二十三、痰结胸
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《痰症论》
痰结胸是指痰邪搏结于胸腹，而出现心下痛，按之硬满的病证。因此，凡胸部及上腹部之急慢性炎症，如胸膜炎、肺炎、气管炎、胆囊炎、肝炎、腹膜炎、胰腺炎、以及急性肠梗阻等。有上述特征者，均可按本篇进行辨证施治。也有报道，对于麻疹、疳积、惊风、精神病等病证，出现上述症状者，也可就此辨治。
(一)病因病机
痰结胸的成因，主要是外感，内伤两个方面，伤寒误下，或温病内陷，外感之邪内陷与胸中痰水互相交结而成。若热与痰水相结则为热痰结胸，若寒与痰水搏结则为寒痰结胸，若内伤脾胃，寒痰中生，凝于贲门之间，遏抑胃气不能上达，阻隔饮食不能下降，也可发为本证。
(二)辨证施治
本病分为热痰结胸和寒痰结胸两个类型。根据其临床表现不同，又有轻重之分，治疗以逐痰为主，或兼清热，或兼祛寒，或以竣剂，或以缓剂，权衡轻重，酌情施治。
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1.热痰结胸
(1)重证
①心下鞭满疼痛而拒按，甚者从心下至少腹鞭满而痛不可近，胸闷气促，呼吸困难，心烦懊??，或头部汗出，口燥而渴，或大便秘结，日晡所小有潮热，舌燥，脉沉紧或沉迟。寸部或见浮象。
②治法：逐痰水，泻热结。
③代表方：大陷胸汤(《伤寒论》)。
④药物：大黄、芒硝、甘遂。
方中芒硝软坚化痰散结；甘遂(研末冲服)峻逐痰水；大黄荡涤泄热，使痰水，热邪从大便而下。本方为攻逐痰水之峻剂，如一服已得泻，应停后服，即所谓中病即止。以免攻伐太过，正气不支而生他变。
如结胸证见脉浮大，按之有力，为表邪未尽，或按之无力，为正气内虚，均不宜使用。因表邪未尽，降之太早则致正虚邪陷。若正已虚而复用攻伐，则正气不支而成虚脱，所以仲景有“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死”之明训。
, 百拇医药
若证见胸胁心下鞭满疼痛，牵及项强而活动不利，如柔痉状者，此病位偏上且病势较缓，治从“在上则治宜缓”之法则，用大陷胸丸缓以攻之。本方由大陷胸汤(大黄、芒硝、甘遂)加葶苈、杏仁、白蜜组成。以其病位较高，故用葶苈、杏仁开结化痰逐饮而利肺下气，白蜜以缓下趋之势，所以本方有峻药缓下之妙。峻则能胜破坚荡实之任，缓则能尽际上迄下之邪。
(2)轻证
①心下鞭满，按之始痛，不按则不痛，胸闷喘促，呕恶，苔黄腻，脉浮滑。
②治法：清热涤痰开结。
③代表方：小陷胸汤(《伤寒论》)。
④药物：黄连、半夏、栝蒌实。
方中黄连苦寒泻火，开泻热结为主，半夏辛温祛痰，消胸脘痞满为辅，两药合用，辛开苦降，能泻热涤痰，开胸散结；栝蒌清热宽胸，化痰散结，通利大便，诸药合用，具有清热涤痰，宽胸开结之功。
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本方与大陷胸汤相比，方中黄连之下热轻于大黄，半夏之逐痰饮缓于甘遂，栝蒌之润利散结，次于芒硝。其作用比较缓和，因此临床上较大陷胸汤用之广泛，故凡咳嗽面赤，胸腹常热，手足时凉，热痰结于胸膈上证，痰热胶结所致肺气不宣之咳痰稠者，心下结痛，气喘而闷者，食积痰热壅滞而喘急者，均可用小陷胸汤加减治疗。
2.寒痰结胸
(1)主证：胸膈鞭满疼痛拒按，胸闷气促，呕恶痰涎饮食，大便不通，舌苔白腻而滑，脉弦滑或弦紧。无发热、口苦、舌燥。
(2)治法：温下涤痰破结。
(3)代表方：三物白散(《伤寒论》)。
(4)药物：桔梗、贝母、巴豆。
方中以巴豆为主，性味辛热，能破胸中寒痰凝滞坚结，前人喻之为斩关夺门之将；桔梗化痰而开肺气；贝母能消郁结之痰。因此种寒实痰结之症，非热药不足以驱其寒痰，非峻药不足以破其结滞。服药后，病在膈上者必吐，在膈下者必利，如药后不利应吃热粥以助药力，如利不止，可进冷粥以止之。因巴豆之性，得热则行，得冷则解，故也。
, 百拇医药
若内伤结胸，属脾胃阳虚，寒痰填胸，症见心下满痞而疼，得温则舒，呕吐痰涎，饮食不消，小儿可致惊风。治以旋覆代赭石汤(旋覆花、代赭石、人参、半夏、生姜、炙甘草、大枣)加胡椒，温中逐寒，化痰降逆。其在幼童，呕吐饮食成惊者，可治以《福幼编》逐寒荡惊汤(胡椒、炮姜、肉桂、丁香、灶心土)。
(三)病案举例
例1.朱x x，男性，53岁，干部，1981年9月25日初诊。患者一周前出现畏寒，发热，体温38～39℃，服退热药，效果欠佳。X光诊断为：“右下大叶性肺炎”。青、链霉素过敏试验均为阳性，既往有磺胺类药物过敏史，要求中医治疗。诊见胸胁满痛，胸闷喘咳，痰黄粘稠，口渴心烦，心下硬满，大便四日未行，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数。辨证为风热壅肺，痰热结胸，治当清热宣肺，涤痰开结。处方：黄连10克、法夏10克、全栝蒌15克、杏仁10克、麻黄6克(先煎)、石膏60克(先煎)、大黄6克(后下)，桔梗10克、枳实10克、甘草3克，3剂，水煎服。服上方后大便通畅，体温37～38℃，胸胁满痛，憋闷咳嗽症状减轻。继用上方减大黄，石膏减至30克，加鱼腥草30克、芦根15克、苡仁10克、桃仁10克、黄芩12克。服药12剂，患者体温正常，诸症消失。X光复查，阴影消失。余见舌红少苔，脉细，此乃痰热已去，阴液耗伤，拟沙参麦冬汤加川贝、赤芍、地骨皮、知母以善后调理。
例2.芦x x，女性，12岁，1983年3月16日初诊。患儿发热4天，腹痛拒按2天，经西医疑诊为肠梗阻，拟行剖腹探查术，但因家长顾虑较重，而试行保守疗法，请中医诊治。诊见发热(体温39.5℃)，面赤，口干但不欲饮，从心下至少腹硬满而痛，按之加重，5日未解大便，小便短赤，舌红，苔黄腻而燥，脉沉滑而数。诊断为痰热结胸。治宜涤痰开结，通腑泻热。处方：大黄6克(后下)、 芒硝3克(冲服)、甘遂1.5克、枳实6克、甘草2克，1剂，水煎服。
服药后，泻下4次，大便稀，含粘液及粪块，腹部硬满症状明显减轻，体温降至38℃。上方减甘遂、芒硝，加栝蒌10克、黄连6克、青蒿15克(后下)，继服2剂后，体温正常，诸症消失，舌红苔少，拟滋阴清热而善后。, 百拇医药
(一)病因病机
痰结胸的成因，主要是外感，内伤两个方面，伤寒误下，或温病内陷，外感之邪内陷与胸中痰水互相交结而成。若热与痰水相结则为热痰结胸，若寒与痰水搏结则为寒痰结胸，若内伤脾胃，寒痰中生，凝于贲门之间，遏抑胃气不能上达，阻隔饮食不能下降，也可发为本证。
(二)辨证施治
本病分为热痰结胸和寒痰结胸两个类型。根据其临床表现不同，又有轻重之分，治疗以逐痰为主，或兼清热，或兼祛寒，或以竣剂，或以缓剂，权衡轻重，酌情施治。
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1.热痰结胸
(1)重证
①心下鞭满疼痛而拒按，甚者从心下至少腹鞭满而痛不可近，胸闷气促，呼吸困难，心烦懊??，或头部汗出，口燥而渴，或大便秘结，日晡所小有潮热，舌燥，脉沉紧或沉迟。寸部或见浮象。
②治法：逐痰水，泻热结。
③代表方：大陷胸汤(《伤寒论》)。
④药物：大黄、芒硝、甘遂。
方中芒硝软坚化痰散结；甘遂(研末冲服)峻逐痰水；大黄荡涤泄热，使痰水，热邪从大便而下。本方为攻逐痰水之峻剂，如一服已得泻，应停后服，即所谓中病即止。以免攻伐太过，正气不支而生他变。
如结胸证见脉浮大，按之有力，为表邪未尽，或按之无力，为正气内虚，均不宜使用。因表邪未尽，降之太早则致正虚邪陷。若正已虚而复用攻伐，则正气不支而成虚脱，所以仲景有“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死”之明训。
, 百拇医药
若证见胸胁心下鞭满疼痛，牵及项强而活动不利，如柔痉状者，此病位偏上且病势较缓，治从“在上则治宜缓”之法则，用大陷胸丸缓以攻之。本方由大陷胸汤(大黄、芒硝、甘遂)加葶苈、杏仁、白蜜组成。以其病位较高，故用葶苈、杏仁开结化痰逐饮而利肺下气，白蜜以缓下趋之势，所以本方有峻药缓下之妙。峻则能胜破坚荡实之任，缓则能尽际上迄下之邪。
(2)轻证
①心下鞭满，按之始痛，不按则不痛，胸闷喘促，呕恶，苔黄腻，脉浮滑。
②治法：清热涤痰开结。
③代表方：小陷胸汤(《伤寒论》)。
④药物：黄连、半夏、栝蒌实。
方中黄连苦寒泻火，开泻热结为主，半夏辛温祛痰，消胸脘痞满为辅，两药合用，辛开苦降，能泻热涤痰，开胸散结；栝蒌清热宽胸，化痰散结，通利大便，诸药合用，具有清热涤痰，宽胸开结之功。
, http://www.100md.com
本方与大陷胸汤相比，方中黄连之下热轻于大黄，半夏之逐痰饮缓于甘遂，栝蒌之润利散结，次于芒硝。其作用比较缓和，因此临床上较大陷胸汤用之广泛，故凡咳嗽面赤，胸腹常热，手足时凉，热痰结于胸膈上证，痰热胶结所致肺气不宣之咳痰稠者，心下结痛，气喘而闷者，食积痰热壅滞而喘急者，均可用小陷胸汤加减治疗。
2.寒痰结胸
(1)主证：胸膈鞭满疼痛拒按，胸闷气促，呕恶痰涎饮食，大便不通，舌苔白腻而滑，脉弦滑或弦紧。无发热、口苦、舌燥。
(2)治法：温下涤痰破结。
(3)代表方：三物白散(《伤寒论》)。
(4)药物：桔梗、贝母、巴豆。
方中以巴豆为主，性味辛热，能破胸中寒痰凝滞坚结，前人喻之为斩关夺门之将；桔梗化痰而开肺气；贝母能消郁结之痰。因此种寒实痰结之症，非热药不足以驱其寒痰，非峻药不足以破其结滞。服药后，病在膈上者必吐，在膈下者必利，如药后不利应吃热粥以助药力，如利不止，可进冷粥以止之。因巴豆之性，得热则行，得冷则解，故也。
, 百拇医药
若内伤结胸，属脾胃阳虚，寒痰填胸，症见心下满痞而疼，得温则舒，呕吐痰涎，饮食不消，小儿可致惊风。治以旋覆代赭石汤(旋覆花、代赭石、人参、半夏、生姜、炙甘草、大枣)加胡椒，温中逐寒，化痰降逆。其在幼童，呕吐饮食成惊者，可治以《福幼编》逐寒荡惊汤(胡椒、炮姜、肉桂、丁香、灶心土)。
(三)病案举例
例1.朱x x，男性，53岁，干部，1981年9月25日初诊。患者一周前出现畏寒，发热，体温38～39℃，服退热药，效果欠佳。X光诊断为：“右下大叶性肺炎”。青、链霉素过敏试验均为阳性，既往有磺胺类药物过敏史，要求中医治疗。诊见胸胁满痛，胸闷喘咳，痰黄粘稠，口渴心烦，心下硬满，大便四日未行，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数。辨证为风热壅肺，痰热结胸，治当清热宣肺，涤痰开结。处方：黄连10克、法夏10克、全栝蒌15克、杏仁10克、麻黄6克(先煎)、石膏60克(先煎)、大黄6克(后下)，桔梗10克、枳实10克、甘草3克，3剂，水煎服。服上方后大便通畅，体温37～38℃，胸胁满痛，憋闷咳嗽症状减轻。继用上方减大黄，石膏减至30克，加鱼腥草30克、芦根15克、苡仁10克、桃仁10克、黄芩12克。服药12剂，患者体温正常，诸症消失。X光复查，阴影消失。余见舌红少苔，脉细，此乃痰热已去，阴液耗伤，拟沙参麦冬汤加川贝、赤芍、地骨皮、知母以善后调理。
例2.芦x x，女性，12岁，1983年3月16日初诊。患儿发热4天，腹痛拒按2天，经西医疑诊为肠梗阻，拟行剖腹探查术，但因家长顾虑较重，而试行保守疗法，请中医诊治。诊见发热(体温39.5℃)，面赤，口干但不欲饮，从心下至少腹硬满而痛，按之加重，5日未解大便，小便短赤，舌红，苔黄腻而燥，脉沉滑而数。诊断为痰热结胸。治宜涤痰开结，通腑泻热。处方：大黄6克(后下)、 芒硝3克(冲服)、甘遂1.5克、枳实6克、甘草2克，1剂，水煎服。
服药后，泻下4次，大便稀，含粘液及粪块，腹部硬满症状明显减轻，体温降至38℃。上方减甘遂、芒硝，加栝蒌10克、黄连6克、青蒿15克(后下)，继服2剂后，体温正常，诸症消失，舌红苔少，拟滋阴清热而善后。, 百拇医药