰等痰闭之症。但亦有明显区别。痰痫发生时仆地作声，口吐痰袜，且具有反复发作不已的症侯特点。痰实中风仆时无声，醒后无涎沫而不再发，有口眼㖞斜，半身不遂等后遗症。痰厥以昏仆伴四肢厥冷为特征，醒后无后遗症，重者可一厥不复。痰痉则颈项强直，四肢抽搐，甚则角弓反张，虽时发时止，但喉中无猪羊叫声。
(一)病因病机
《丹溪心法·痫》篇指出：本证之发生，是由于“痰涎壅塞，迷闷孔窍”。《医学纲目·癫痫》篇也说：“癫痫者，痰邪逆上也”。痰是一种病理产物，由脏腑津液所化，而津液是人体内来源于饮食的营养精微物质，具有营养组织、脏器的作用。由于情志不畅，忧思伤牌，或郁怒伤肝，肝气郁结，横逆乘脾，或饮食不当，损伤脾胃，或素体虚弱，中气不足，皆能使脾失健运，不能为胃行其津液，停骤而成痰，正所谓“脾为生痰之源”也。又阴虚所生内热，以及由喜、怒、思、悲、恐所化的五志之火，皆能煎熬津液而成痰。痰邪郁伏体内，在一定诱因的作用下，遂致气机逆乱，触动积痰，痰浊上扰，蒙闭心窍，壅塞经络，发为痰痫。若为颅脑外伤，或久病因痰致瘀，皆可导致痰瘀内生，痰瘀上扰神明，神志被蒙，亦可发为痫证。
, 百拇医药
由此可见，痰痫的发生，是以肝、脾、肾的功能失调为主要病理基础(尤其是肝脾)。而痰浊为患，蒙闭心窍，窜走经络，则是造成痰痫发作的直接因素。若痰痫日久不愈，必致脏腑愈虚，痰浊愈结愈深，而成顽痰，痰浊不除，则痫证复发，耗伤正气，正邪交争，虚实错杂，乃成痼疾。
(二)辨证施治
痰痫一证，病情不尽相同。如发作持续时间有长短，短则数秒、数分，长者可达数小时。发作间歇也有短暂，有每日发，或日数发，亦有数月或数年一发者。发作的程度又有轻重之别，轻则仅有呆木无知，不闻不见，不动不语，面色苍白，但无抽搐，病人可突然中断活动，手中物件突然落下，或头突然向前倾下而又迅速抬起，或短暂时间眼睛上翻，或两目上视，经数秒钟或数分钟后即可恢复，事后对发作情况完全不知，常遗有头晕乏力等症。大抵发作的轻重，与痰浊的轻重，正气的盛衰，有密切关系，一般初起正气未衰，痰浊不重，故发作持续时间短，间歇期长。如反复发作，正气渐衰，痰浊不化，愈发愈频，使正气更衰，互为因果，其病亦渐重。所以治病方面，要分标本虚实，频繁发作时，以治标为主，着重豁痰顺气，熄风开窍定痫。平时宜健脾化痰，补益肝脾，养心安神，以治本为重。而调养精神，注意饮食，避免劳逸过度，对于防治本病，也至关重要。
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1.新病实证
(1)肝火痰热
①主证：突然昏倒，四肢抽搐，口吐粘沫，气粗息高，两目直视，或口作五畜声，魂梦惊惕，胸膈阻塞，情怀抑郁，胁肋胀痛，心烦失眠，头疼目赤，面红，口苦，便秘，尿赤，发无定时，醒后疲乏，余如常人。往往情绪易于激动，一触即发。舌质红，苔黄腻，脉弦滑数有力。
②治法：清肝泻火，化痰开窍。
③代表方：龙胆泻肝汤(《兰室秘藏》)合涤痰汤(《济生方》)。
④药物：龙胆草、柴胡、泽泻、车前子、木通、生地黄、当归、黄芩、栀子、制半夏、制南星、茯苓、枳实、陈皮、人参、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜。
方中龙胆草、黄芩、栀子、木通等以清肝泻火；半夏、陈皮、胆星、菖蒲以化痰开窍。大便秘结者，可加大黄、芒硝以通腑泄热。口干唇燥者，酌加沙参、石斛、石膏、知母以清胃养阴。
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(2)肝风痰浊
①主证：典型的痫证发作，作发前每有短时头晕，胸闷泛恶。发作后惟觉疲惫不堪，有时醒后又发，时发时止，疲劳时发作更频，每于感寒则易诱发，体壮者脉多滑大，舌苔白厚腻。
②治法：熄风涤痰，镇心开窍。
③代表方：定痫丸(《医学心悟》)。
④药物：天麻、川贝母、姜半夏、茯苓、茯神、丹参、麦门冬、陈皮、远志、石菖蒲、胆南星、全蝎、僵蚕、琥珀、朱砂、竹沥、姜汁、甘草。
方用竹沥、胆星、菖蒲、半夏等以豁痰开窍；天麻、全蝎、僵蚕以平肝熄风；琥珀、朱砂、茯神、远志以镇心安神。发作时用汤剂，发作后用丸药服。
(3)痰浊瘀阻
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①主证：发作时头晕头疼，旋即尖叫一声，瘈疭抽搐，口吐涎沫，脸面、口唇青紫，口干但欲漱水不欲咽，多有颅脑外伤史，每遇阴雨天易发。舌质紫有瘀血点，脉弦或弦涩。
②治法：涤痰化瘀。
③代表方：涤痰汤 (《济生方》)加赤芍、川芎、归尾。
④药物：胆南星、枳实、菖蒲、党参、竹茹、生姜、大枣、陈皮、法夏、茯苓、炙甘草、赤芍、归尾、川芎。
涤痰汤涤痰化浊；赤芍、归尾、川芎活血化瘀。诸药合用，痰瘀同治，痫证得除。若痰瘀较重，留着不去，可选加白僵蚕、全虫、蜈蚣、地龙等虫类搜风涤痰，通络镇痉之品。
2.久病虚证 痰痫发作日久，必致脏腑愈虚，痰浊愈结愈深，而形成虚实错杂之征。因此在间歇期应注意固本治疗。并佐以祛痰的药物，使标本兼顾。临床上常可见到脾胃虚弱，肝肾阴虚的不同，所以治宜健脾和胃，补益肝肾，及养心安神以治其本。
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(1)脾胃虚弱挟痰
①主证：痫证发作日久，精神萎糜，面色不华，眩晕时发，食欲欠佳，大便溏薄，或有恶心呕吐，舌质淡，脉濡弱。
②治法：健脾化痰，和胃降逆。
③代表方：六君子汤(《妇人良方》)。
④药物：陈皮、半夏、茯苓、甘草、人参、白术。
方中四君子汤益气健脾，二陈汤燥湿化痰和胃降逆。便溏可加扁豆、苡仁以健脾化湿。食欲不振者，酌加六曲、麦芽、莱菔子以消食化痰。恶心呕吐者可加竹茹、枳壳以和胃止呕。若神疲面白，久而不复者，当大补精血，宜常服河车大造丸(《医方集解》：紫河车、人参、生地、杜仲、天冬、麦冬、龟板、黄柏、茯苓、牛膝)。
(2)肝肾阴虚挟痰
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①主证：痰痫发病日久，记忆力差，睡眠不宁，腰酸，头晕，大便干燥，舌质红，脉细数。
②治法：滋补肝肾，佐以清热化痰。
③代表方：大补元煎(《景岳全书》)加竹茹、天竺黄、贝母。
④药物：人参、山药、熟地、杜仲、枸杞子、当归、山萸肉、炙草、竹茹、天竺黄、贝母。
方中熟地、山药、山萸肉、杜仲、枸杞以滋补肝肾，贝母、天竺黄、竹茹以清热除痰。若心中烦热，可加焦山栀、莲子芯以清心除烦。若大便干燥，可加元参、火麻仁以滋阴润燥通便。
总而言之，痰痫之治，当分清标本缓急。发作时以治本，控制发作为当务之急。病情急骤，不及煎药内服者，可先针刺以促其苏醒，后再投以煎剂。间歇期当以调理脏腑以治其本，并佐以除痰，以标本兼顾。间歇期长者，子以丸剂缓图，以期根治。当维持服用3～6个月以上，以防复发。
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痰痫患者的发作期，昏迷时间长者，要特别注意口腔卫生及痰液排出的通畅。平时必须注意生活的调理，避免过度劳累和精神刺激，保持心情舒畅，精神愉快，力求除去诱发因素。工作要注意安全可靠，以免发生意外。小儿患者，要注意气候变化，避免感冒受凉，并要节制饮食，以免乳食停滞，平时外出，尽可能由成人陪同，以免发生意外。
(三)病案举例(摘自《吴少怀医案》)
例1.赵x，女，20岁，学生，1967年9月22日初诊。旧有气管炎，经常咳嗽，近3个月来，常于黎明口吐涎沫，手足厥冷，不省人事，约半个时后复苏，饮食、二便均正常，月经不调，下肢浮肿。舌苔薄白，脉左关沉滑，余沉浮。辨证：肝郁气滞，痰扰心神。治则：理气化痰清热。以枳桔二陈汤合栀附丸加减。方药：清半夏9克、茯苓9克、陈皮4.5克、生甘草4.5克、枳壳4.5克、桔梗6克、炒山栀4.5克、香附9克、车前子9克，3剂，水煎服。
9月25日二诊。痫止，头部清爽，咯痰较多，小便畅利，下肢肿消，舌脉同前。按上方去陈皮，加当归9克、生白术 克、橘红4.5克、焦楂4.5克，3剂，水煎服。
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9月29日三诊。诸症均减，病未再发，舌苔薄白，质红，脉沉细弦缓。病已向愈，改配丸药巩固。丸药方：清半夏24克、陈皮18克、茯苓24克、枳壳18克、桔梗18克、天竺黄15克、当归20克、白芍30克、香附24克、山药24克、枸杞子15克、黄芩15克、车前子15克、生甘草15克。共研细末，炼密为丸，如梧桐子大，每晚服30丸。
3个月后，经随访，病巳愈，未再发。
例2.张x x，女，47岁。1965年l0月15日患者家属来函陈述，患者在20年前即患颠痫病，至今末愈，经常发作，常服苯妥英钠，未能除根。近来每天连续发作两次，多在午后，症状心烦易怒，突然昏倒，不省人事，摇头抽搐，咬牙流涎，苏醒后头痛汗出，嗜睡，肢体酸痛，请予处方治疗。根据其久病脾虚，肝风胆火，挟痰上壅，心神被蒙所致，治应理气降火，清痰熄风，以芩莲二陈汤加味。方药：炒黄芩15克、炒黄连15克、清半夏30克、橘红18克、茯苓24克、生甘草12克、明天麻15克、全蝎18克、柏子仁30克、当归18克、炒杭芍18克、炒枳壳15克。共研细末，炼蜜为丸，如梧桐于大，早晚各20丸，白水送下。
1966年2月16日患者家属来函说：“自服用药丸以来，至今4个月余，癫痫未再发作”。, 百拇医药
痰痫应与痰实中风、痰厥、痰痉相鉴别。四者具有共同之处，均可见到突然昏倒，不省人事，喉间多痰等痰闭之症。但亦有明显区别。痰痫发生时仆地作声，口吐痰袜，且具有反复发作不已的症侯特点。痰实中风仆时无声，醒后无涎沫而不再发，有口眼㖞斜，半身不遂等后遗症。痰厥以昏仆伴四肢厥冷为特征，醒后无后遗症，重者可一厥不复。痰痉则颈项强直，四肢抽搐，甚则角弓反张，虽时发时止，但喉中无猪羊叫声。
(一)病因病机
《丹溪心法·痫》篇指出：本证之发生，是由于“痰涎壅塞，迷闷孔窍”。《医学纲目·癫痫》篇也说：“癫痫者，痰邪逆上也”。痰是一种病理产物，由脏腑津液所化，而津液是人体内来源于饮食的营养精微物质，具有营养组织、脏器的作用。由于情志不畅，忧思伤牌，或郁怒伤肝，肝气郁结，横逆乘脾，或饮食不当，损伤脾胃，或素体虚弱，中气不足，皆能使脾失健运，不能为胃行其津液，停骤而成痰，正所谓“脾为生痰之源”也。又阴虚所生内热，以及由喜、怒、思、悲、恐所化的五志之火，皆能煎熬津液而成痰。痰邪郁伏体内，在一定诱因的作用下，遂致气机逆乱，触动积痰，痰浊上扰，蒙闭心窍，壅塞经络，发为痰痫。若为颅脑外伤，或久病因痰致瘀，皆可导致痰瘀内生，痰瘀上扰神明，神志被蒙，亦可发为痫证。
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由此可见，痰痫的发生，是以肝、脾、肾的功能失调为主要病理基础(尤其是肝脾)。而痰浊为患，蒙闭心窍，窜走经络，则是造成痰痫发作的直接因素。若痰痫日久不愈，必致脏腑愈虚，痰浊愈结愈深，而成顽痰，痰浊不除，则痫证复发，耗伤正气，正邪交争，虚实错杂，乃成痼疾。
(二)辨证施治
痰痫一证，病情不尽相同。如发作持续时间有长短，短则数秒、数分，长者可达数小时。发作间歇也有短暂，有每日发，或日数发，亦有数月或数年一发者。发作的程度又有轻重之别，轻则仅有呆木无知，不闻不见，不动不语，面色苍白，但无抽搐，病人可突然中断活动，手中物件突然落下，或头突然向前倾下而又迅速抬起，或短暂时间眼睛上翻，或两目上视，经数秒钟或数分钟后即可恢复，事后对发作情况完全不知，常遗有头晕乏力等症。大抵发作的轻重，与痰浊的轻重，正气的盛衰，有密切关系，一般初起正气未衰，痰浊不重，故发作持续时间短，间歇期长。如反复发作，正气渐衰，痰浊不化，愈发愈频，使正气更衰，互为因果，其病亦渐重。所以治病方面，要分标本虚实，频繁发作时，以治标为主，着重豁痰顺气，熄风开窍定痫。平时宜健脾化痰，补益肝脾，养心安神，以治本为重。而调养精神，注意饮食，避免劳逸过度，对于防治本病，也至关重要。
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1.新病实证
(1)肝火痰热
①主证：突然昏倒，四肢抽搐，口吐粘沫，气粗息高，两目直视，或口作五畜声，魂梦惊惕，胸膈阻塞，情怀抑郁，胁肋胀痛，心烦失眠，头疼目赤，面红，口苦，便秘，尿赤，发无定时，醒后疲乏，余如常人。往往情绪易于激动，一触即发。舌质红，苔黄腻，脉弦滑数有力。
②治法：清肝泻火，化痰开窍。
③代表方：龙胆泻肝汤(《兰室秘藏》)合涤痰汤(《济生方》)。
④药物：龙胆草、柴胡、泽泻、车前子、木通、生地黄、当归、黄芩、栀子、制半夏、制南星、茯苓、枳实、陈皮、人参、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜。
方中龙胆草、黄芩、栀子、木通等以清肝泻火；半夏、陈皮、胆星、菖蒲以化痰开窍。大便秘结者，可加大黄、芒硝以通腑泄热。口干唇燥者，酌加沙参、石斛、石膏、知母以清胃养阴。
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(2)肝风痰浊
①主证：典型的痫证发作，作发前每有短时头晕，胸闷泛恶。发作后惟觉疲惫不堪，有时醒后又发，时发时止，疲劳时发作更频，每于感寒则易诱发，体壮者脉多滑大，舌苔白厚腻。
②治法：熄风涤痰，镇心开窍。
③代表方：定痫丸(《医学心悟》)。
④药物：天麻、川贝母、姜半夏、茯苓、茯神、丹参、麦门冬、陈皮、远志、石菖蒲、胆南星、全蝎、僵蚕、琥珀、朱砂、竹沥、姜汁、甘草。
方用竹沥、胆星、菖蒲、半夏等以豁痰开窍；天麻、全蝎、僵蚕以平肝熄风；琥珀、朱砂、茯神、远志以镇心安神。发作时用汤剂，发作后用丸药服。
(3)痰浊瘀阻
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①主证：发作时头晕头疼，旋即尖叫一声，瘈疭抽搐，口吐涎沫，脸面、口唇青紫，口干但欲漱水不欲咽，多有颅脑外伤史，每遇阴雨天易发。舌质紫有瘀血点，脉弦或弦涩。
②治法：涤痰化瘀。
③代表方：涤痰汤 (《济生方》)加赤芍、川芎、归尾。
④药物：胆南星、枳实、菖蒲、党参、竹茹、生姜、大枣、陈皮、法夏、茯苓、炙甘草、赤芍、归尾、川芎。
涤痰汤涤痰化浊；赤芍、归尾、川芎活血化瘀。诸药合用，痰瘀同治，痫证得除。若痰瘀较重，留着不去，可选加白僵蚕、全虫、蜈蚣、地龙等虫类搜风涤痰，通络镇痉之品。
2.久病虚证 痰痫发作日久，必致脏腑愈虚，痰浊愈结愈深，而形成虚实错杂之征。因此在间歇期应注意固本治疗。并佐以祛痰的药物，使标本兼顾。临床上常可见到脾胃虚弱，肝肾阴虚的不同，所以治宜健脾和胃，补益肝肾，及养心安神以治其本。
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(1)脾胃虚弱挟痰
①主证：痫证发作日久，精神萎糜，面色不华，眩晕时发，食欲欠佳，大便溏薄，或有恶心呕吐，舌质淡，脉濡弱。
②治法：健脾化痰，和胃降逆。
③代表方：六君子汤(《妇人良方》)。
④药物：陈皮、半夏、茯苓、甘草、人参、白术。
方中四君子汤益气健脾，二陈汤燥湿化痰和胃降逆。便溏可加扁豆、苡仁以健脾化湿。食欲不振者，酌加六曲、麦芽、莱菔子以消食化痰。恶心呕吐者可加竹茹、枳壳以和胃止呕。若神疲面白，久而不复者，当大补精血，宜常服河车大造丸(《医方集解》：紫河车、人参、生地、杜仲、天冬、麦冬、龟板、黄柏、茯苓、牛膝)。
(2)肝肾阴虚挟痰
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①主证：痰痫发病日久，记忆力差，睡眠不宁，腰酸，头晕，大便干燥，舌质红，脉细数。
②治法：滋补肝肾，佐以清热化痰。
③代表方：大补元煎(《景岳全书》)加竹茹、天竺黄、贝母。
④药物：人参、山药、熟地、杜仲、枸杞子、当归、山萸肉、炙草、竹茹、天竺黄、贝母。
方中熟地、山药、山萸肉、杜仲、枸杞以滋补肝肾，贝母、天竺黄、竹茹以清热除痰。若心中烦热，可加焦山栀、莲子芯以清心除烦。若大便干燥，可加元参、火麻仁以滋阴润燥通便。
总而言之，痰痫之治，当分清标本缓急。发作时以治本，控制发作为当务之急。病情急骤，不及煎药内服者，可先针刺以促其苏醒，后再投以煎剂。间歇期当以调理脏腑以治其本，并佐以除痰，以标本兼顾。间歇期长者，子以丸剂缓图，以期根治。当维持服用3～6个月以上，以防复发。
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痰痫患者的发作期，昏迷时间长者，要特别注意口腔卫生及痰液排出的通畅。平时必须注意生活的调理，避免过度劳累和精神刺激，保持心情舒畅，精神愉快，力求除去诱发因素。工作要注意安全可靠，以免发生意外。小儿患者，要注意气候变化，避免感冒受凉，并要节制饮食，以免乳食停滞，平时外出，尽可能由成人陪同，以免发生意外。
(三)病案举例(摘自《吴少怀医案》)
例1.赵x，女，20岁，学生，1967年9月22日初诊。旧有气管炎，经常咳嗽，近3个月来，常于黎明口吐涎沫，手足厥冷，不省人事，约半个时后复苏，饮食、二便均正常，月经不调，下肢浮肿。舌苔薄白，脉左关沉滑，余沉浮。辨证：肝郁气滞，痰扰心神。治则：理气化痰清热。以枳桔二陈汤合栀附丸加减。方药：清半夏9克、茯苓9克、陈皮4.5克、生甘草4.5克、枳壳4.5克、桔梗6克、炒山栀4.5克、香附9克、车前子9克，3剂，水煎服。
9月25日二诊。痫止，头部清爽，咯痰较多，小便畅利，下肢肿消，舌脉同前。按上方去陈皮，加当归9克、生白术 克、橘红4.5克、焦楂4.5克，3剂，水煎服。
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9月29日三诊。诸症均减，病未再发，舌苔薄白，质红，脉沉细弦缓。病已向愈，改配丸药巩固。丸药方：清半夏24克、陈皮18克、茯苓24克、枳壳18克、桔梗18克、天竺黄15克、当归20克、白芍30克、香附24克、山药24克、枸杞子15克、黄芩15克、车前子15克、生甘草15克。共研细末，炼密为丸，如梧桐子大，每晚服30丸。
3个月后，经随访，病巳愈，未再发。
例2.张x x，女，47岁。1965年l0月15日患者家属来函陈述，患者在20年前即患颠痫病，至今末愈，经常发作，常服苯妥英钠，未能除根。近来每天连续发作两次，多在午后，症状心烦易怒，突然昏倒，不省人事，摇头抽搐，咬牙流涎，苏醒后头痛汗出，嗜睡，肢体酸痛，请予处方治疗。根据其久病脾虚，肝风胆火，挟痰上壅，心神被蒙所致，治应理气降火，清痰熄风，以芩莲二陈汤加味。方药：炒黄芩15克、炒黄连15克、清半夏30克、橘红18克、茯苓24克、生甘草12克、明天麻15克、全蝎18克、柏子仁30克、当归18克、炒杭芍18克、炒枳壳15克。共研细末，炼蜜为丸，如梧桐于大，早晚各20丸，白水送下。
1966年2月16日患者家属来函说：“自服用药丸以来，至今4个月余，癫痫未再发作”。, 百拇医药