深部真菌感染的治疗 .doc
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参见附件(49kb)。
深部真菌感染的治疗
特点
* 1.发病率高 院内感染7.5%
血液科感染 第4位 肿瘤 8%
创伤烧伤 16% 器官移植63%
* 2.病程发展快 23%念珠菌症诊断后48h内死亡
* 3.病死率高 55%～70%
* 4.临床诊断率低 隐匿发病，临床表现缺乏特异性
* 5.实验室诊断率低 50%侵入性念珠菌病患者血培养 阴性
真菌分类
* 真菌达10万种，与人类有关的400种。
* 1.按侵犯部位分类：
· 浅部真菌 浅部真菌病
角层癣菌 角层癣菌病(皮肤角质层表面)
皮肤癣菌 皮肤癣菌病(角质层)
· 深部真菌 深部真菌病(侵袭性感染)
角层以下 皮下组织、粘膜感染
系统感染 呼吸系统、消化系统、中枢神经系统等
真菌分类
* 2.按致病性分类
致病性真菌：组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、孢子丝菌、足分支菌
条件致病性真菌：念珠菌、隐球菌、曲霉菌、毛霉菌
真菌分类
* 3.按生长形态特性分类
(1)酵母菌类：母细胞出芽繁殖，不产生菌丝
隐球菌属
(2)酵母样菌：母细胞出芽繁殖，芽体延长假菌丝
念珠菌属
(3)双相菌属：不同条件下可生长成酵母状或菌丝体状两种形态
组织胞浆菌、球孢子菌、类球孢子菌、皮炎芽生菌
(4)霉菌： 菌丝型生长 曲霉菌、毛霉菌
(5)细菌样菌类：放线菌、奴卡菌
常见的深部真菌病
* 念珠菌病
粘膜：口腔，呼吸道，泌尿道，阴道，消化道
侵入性：血液，心内膜，脑膜
* 曲霉菌病
呼吸道或其它器官的侵入性炎症、肉芽或坏死
系统性、致死性播散病
* 隐球菌病
呼吸系统、脑膜感染、骨和其它脏器
* 毛霉菌病
鼻、副鼻窦、呼吸系统、消化系统等
江苏省人民医院
住院病人痰培养
深部真菌感染的高危因素
1.免疫抑制性治疗
恶性肿瘤(化疗、放疗)、激素及免疫抑制剂、器官移植
美国(1998)肾移植：0-20%；肝移植：4-42%胰腺移植：6-38%；心肺移植：10-35%；小肠移植：33-53%
56%真菌感染发生在移植3M后、30%发生在1Y后
真菌感染死亡率为43%，曲菌感染的死亡率为67%
深部真菌感染的高危因素
2.免疫抑制性疾病
·中性粒细胞减少并静脉营养导管支持的病人中60%真菌感染
·AIDS真菌感染的发病率是20-25%
·DM、低体重婴儿、肾衰、血液透析、肝衰、营养不良等
瑞金医院 肝衰病人 真菌感染32% 死亡率68.8%
3.长期使用广谱抗生素
真菌血症主要致病因素98-100%(胃肠道菌群失调，念珠菌大量繁殖)
抗生素使用≥7天，联合使用3种或3种以上抗生素
深部真菌感染的高危因素
4.长期住ICU的危重病人
在ICU病房念珠菌是第4位常见的病原菌
5.体内留置导管 念珠菌感染
中心静脉插管、人工气道、导尿管等。 破坏皮肤屏障；损伤血管内皮，增加念珠菌附着机会。营养液输入会促进念珠菌生长
深部真菌感染的高危因素
6.创伤、烧伤、腹部手术、心脏手术(人工心脏瓣膜换瓣)
腹部大手术后3周内约25%的患者发生念珠菌血症
发生念珠菌性腹膜感染的高危患者：
胃肠穿孔后24小时未知，病情不稳定，需要第2次腹腔手术
再发性胃或十二指肠穿孔之后
免疫功能受抑制或有医院获得性穿孔的患者
肝硬化、胰腺炎患者
临床表现
1.寒战、高热，中毒性休克
使用免疫抑制剂或激素，体温可以不高
意识障碍，昏睡、淡漠、谵语
2.局部表现：难以用细菌感染来解释的肺炎、脑膜炎、腹泻、肝脾肿大、血尿等。
呼吸道：干咳或粘稠胶冻状或呈丝状痰，不易咳出，可有血/咖啡色痰。(肺曲菌病咳血>50%)。呼吸困难，啰音，可有哮喘样发作。
消化道：口腔溃疡，有白膜。恶心呕吐，纳差，腹泻，肛周白斑等。
泌尿道：尿浑浊，"啤酒样"多泡沫，存放后膜状物。
影像学
真菌性肺炎：肺纹理增粗、斑片状影或棉团样密度增高、圆形结节影等。空洞呈新月状空气征(曲菌)。
CNS真菌病：点状或脓肿样低密度区，副鼻窦破坏征象(曲菌)。
肝脾：呈多发性低密度区，可在CT下穿刺活检以确诊。
实验室诊断
1.血象：中性粒细胞多增高，可见中毒颗粒。
2.真菌培养：(血，尿，便，痰，脑脊液，胸腹水，活检组织)培养时间长，易污染，需≥2次培养阳性方可确定。
3.直接镜检：口腔分泌物，尿，便，痰的新鲜标本，涂片查菌丝和孢子。注意鉴别是定植菌或病原菌。
4.其它检测方法
(1)血浆1.3-β-D葡聚糖测定：真菌细胞壁的重要成分，真菌感染患者血中浓度迅速上升，并与病情平行变化。
(2)PCR：敏感度高，特异性100%。
(3)发光剂(染色)应用。
尿，便，痰涂片中找到真菌的临床意义
* 菌丝(+)：
1.酵母类真菌(白念)繁殖过程中形成芽孢连接-假菌丝。
2.霉菌 营养或繁殖菌丝，为真菌丝(如毛霉菌，曲霉菌感染)，说明致病真菌处于活动期，繁殖期，可以诊断为真菌感染。予抗真菌治疗。
* 菌丝(-)：
1.带菌者(真菌处于静息状态) 2.不产菌丝的真菌感染
根据临床症状、病人情况、高危因素等决定是否抗真菌治疗。
* 白色念珠菌是正常寄植菌，粪白念计数≥105 cfu/g或尿≥105 cfu/ml为致病性。
其它念珠菌，隐球菌，双相型真菌，曲霉菌，孢子菌等不属于正常菌群，阳性排除污染后即有诊断意义
诊 断
确诊：(1).经活检或尸检证实有真菌侵入性感染的组织学证据。
(2). 2个单独(尿液或痰除外)正常无菌封闭体腔内或器官
中有感染的微生物学证据。
可疑：(1).血培养阳性 ......
深部真菌感染的治疗
特点
* 1.发病率高 院内感染7.5%
血液科感染 第4位 肿瘤 8%
创伤烧伤 16% 器官移植63%
* 2.病程发展快 23%念珠菌症诊断后48h内死亡
* 3.病死率高 55%～70%
* 4.临床诊断率低 隐匿发病，临床表现缺乏特异性
* 5.实验室诊断率低 50%侵入性念珠菌病患者血培养 阴性
真菌分类
* 真菌达10万种，与人类有关的400种。
* 1.按侵犯部位分类：
· 浅部真菌 浅部真菌病
角层癣菌 角层癣菌病(皮肤角质层表面)
皮肤癣菌 皮肤癣菌病(角质层)
· 深部真菌 深部真菌病(侵袭性感染)
角层以下 皮下组织、粘膜感染
系统感染 呼吸系统、消化系统、中枢神经系统等
真菌分类
* 2.按致病性分类
致病性真菌：组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、孢子丝菌、足分支菌
条件致病性真菌：念珠菌、隐球菌、曲霉菌、毛霉菌
真菌分类
* 3.按生长形态特性分类
(1)酵母菌类：母细胞出芽繁殖，不产生菌丝
隐球菌属
(2)酵母样菌：母细胞出芽繁殖，芽体延长假菌丝
念珠菌属
(3)双相菌属：不同条件下可生长成酵母状或菌丝体状两种形态
组织胞浆菌、球孢子菌、类球孢子菌、皮炎芽生菌
(4)霉菌： 菌丝型生长 曲霉菌、毛霉菌
(5)细菌样菌类：放线菌、奴卡菌
常见的深部真菌病
* 念珠菌病
粘膜：口腔，呼吸道，泌尿道，阴道，消化道
侵入性：血液，心内膜，脑膜
* 曲霉菌病
呼吸道或其它器官的侵入性炎症、肉芽或坏死
系统性、致死性播散病
* 隐球菌病
呼吸系统、脑膜感染、骨和其它脏器
* 毛霉菌病
鼻、副鼻窦、呼吸系统、消化系统等
江苏省人民医院
住院病人痰培养
深部真菌感染的高危因素
1.免疫抑制性治疗
恶性肿瘤(化疗、放疗)、激素及免疫抑制剂、器官移植
美国(1998)肾移植：0-20%；肝移植：4-42%胰腺移植：6-38%；心肺移植：10-35%；小肠移植：33-53%
56%真菌感染发生在移植3M后、30%发生在1Y后
真菌感染死亡率为43%，曲菌感染的死亡率为67%
深部真菌感染的高危因素
2.免疫抑制性疾病
·中性粒细胞减少并静脉营养导管支持的病人中60%真菌感染
·AIDS真菌感染的发病率是20-25%
·DM、低体重婴儿、肾衰、血液透析、肝衰、营养不良等
瑞金医院 肝衰病人 真菌感染32% 死亡率68.8%
3.长期使用广谱抗生素
真菌血症主要致病因素98-100%(胃肠道菌群失调，念珠菌大量繁殖)
抗生素使用≥7天，联合使用3种或3种以上抗生素
深部真菌感染的高危因素
4.长期住ICU的危重病人
在ICU病房念珠菌是第4位常见的病原菌
5.体内留置导管 念珠菌感染
中心静脉插管、人工气道、导尿管等。 破坏皮肤屏障；损伤血管内皮，增加念珠菌附着机会。营养液输入会促进念珠菌生长
深部真菌感染的高危因素
6.创伤、烧伤、腹部手术、心脏手术(人工心脏瓣膜换瓣)
腹部大手术后3周内约25%的患者发生念珠菌血症
发生念珠菌性腹膜感染的高危患者：
胃肠穿孔后24小时未知，病情不稳定，需要第2次腹腔手术
再发性胃或十二指肠穿孔之后
免疫功能受抑制或有医院获得性穿孔的患者
肝硬化、胰腺炎患者
临床表现
1.寒战、高热，中毒性休克
使用免疫抑制剂或激素，体温可以不高
意识障碍，昏睡、淡漠、谵语
2.局部表现：难以用细菌感染来解释的肺炎、脑膜炎、腹泻、肝脾肿大、血尿等。
呼吸道：干咳或粘稠胶冻状或呈丝状痰，不易咳出，可有血/咖啡色痰。(肺曲菌病咳血>50%)。呼吸困难，啰音，可有哮喘样发作。
消化道：口腔溃疡，有白膜。恶心呕吐，纳差，腹泻，肛周白斑等。
泌尿道：尿浑浊，"啤酒样"多泡沫，存放后膜状物。
影像学
真菌性肺炎：肺纹理增粗、斑片状影或棉团样密度增高、圆形结节影等。空洞呈新月状空气征(曲菌)。
CNS真菌病：点状或脓肿样低密度区，副鼻窦破坏征象(曲菌)。
肝脾：呈多发性低密度区，可在CT下穿刺活检以确诊。
实验室诊断
1.血象：中性粒细胞多增高，可见中毒颗粒。
2.真菌培养：(血，尿，便，痰，脑脊液，胸腹水，活检组织)培养时间长，易污染，需≥2次培养阳性方可确定。
3.直接镜检：口腔分泌物，尿，便，痰的新鲜标本，涂片查菌丝和孢子。注意鉴别是定植菌或病原菌。
4.其它检测方法
(1)血浆1.3-β-D葡聚糖测定：真菌细胞壁的重要成分，真菌感染患者血中浓度迅速上升，并与病情平行变化。
(2)PCR：敏感度高，特异性100%。
(3)发光剂(染色)应用。
尿，便，痰涂片中找到真菌的临床意义
* 菌丝(+)：
1.酵母类真菌(白念)繁殖过程中形成芽孢连接-假菌丝。
2.霉菌 营养或繁殖菌丝，为真菌丝(如毛霉菌，曲霉菌感染)，说明致病真菌处于活动期，繁殖期，可以诊断为真菌感染。予抗真菌治疗。
* 菌丝(-)：
1.带菌者(真菌处于静息状态) 2.不产菌丝的真菌感染
根据临床症状、病人情况、高危因素等决定是否抗真菌治疗。
* 白色念珠菌是正常寄植菌，粪白念计数≥105 cfu/g或尿≥105 cfu/ml为致病性。
其它念珠菌，隐球菌，双相型真菌，曲霉菌，孢子菌等不属于正常菌群，阳性排除污染后即有诊断意义
诊 断
确诊：(1).经活检或尸检证实有真菌侵入性感染的组织学证据。
(2). 2个单独(尿液或痰除外)正常无菌封闭体腔内或器官
中有感染的微生物学证据。
可疑：(1).血培养阳性 ......
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