心源性猝死的高危因素及预防 .doc
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心源性猝死的高危因素及预防,心脏性猝死的定义,发病率,心脏性猝死的危险因子,室性心律失常,心脏病,心脏性猝死的预防和治疗
参见附件(31kb)。
心脏性猝死的高危因素及预防
一、心脏性猝死的定义
关于心脏性猝死(sudden cardia death，SCD)的定义曾有不同意见，但都包含了下列要点：由于心脏原因，在急性症状出现之后1小时内骤然意识丧失，引起的意外的自然的死亡。
二、发病率
心脏性猝死在美国估计每年有30万-40万人发生，大约每分钟因此死亡1人，占所有心脏性死亡中的50%以上，美国的心脏性猝死发生率为10万人中84-200例，在欧洲国家约为10万人口中20-159例，心脏性猝死的流行病学在很大程度上与冠心病的流行病学相平行，男性的SCD发生率高于女性，SCD的总发病率随着年龄的增长而增加，我国关于SCD的发生率虽尚缺乏准确统计数字，但由于冠心病的发生率约为美国的50%左右，而人口总数是美国的6倍，估计SCD的绝对数字很大。
三、心脏性猝死的危险因子
因为成人大部分的心脏性猝死危险因子与冠心病类似，冠心病的高危性即是心脏性猝死的高危性。左室功能不全已被确定作为心脏性猝死最强的独立预测因子。目前已明确有下列几个临床变量参数可以预测心脏性猝死。
1、左室射血分数≤35%，对慢性缺血性心脏病以及心脏性猝死由于其它原因引起的患者而言，左心室射血分数显著降低，是最有力的一个预测因子，射血分数≤0.35是SCD最明显的危险因素，但它的特异性较低，因为大多数研究均显示50%以上的SCD受害者的左心室射血分数>0.35，Doval等(1994、1996)的研究结果表明对左心室射血分数≤0.04的患者平均2.4年的随访期中，13%-19%患者发生SCD。
2、一次以上既往心肌梗塞史：虽然在任何国家心脏性猝死是冠心病的第一临床表现，约占所有发生心脏性猝死者中的20%-50%，而在发生心脏性猝死的患者中，75%可发现有陈旧性心肌梗死，陈旧性心肌梗死作为单一的危险因素，使心脏性猝死的危险增加5%，而当与降低的左心室射血分数或复杂的室性早搏相结合，使心脏性猝死的危险性增加10%-15%，在心脏性猝死患者中，陈旧性心肌梗死的发生率如此之高，促使研究者在心肌梗死后患者以及其它临床表现的冠心病患者中，竭力寻找预测方法。
3、以前有过室性心动过速发作的病史，不少学者已报道室性快速心律失常(室性心动过速和/或心室颤动)幸存的患者，室性心动过速复发的危险很高，而伴随复发的是20%-40%的病死率，即使患者是应用抗心律失常药物治疗的，室性心动过速若伴有减低的左心室射血分数，或陈旧性心肌梗死，则心脏性猝死的危险在20%-50%之间。
4、有心脏性猝死的阳性家庭史：多年来不少研究者认为家族史在心脏性猝死上扮演重要角色。最近(Friedlarder等，1998)一个试验家族史假说的研究表明，心脏性猝死者的第一代亲属具有50%较高的危险发生心肌梗死或原发性心脏骤停。
5、活动性和激发性心肌缺血：实验性急性缺血时的室性心律失常发生在两个高峰期，一个是冠状动脉闭塞后2-10分钟，第二个是15-20分钟，快速多形性室性心动过速和室颤是缺血早期特征性心律失常，也是心脏性猝死的原因，室性快速心律失常也多发于梗死区的再灌注时，正如溶栓治疗后所见的那样，心梗头3天内，在一频发的室早基础上的室颤可引起心脏性猝死，这些室性心律失常主要是由于异常的冲动所启动，这与异常的自律性相一致；并在临床上表现为加速型心室自搏心律或室性心动过速。心律失常大多起源于穿壁性心肌梗死边缘存活的心内膜下浦肯野纤维，随浦肯野纤维的动作电位持续时间和静息膜电位的正常化这些心律失常于2-3天后消退，并对后期心律失常的发生无预示性意义。
6、复杂的室性异位心律：我国广大临床医生最熟悉的室性心律失常危险性分级方法为lown 的分级系统、lown分级的最大局限性或不足在于它只列举了室性早搏的频发、复杂程度，而忽略了患者的心脏和全身的整体临床情况如患者有无器质性心脏病，心脏功能如何，有无洋地黄中毒、电解质紊乱等，把在急性心肌梗塞患者中观察到的资料，推广用于其他类型心脏病，甚至无心脏病的室性早搏显然是不适当的。
目前，我们将室性心律失常分为三大类：
1、良性室性心律失常 临床上经病史、体检、X线胸片、超声心动图和运动试验找不到器质性心脏病证据，心律失常可有室性早搏(频发或偶发，简单或复杂)或短陈非持续性室性心动过速。
2、有预后意义的室性心律失常：这类心律失常发生于有明确器质性心脏病的基础之上，最常见的包括心肌梗死后的患者与心肌病的患者，心律失常可为室性早搏或短陈非持续性心动过速。
3、恶性室性心律失常：这一类常见的有：①无梗死证据的院外猝死复苏存活者，大多为冠心病患者；②梗死或扩张型心肌病合并的单形性持续性室速；③特发性室颤。
复杂性室性心律失常 包括室速或成对、多源及频发室性期前收缩，Morganroth根据复杂性室性心律失常引起心脏性猝死的危险程度将复杂性室性心律失常分为良性占30%，发生心脏性猝死危险性极少，潜在恶性占65%，心脏性猝死危险性增加；恶性室性心律失常占5%，其发生心脏性猝死的危险性最大。
7、自主神经功能障碍 日益增加的证据表明，与心脏性猝死的高度危险性相关联的心脏异常伴有心脏自主神经分布或支配改变，比如已表明心肌梗死引起心脏局部交感和迷走神经去神经作用，这一变异不仅发生在梗死区而且因为跨越梗死区的传入和传出神经纤维中断，也发生在梗死区的边缘，这种去神经支配区域显示出对儿苯酚胺传入的超敏，使动作电位间期和不应期缩短不成比例，这种自主神经的不均匀性通过引起不应性和传导性的离散而可能诱发心律失常的发生。
8、吸烟 Famingham研究表明：心脏性猝死的病死率从不吸烟者的13%，增加到每天吸烟20支以上者的31%。停止吸烟与继续吸烟相比冠心病的死亡率迅速下降。
9、压力和社会经济状况：有不少报告压力尤其是情感压力与心脏性猝死相关，根据加利福尼亚地震后平均和实际每天心脏性猝死率的差异，估计40%的心脏性猝死为情感压力所促发。
10、体力活动 越来越多的证据表明规律的体力活动有助于预防冠心病及其并发症，但由剧烈运动触发的心脏性猝死和急性心肌梗死也已报道。尽管运动很少被量化，急诊医学记录表明成年人中约11%-17%心脏骤停死亡者发生在剧烈运动或运动后即刻。
四、心脏性猝死相关的心脏病
1、缺血性心脏病 心脏性猝死受害者尸检表明，90%的心脏性猝死者有冠心病，50%以上的心脏性猝死者生前没有冠心病的任何临床表现，许多研究表明多达20%-50%的冠心病患者的第一个临床表现便是心脏性猝死。
2、原发性扩张型心肌病：原发性扩张型心肌病是大约10%的成人心脏性猝死的病理基础，在一项包含1432名原发性扩张型心肌病病人的14个研究总结中4年随访结果显示，平均死亡率为42%，其中28%为猝死，原发性扩张型心肌病心脏性猝死常归因于快速性心律失常 ......
心脏性猝死的高危因素及预防
一、心脏性猝死的定义
关于心脏性猝死(sudden cardia death，SCD)的定义曾有不同意见，但都包含了下列要点：由于心脏原因，在急性症状出现之后1小时内骤然意识丧失，引起的意外的自然的死亡。
二、发病率
心脏性猝死在美国估计每年有30万-40万人发生，大约每分钟因此死亡1人，占所有心脏性死亡中的50%以上，美国的心脏性猝死发生率为10万人中84-200例，在欧洲国家约为10万人口中20-159例，心脏性猝死的流行病学在很大程度上与冠心病的流行病学相平行，男性的SCD发生率高于女性，SCD的总发病率随着年龄的增长而增加，我国关于SCD的发生率虽尚缺乏准确统计数字，但由于冠心病的发生率约为美国的50%左右，而人口总数是美国的6倍，估计SCD的绝对数字很大。
三、心脏性猝死的危险因子
因为成人大部分的心脏性猝死危险因子与冠心病类似，冠心病的高危性即是心脏性猝死的高危性。左室功能不全已被确定作为心脏性猝死最强的独立预测因子。目前已明确有下列几个临床变量参数可以预测心脏性猝死。
1、左室射血分数≤35%，对慢性缺血性心脏病以及心脏性猝死由于其它原因引起的患者而言，左心室射血分数显著降低，是最有力的一个预测因子，射血分数≤0.35是SCD最明显的危险因素，但它的特异性较低，因为大多数研究均显示50%以上的SCD受害者的左心室射血分数>0.35，Doval等(1994、1996)的研究结果表明对左心室射血分数≤0.04的患者平均2.4年的随访期中，13%-19%患者发生SCD。
2、一次以上既往心肌梗塞史：虽然在任何国家心脏性猝死是冠心病的第一临床表现，约占所有发生心脏性猝死者中的20%-50%，而在发生心脏性猝死的患者中，75%可发现有陈旧性心肌梗死，陈旧性心肌梗死作为单一的危险因素，使心脏性猝死的危险增加5%，而当与降低的左心室射血分数或复杂的室性早搏相结合，使心脏性猝死的危险性增加10%-15%，在心脏性猝死患者中，陈旧性心肌梗死的发生率如此之高，促使研究者在心肌梗死后患者以及其它临床表现的冠心病患者中，竭力寻找预测方法。
3、以前有过室性心动过速发作的病史，不少学者已报道室性快速心律失常(室性心动过速和/或心室颤动)幸存的患者，室性心动过速复发的危险很高，而伴随复发的是20%-40%的病死率，即使患者是应用抗心律失常药物治疗的，室性心动过速若伴有减低的左心室射血分数，或陈旧性心肌梗死，则心脏性猝死的危险在20%-50%之间。
4、有心脏性猝死的阳性家庭史：多年来不少研究者认为家族史在心脏性猝死上扮演重要角色。最近(Friedlarder等，1998)一个试验家族史假说的研究表明，心脏性猝死者的第一代亲属具有50%较高的危险发生心肌梗死或原发性心脏骤停。
5、活动性和激发性心肌缺血：实验性急性缺血时的室性心律失常发生在两个高峰期，一个是冠状动脉闭塞后2-10分钟，第二个是15-20分钟，快速多形性室性心动过速和室颤是缺血早期特征性心律失常，也是心脏性猝死的原因，室性快速心律失常也多发于梗死区的再灌注时，正如溶栓治疗后所见的那样，心梗头3天内，在一频发的室早基础上的室颤可引起心脏性猝死，这些室性心律失常主要是由于异常的冲动所启动，这与异常的自律性相一致；并在临床上表现为加速型心室自搏心律或室性心动过速。心律失常大多起源于穿壁性心肌梗死边缘存活的心内膜下浦肯野纤维，随浦肯野纤维的动作电位持续时间和静息膜电位的正常化这些心律失常于2-3天后消退，并对后期心律失常的发生无预示性意义。
6、复杂的室性异位心律：我国广大临床医生最熟悉的室性心律失常危险性分级方法为lown 的分级系统、lown分级的最大局限性或不足在于它只列举了室性早搏的频发、复杂程度，而忽略了患者的心脏和全身的整体临床情况如患者有无器质性心脏病，心脏功能如何，有无洋地黄中毒、电解质紊乱等，把在急性心肌梗塞患者中观察到的资料，推广用于其他类型心脏病，甚至无心脏病的室性早搏显然是不适当的。
目前，我们将室性心律失常分为三大类：
1、良性室性心律失常 临床上经病史、体检、X线胸片、超声心动图和运动试验找不到器质性心脏病证据，心律失常可有室性早搏(频发或偶发，简单或复杂)或短陈非持续性室性心动过速。
2、有预后意义的室性心律失常：这类心律失常发生于有明确器质性心脏病的基础之上，最常见的包括心肌梗死后的患者与心肌病的患者，心律失常可为室性早搏或短陈非持续性心动过速。
3、恶性室性心律失常：这一类常见的有：①无梗死证据的院外猝死复苏存活者，大多为冠心病患者；②梗死或扩张型心肌病合并的单形性持续性室速；③特发性室颤。
复杂性室性心律失常 包括室速或成对、多源及频发室性期前收缩，Morganroth根据复杂性室性心律失常引起心脏性猝死的危险程度将复杂性室性心律失常分为良性占30%，发生心脏性猝死危险性极少，潜在恶性占65%，心脏性猝死危险性增加；恶性室性心律失常占5%，其发生心脏性猝死的危险性最大。
7、自主神经功能障碍 日益增加的证据表明，与心脏性猝死的高度危险性相关联的心脏异常伴有心脏自主神经分布或支配改变，比如已表明心肌梗死引起心脏局部交感和迷走神经去神经作用，这一变异不仅发生在梗死区而且因为跨越梗死区的传入和传出神经纤维中断，也发生在梗死区的边缘，这种去神经支配区域显示出对儿苯酚胺传入的超敏，使动作电位间期和不应期缩短不成比例，这种自主神经的不均匀性通过引起不应性和传导性的离散而可能诱发心律失常的发生。
8、吸烟 Famingham研究表明：心脏性猝死的病死率从不吸烟者的13%，增加到每天吸烟20支以上者的31%。停止吸烟与继续吸烟相比冠心病的死亡率迅速下降。
9、压力和社会经济状况：有不少报告压力尤其是情感压力与心脏性猝死相关，根据加利福尼亚地震后平均和实际每天心脏性猝死率的差异，估计40%的心脏性猝死为情感压力所促发。
10、体力活动 越来越多的证据表明规律的体力活动有助于预防冠心病及其并发症，但由剧烈运动触发的心脏性猝死和急性心肌梗死也已报道。尽管运动很少被量化，急诊医学记录表明成年人中约11%-17%心脏骤停死亡者发生在剧烈运动或运动后即刻。
四、心脏性猝死相关的心脏病
1、缺血性心脏病 心脏性猝死受害者尸检表明，90%的心脏性猝死者有冠心病，50%以上的心脏性猝死者生前没有冠心病的任何临床表现，许多研究表明多达20%-50%的冠心病患者的第一个临床表现便是心脏性猝死。
2、原发性扩张型心肌病：原发性扩张型心肌病是大约10%的成人心脏性猝死的病理基础，在一项包含1432名原发性扩张型心肌病病人的14个研究总结中4年随访结果显示，平均死亡率为42%，其中28%为猝死，原发性扩张型心肌病心脏性猝死常归因于快速性心律失常 ......
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