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二十二、痰阻胸痹
http://www.100md.com 《痰症论》
     痰阻胸痹是指痰浊阻遏胸阳,使胸阳不展,而引起的胸疼症状。其特征为胸部窒闷而病,甚至胸痛彻背,常伴有痰多喘促等症。在临床上所见到的心绞痛,心肌梗塞患者,表现为此种类型者居多。

    胸痹在《金匮要略》中设有专篇论述,如该书《胸痹心痛短气病》篇说,“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,栝蒌薤白白酒汤主之”。“胸痹不得卧,心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之”。文中所论虽无明确指出以痰为患,但从其所使用的方药中,皆以化痰通阳宣痹为治,也就完全可以看出,痰浊之邪为胸痹的一个主要病因。

    (一)病因病机

    胸居上焦,心肺所居,为清旷之区,乃宗气所成之处。宗气者,司呼吸,发声音,贯心脉,以推动血液循环。若素体阳气不足,或终日伏案少动,胸阳不展,津液不能正常宣布运化,日久而化痰饮,弥漫于胸廓,又为寒湿阴冷之邪所侵,痰饮浊阴凝聚不散,痹阻脉络,而发胸痛,故《类证治裁·胸痹》中说,“胸痹胸中阳微不运,久则阴乘阳位,而为痹结也”。
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    饮食不节,如过食肥甘生冷,或嗜酒成癖,以致脾胃损伤,聚湿生痰,阻遏胸阳,而发胸痛。

    若情志郁结,气滞日久,痰瘀互生,或痰阻不愈,气血运行不畅,亦可导致痰浊瘀血痹阻脉络,不通则痛,因病位在胸,故致胸痛。

    (二)辨证施治

    本病可分为寒痰胸痹、痰湿胸痹、痰淤胸痹三种类型,因中老年易患之,脏腑功能低下,故往往表现为,本虚标实之证。临床治疗,虽以化痰宣痹为主,寒痰胸痹佐以通阳蠲饮,痰湿胸痹佐以行气化湿,痰瘀胸痹佐以活血祛瘀。本虚标实之证,或以培补为主,或以祛邪为先,酌情施治。

    1.寒痰胸痹

    (1)主证:胸痛彻背,遇寒加剧,心中痞气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心,畏寒,肢冷,自汗,舌淡苔白滑,脉沉细。
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    (2)治法:化痰散寒,通阳宣痹。

    (3)代表方:栝蒌薤白桂枝汤(《金匮要略》)。

    (4)药物:栝蒌、薤白、桂枝、枳实、厚朴、半夏。

    方中栝蒌,半夏化痰宣痹;桂枝、薤白辛温散寒,通阳化痰;枳实、厚朴理气化痰,开气结,除痞气。可加橘红、茯苓、苏合香,以加重化痰宣痹作用,寒甚者加乌头、附子、细辛以温通散寒止痛。若见胸痛汗出肢冷,面白,甚至昏厥,脉沉细无力为阳虚寒甚,心阳欲脱之证。应急服参附龙牡汤(人参、附子、龙骨、牡蛎)以回阳救逆。

    2.痰湿胸痹

    (1)主证:胸痛不得卧,可放射至肩背,头晕心悸,腹胀纳差,恶心痰多,舌体肥胖,舌苔白厚腻,关脉弦滑。

    (2)治法:豁痰散结,宣痹通阳。
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    (3)代表方:栝蒌薤白半夏汤(《金匮要略》)合导痰汤(《妇人良方》)。

    (4)药物:全栝蒌、薤白、半夏、白酒、陈皮、茯苓、枳实、天南星、甘草。

    方中栝蒌、半夏、枳实、南星以化痰宣痹;薤白以辛温通阳;陈皮、茯苓以行气化痰去湿。方中南星宜生南星,它虽然有一定毒性,但入汤剂煎煮后,即使用至30克也不致中毒。笔者临床每用10克左右,安全可靠,疗效满意。

    若病情稳定,心脾气虚,痰湿犹存者,予以六君子汤(党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、炙甘草)合栝蒌薤白半夏汤治之。

    3.痰瘀胸痹

    (1)主证:胸痛憋闷,痛引左肩,头晕心悸,口唇青紫,腹胀恶心,舌质黯紫或有瘀斑,苔白腻,脉沉涩或结代。

    (2)治法:行气化痰,活血祛瘀。
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    (3)代表方:冠心I号(天津南开医院方)。

    (4)药物:栝蒌、丹参、薤白、半夏、桃仁、红花、五灵脂、桂枝、琥珀、田七。

    方中以栝蒌,半夏宣痹化痰;桂枝、薤白辛温通阳;桃仁、红花、丹参、五灵脂、田七以活血化瘀,行气止痛。若痰郁化热者,用冠心II号(栝蒌、黄连、半夏、桃仁、红花、蒲黄、五灵脂)加减治疗。

    症见胸闷憋气,心悸气短,烦燥口干,苔腻舌红,脉弦细数,属阴虚血瘀挟痰所致。治宜养阴为主,兼以活血化痰。方用补心丹(党参、元参、丹参、天冬、麦冬、五味子、生地、枣仁,柏子仁、当归、茯苓、远志、桔梗)加川芎、藿香、佩兰、蔻仁、厚朴、半夏。

    症见面色苍白,心悸气短,胸前闷痛,自汗,喘憋发绀,形寒畏冷,舌质黯淡,舌苔白腻,脉象沉迟。证属阳虚血瘀而挟痰浊。治宜益气温阳,活血化痰,方选参附汤(人参、附子)或真武汤(附子、白术、茯苓、白芍、生姜)加丹参、赤芍、当归、陈皮、栝蒌、木香等活血化痰之品。
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    总之,痰阻胸痹一证,临床上颇为常见,辨证多属本虚标实之证,本虚多为气虚、阳虚、阴虚。实为痰浊、瘀血内停。痰浊有寒痰、湿痰、热痰之别。寒痰者,舌苔白滑,脉沉弦细。湿痰者,舌苔白腻,脉细滑或濡弱。痰热者,舌苔黄腻,脉多滑数。治疗当急则治标,以化痰祛邪为主,或兼以散寒、祛湿、清热、化瘀。待邪去痛减后,再补正气,常用益气健脾,养阴补心,温阳益气,以固其本。即所谓“急则治标,缓则治本“。若虚中挟实,又应通补兼施,以达到“攻不伤正”,“补不滞邪”之目的。

    (三)病案举例

    例1.龙x x,男性,54岁,1987年6月23日初诊。患者心前区疼痛,每至夜间发作,经西医检查,诊断为“冠心病”,“变异性心绞痛”、曾在我院住院治疗无好转,要求中医门诊治疗。证见患者心前区刺痛,尤以夜间为甚,向左肩放射,伴有痰多胸闷,舌质紫黯,苔厚腻,脉沉弦,中医诊断为胸痹,辨证属痰瘀阻于心窍,心络失养。治宜化痰祛瘀,通络宣痹。处方:全栝蒌15克、薤白6克、桂枝10克、法夏10克、橘红10克、胆星10克、郁金10克、元胡10克、蒲黄10克、丹参30克、檀香6克(后下)、砂仁6克(后下)、甘草3克、田七3克(为末冲服)。上方服两剂后,疼痛消失,夜寐已安。继用上方6剂以巩固疗效。
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    例2.于x x,男性,57岁,干部,1985年6月27日初诊。患者胸前区闷痛5年余,反复发作,每发则胸前如刺疼,心烦心悸,睡眠不安,头昏如蒙,四肢发凉,脉沉弦,舌黯苔腻,平素嗜食肥甘,其人身体肥盛。心电图检查,见频发性房性早搏,心肌缺血性改变,血胆固醇320毫克%(8.3mmol/L),甘油三脂265毫克%(2.99mmol/L)。西医诊断为:(1)冠心病,(2)高血脂症。中医诊断为胸痹,证属痰瘀阻滞,心脉不通。治宜温中化痰,宽胸通瘀,用栝蒌薤白半夏汤合失笑散加减。处方:全栝蒌15克、薤白10克、半夏10克、桂枝10克、枳壳10克、陈皮6克、茯苓15克、细辛3克、蒲黄10克、五灵脂15克、丹参30克、甘草15克。服3剂后,胸闷消失,胸疼减轻。继用上方加党参15克、北芪15克、白术10克、调治两月余。心电图复查,心律齐,未见早搏,心肌缺血性改变消失,化验检查,血脂降至正常范围。

    例3.郭x x,男性,51岁。患冠心病10余年,陈旧性心肌梗塞5年。91年10月22日因心绞痛频作而住院。患者胸前区疼痛,向左肩放射,每因劳累及情绪波动而复发,发作时间由过去5分钟,延长至l5分钟左右,含化硝酸甘油片疗效欠佳。伴见胸闷气短,脘腹胀满,大便溏,视其为肥胖体形,舌胖质淡黯,脉弦,间有结代。心电图报告,心房纤颤,偶发室性早搏,中医辨证为痰瘀阻痹,胸阳不振。治以祛痰化瘀,益气通阳。处方:全栝蒌15克、薤白6克、茯苓12克、丹参30克、法夏10克、陈皮6克、枳壳10克、砂仁6克(后下)、党参15克、黄芪15克、炙甘草10克,每日1剂,水煎服。

    患者服中药后感觉比较舒适,胸痛间隔时间较长,9剂后胸痛基本解除,继用原方随证增减治疗,病情日渐好转。出院时心电图证实,冠状动脉供血较入院时好转,早搏、房颤消失,诸症悉安。, 百拇医药