三十三、痰 秘
http://www.100md.com
《痰症论》
因痰邪停滞，阻碍气机，升降不利，大肠传导失职而引起的便秘，称为痰秘。张路对此曾指出，“痰秘者，痰饮湿热阻碍，气不升降”。
(一)病因病机
外邪犯肺，肺失宣降，痰浊内生，阻碍肺气，肺与大肠相表里，肺气上逆而不降，大肠传导失常而见大便秘结；或饮食失节，脾胃乃伤；或七情之犯，肝脾失调，脾失健运，痰湿阻滞，气机不畅，升降不利，大肠传导失职而发便秘。
(二)辨证施治
痰秘多属实证，故当祛痰为主。积痰在肺者，当佐以宣肺；痰凝气滞者，佐以行气；有热者，佐以清热；有瘀者，兼以活血化瘀。而治痰之法，尤当注意调理脾胃，化湿浊。
1.痰阻肺气
(1)主证：大便秘结，伴有胸闷腹满，咳嗽气喘多痰，舌苔腻，脉滑。
, http://www.100md.com
(2)治法：降肺化痰，下气通腑。
(3)代表方：苏子降气汤(《和剂局方》)。
(4)药物：苏子、半夏、当归、橘皮、前胡、厚朴、肉桂(一方无肉桂，有沉香)、生姜、大枣、苏叶。
方中苏子、川朴、橘皮宣肺下气化痰止咳；法夏降逆化痰，当归养血补虚，滋润通便。可减去前胡、肉桂，加紫苑、杏仁以宣肺化痰通便。加枳实、全栝蒌，以行气化痰通便。若痰热壅肺者，加竹沥、鱼腥草、大黄。重者可用控涎丹(甘遂、大戟、白芥子)。若痰热灼伤阴络，浊痰瘀血阻滞者，加丹皮、元参、生地、紫草、炮甲珠，以活血化瘀。
2. 痰凝气滞
(1)主证：腹胀便秘不爽，或夹有粘腻痰液之物，时有后重，求通不能，时不可忍，噫气则舒，胁下胀闷不适，舌苔滑腻，脉弦滑。
, 百拇医药
(2)治法：化痰通腑，舒肝利气。
(3)代表方：二陈汤(《和剂局方》)加枳实、槟榔、香椽、莱菔子、柴胡、白术。
(4)药物：陈皮、半夏、茯苓、大枣、生姜、甘草、枳实、槟榔、香椽、菜菔子、柴胡、白术。
方中以二陈汤燥湿化痰，白术既能健脾燥湿以治生痰之源，又能消痰通便，量宜大，笔者常用30～60克。柴胡、香椽以舒肝理气解郁；枳实、槟榔、莱菔子，以行气消滞通腑。若痰郁化热者，加龙胆草、生地、柴胡、竹茹，以清热解郁化痰。
痰秘一证，病在大肠，其本在肺。故治则下病治上，腑病治脏，化痰浊，开肺气，以通大便。此充分体现了中医的整体观念。笔者治疗痰秘时，杏仁、紫苑、炙杷叶、栝蒌实为必用之品，常常渗入辨证方中。古人对紫苑通便的作用早有记载，如《宋人医方三种》中指出，“今之秘无他，以肺金浊耳。紫苑清肺气，此所以通也”。
, 百拇医药
但是便秘一证，可由多种原因引起。古书中还有风秘、气秘、热秘、寒秘、湿秘、虚秘等说。临床上要审因论治，不可拘泥一法，概用通下之治，以解一时之快，而加重证情。
(三)病察举例
例1.史x x，女性，26岁，1981年4月25日初诊。患者自去年3月份始觉上腹部痞胀不适，进食后尤甚，每欲解大便而不能，得解则量少且不爽，质软而溏，1年来常服果导片，复方大黄片以及中药润下剂，虽可解一时之快，但终不能根除。近2个月，上述症状加重，大便中杂有白色粘液，经西医诊断为慢性结肠炎，而要求中医治疗。证见肥胖之躯，自觉心情烦燥，睡眠欠佳，口干不欲多饮，舌质红，舌根部苔腻而黄，脉弦滑。辨证属痰郁化热，痰热内阻，腑气不通。治宜理气化痰，清热通腑。方选温胆汤加味，处方：枳实10克、竹茹10克、陈皮15克、半夏10克、茯苓10克、苍术15克、川朴6克、槟榔15克、柴胡10克、龙胆草10克、甘草5克。上方服6剂后，大便通畅，每日1次，大便粘液减少。继用上方4剂，大便正常，诸症消失，改为健脾化痰丸(即六君子丸)以善后治疗。随访至今，未再复发。
, 百拇医药
例2.郭x x，男性，32岁，1982年11月2日初诊。患者3天前饮酒后，出现咳嗽，痰多黄稠，继之大便秘结，肛门疼痛，坠胀不适，便中带血，舌苔黄腻，脉滑数。检查：肛门十点处，有一花生大紫红色“血栓外痔”，中医诊断为痰秘。辨证属痰热蕴肺，下迫大肠，灼伤阴络，浊痰瘀血留注肛门。治宜清肺化痰，活血祛瘀。处方：杏仁10克、桔梗10克、栝蒌仁15克、紫苑10克、枇杷叶10克、鱼腥草35克、枳实10克、元参15克、生地15克、丹皮10克、地榆10克、紫草10克、甘草3克。服上方3剂后，咳痰减轻，大便通畅，痔核缩小。继服5剂后，咳痰消失，大便正常，痔核全消。
痰泻，古已有之，《医学入门·泄泻证治》指出“痰泻，或泻或不泻，或多或少，此因痰流肺中，以致大肠不固”。由此可见，痰泻是指痰邪阻肺，下移大肠，传导失职所致的泄泻。以排便次数增加，粪质稀薄，夹有痰粘之物，并伴有咳嗽咯痰为临床特征。, 百拇医药
(一)病因病机
外邪犯肺，肺失宣降，痰浊内生，阻碍肺气，肺与大肠相表里，肺气上逆而不降，大肠传导失常而见大便秘结；或饮食失节，脾胃乃伤；或七情之犯，肝脾失调，脾失健运，痰湿阻滞，气机不畅，升降不利，大肠传导失职而发便秘。
(二)辨证施治
痰秘多属实证，故当祛痰为主。积痰在肺者，当佐以宣肺；痰凝气滞者，佐以行气；有热者，佐以清热；有瘀者，兼以活血化瘀。而治痰之法，尤当注意调理脾胃，化湿浊。
1.痰阻肺气
(1)主证：大便秘结，伴有胸闷腹满，咳嗽气喘多痰，舌苔腻，脉滑。
, http://www.100md.com
(2)治法：降肺化痰，下气通腑。
(3)代表方：苏子降气汤(《和剂局方》)。
(4)药物：苏子、半夏、当归、橘皮、前胡、厚朴、肉桂(一方无肉桂，有沉香)、生姜、大枣、苏叶。
方中苏子、川朴、橘皮宣肺下气化痰止咳；法夏降逆化痰，当归养血补虚，滋润通便。可减去前胡、肉桂，加紫苑、杏仁以宣肺化痰通便。加枳实、全栝蒌，以行气化痰通便。若痰热壅肺者，加竹沥、鱼腥草、大黄。重者可用控涎丹(甘遂、大戟、白芥子)。若痰热灼伤阴络，浊痰瘀血阻滞者，加丹皮、元参、生地、紫草、炮甲珠，以活血化瘀。
2. 痰凝气滞
(1)主证：腹胀便秘不爽，或夹有粘腻痰液之物，时有后重，求通不能，时不可忍，噫气则舒，胁下胀闷不适，舌苔滑腻，脉弦滑。
, 百拇医药
(2)治法：化痰通腑，舒肝利气。
(3)代表方：二陈汤(《和剂局方》)加枳实、槟榔、香椽、莱菔子、柴胡、白术。
(4)药物：陈皮、半夏、茯苓、大枣、生姜、甘草、枳实、槟榔、香椽、菜菔子、柴胡、白术。
方中以二陈汤燥湿化痰，白术既能健脾燥湿以治生痰之源，又能消痰通便，量宜大，笔者常用30～60克。柴胡、香椽以舒肝理气解郁；枳实、槟榔、莱菔子，以行气消滞通腑。若痰郁化热者，加龙胆草、生地、柴胡、竹茹，以清热解郁化痰。
痰秘一证，病在大肠，其本在肺。故治则下病治上，腑病治脏，化痰浊，开肺气，以通大便。此充分体现了中医的整体观念。笔者治疗痰秘时，杏仁、紫苑、炙杷叶、栝蒌实为必用之品，常常渗入辨证方中。古人对紫苑通便的作用早有记载，如《宋人医方三种》中指出，“今之秘无他，以肺金浊耳。紫苑清肺气，此所以通也”。
, 百拇医药
但是便秘一证，可由多种原因引起。古书中还有风秘、气秘、热秘、寒秘、湿秘、虚秘等说。临床上要审因论治，不可拘泥一法，概用通下之治，以解一时之快，而加重证情。
(三)病察举例
例1.史x x，女性，26岁，1981年4月25日初诊。患者自去年3月份始觉上腹部痞胀不适，进食后尤甚，每欲解大便而不能，得解则量少且不爽，质软而溏，1年来常服果导片，复方大黄片以及中药润下剂，虽可解一时之快，但终不能根除。近2个月，上述症状加重，大便中杂有白色粘液，经西医诊断为慢性结肠炎，而要求中医治疗。证见肥胖之躯，自觉心情烦燥，睡眠欠佳，口干不欲多饮，舌质红，舌根部苔腻而黄，脉弦滑。辨证属痰郁化热，痰热内阻，腑气不通。治宜理气化痰，清热通腑。方选温胆汤加味，处方：枳实10克、竹茹10克、陈皮15克、半夏10克、茯苓10克、苍术15克、川朴6克、槟榔15克、柴胡10克、龙胆草10克、甘草5克。上方服6剂后，大便通畅，每日1次，大便粘液减少。继用上方4剂，大便正常，诸症消失，改为健脾化痰丸(即六君子丸)以善后治疗。随访至今，未再复发。
, 百拇医药
例2.郭x x，男性，32岁，1982年11月2日初诊。患者3天前饮酒后，出现咳嗽，痰多黄稠，继之大便秘结，肛门疼痛，坠胀不适，便中带血，舌苔黄腻，脉滑数。检查：肛门十点处，有一花生大紫红色“血栓外痔”，中医诊断为痰秘。辨证属痰热蕴肺，下迫大肠，灼伤阴络，浊痰瘀血留注肛门。治宜清肺化痰，活血祛瘀。处方：杏仁10克、桔梗10克、栝蒌仁15克、紫苑10克、枇杷叶10克、鱼腥草35克、枳实10克、元参15克、生地15克、丹皮10克、地榆10克、紫草10克、甘草3克。服上方3剂后，咳痰减轻，大便通畅，痔核缩小。继服5剂后，咳痰消失，大便正常，痔核全消。
痰泻，古已有之，《医学入门·泄泻证治》指出“痰泻，或泻或不泻，或多或少，此因痰流肺中，以致大肠不固”。由此可见，痰泻是指痰邪阻肺，下移大肠，传导失职所致的泄泻。以排便次数增加，粪质稀薄，夹有痰粘之物，并伴有咳嗽咯痰为临床特征。, 百拇医药