AHA-ACC-ESC心房颤动治疗指南评价 .doc
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AHA/ACC/ESC心房颤动治疗指南评价
作者：黄从新武汉大学人民医院 2007-7-13 12:01:30 点击： 次
美国心脏病学会/美国心脏协会/欧洲心脏病学会(ACC/AHA/ESC)于 2006年联合发布心房颤动(房颤)治疗指南。与上次的指南比较，新指南关注近期房颤机制的研究进展，修改了抗凝治疗的指征，更主要的是，首次强调了经导管消融在房颤治疗中的地位。
房颤发生机制
房颤的机制一直未得到彻底阐明，经典的学说包括多发子波折返、自旋波折返和局灶激动学说。新近房颤机制的研究则几乎完全是由临床实践主导的。新指南关于房颤机制的论述简明，但很好地体现了近年临床实践尤其是射频消融和基础研究相互促进得出的研究成果。
新指南继续强调了心房因素在房颤发生中的作用，指出心房纤维化、可能是导致房颤持续的重要因素。在对传统机制的论述中，突出了对局灶激动机制的研究进展，阐述了肺静脉内异位兴奋灶导致房颤的机理。同时，新指南强调电重构在房颤发生和维持中的重要作用，指出电重构导致心房肌有效不应期进行性缩短是电重构的主要特征。
关于节律控制和频率控制
关于房颤的治疗策略，是通过抗心律失常药物(AAD)转复并维持窦性心律还是仅仅控制心室率，在很长的时间内，仍然是一个争论的话题。随着AFFIRM、RACE、STAF、PIAF等研究结果相继发布，这个争论已经告一段落。这些临床研究比较了两种治疗策略的优劣。结果发现，控制节律的策略并不优于控制心室率。在控制心室率的用药方面，新指南的分型更加适用于临床，分成急症处理和慢性维持治疗。?茁受体阻滞剂和非二氢砒啶类药物仍然是心室率控制的首选，地高辛则是心力衰竭伴房颤的首选。值得注意的是，新指南肯定了胺碘酮在控制心室率方面的作用，并在房颤伴旁道或伴心力衰竭的患者中推荐使用。同时新的指南明确了房室结消融的指征，先前的指南认为当药物控制室率失败，才有房室结消融的指征，新的指南在此基础上添加了如果心室率没有被很好的控制或者患者不能耐受心室率控制的药物，则可行房室结消融。
房颤的抗凝治疗
抗凝治疗是房颤治疗策略中重要的一环。根据旧的指南，只要具有一项危险因素或者年龄大于60岁并且伴有冠状动脉疾病或糖尿病的患者都需要接受口服华法林治疗，这意味着大量的患者需要抗凝治疗，不仅给一些低危患者的生活带来了不便，也耗费了大量的社会资源。2006年新指南更重视脑卒中的风险，并以其作为决定抗凝的标准；而且指出，对实行节律控制的患者，如果没有确切证据证实始终维持了窦性心律，存在脑卒中风险者，仍须抗凝。新指南中提出了CHADS非瓣膜性房颤卒中风险评分表，将不同患者的脑卒中风险进行评估。并且将风险因素分为低危、中危和高危。指出患者没有风险因素时，只需服用阿司匹林(81~325 mg/d)；当只具有1项中危因素时，可选择使用阿司匹林或华法林；具有1项以上中危因素或具有任何高危因素时，则推荐使用华法林。使用华法林时国际正常化比率(INR)应维持在2.0～3.0，而换瓣术后的患者INR应维持在2.5以上。已接受抗凝治疗的患者应定期评估其抗凝需要以及抗凝药物的使用剂量。
起搏治疗房颤
在临床实践中，有许多学者观察到置入生理性起搏器的房颤患者术后房颤发作频度减少或发作时间缩短。故而，起搏作为治疗和预防房颤的一种手段被提出来。但临床试验的结果并没有提供足够的支持。因此新指南明确指出，起搏方式预防房颤复发的价值目前没有得到确认。
外科手术治疗房颤
外科手术治疗房颤已经有20年历史。多个临床研究证实，窦性心律的维持率尚能达到90%。目前对于合并有房颤的心脏外科手术患者，尤其是行二尖瓣置换手术的患者，同时行心内膜或心外膜消融治疗房颤已经被广泛接受和应用。笔者认为，和射频消融一样，这是房颤治疗最有前景的手段之一。
射频消融治疗房颤
自上一次的指南发布以来，房颤研究领域取得的最大进展就是射频消融。鉴于此，2006新指南第一次将导管消融治疗作为房颤患者的标准治疗手段。当前射频消融治疗房颤主要有两大类术式：一是标测指导下节段性肺静脉电隔离术；二是CARTO标测系统指导下的环肺静脉口消融。两者各有优缺点。除上述两种以肺静脉为中心的术式外，Nademanee等在2004年报道了一种全新的消融术式--复杂碎裂电位消融。另外，Pappone等发现，去迷走神经治疗对左房基质改良术的结果有显著影响。随着导管射频消融治疗房颤技术的不断成熟和发展，手术适应证也在不断扩大。新指南明确指出，无论是阵发性房颤还是持续性房颤，只要一种抗心律失常药物治疗失败，就可以进行导管消融治疗。对于不伴心脏疾病的房颤以及房颤伴有高血压或者冠状动脉疾病的患者，导管消融和胺碘酮治疗具有同等的地位。由于一些关键的细节如导管消融治疗的明确适应证，其成功率、并发症的发生率还没有完全确定，因而房颤的导管消融治疗还需更长足的发展。
另外，2006房颤治疗指南还提及了血管紧张素转换酶抑制剂和他汀类药物的一些新发现。研究表明，ACE抑制剂和他汀类药物在维持窦性心律、控制房颤复发中可能具有作用。指南指出，虽然没有充分的证据推荐，但对一些特定的人群，如高血压、冠心病患者，这两种药物可能可以作为房颤的一级预防以及维持窦性心律、防止复发的用药。
AHA/ACC/ESC心房颤动治疗指南评价
作者：黄从新武汉大学人民医院 2007-7-13 12:01:30 点击： 次
美国心脏病学会/美国心脏协会/欧洲心脏病学会(ACC/AHA/ESC)于 2006年联合发布心房颤动(房颤)治疗指南。与上次的指南比较，新指南关注近期房颤机制的研究进展，修改了抗凝治疗的指征，更主要的是，首次强调了经导管消融在房颤治疗中的地位。
房颤发生机制
房颤的机制一直未得到彻底阐明，经典的学说包括多发子波折返、自旋波折返和局灶激动学说。新近房颤机制的研究则几乎完全是由临床实践主导的。新指南关于房颤机制的论述简明，但很好地体现了近年临床实践尤其是射频消融和基础研究相互促进得出的研究成果。
新指南继续强调了心房因素在房颤发生中的作用，指出心房纤维化、可能是导致房颤持续的重要因素。在对传统机制的论述中，突出了对局灶激动机制的研究进展，阐述了肺静脉内异位兴奋灶导致房颤的机理。同时，新指南强调电重构在房颤发生和维持中的重要作用，指出电重构导致心房肌有效不应期进行性缩短是电重构的主要特征。
关于节律控制和频率控制
关于房颤的治疗策略，是通过抗心律失常药物(AAD)转复并维持窦性心律还是仅仅控制心室率，在很长的时间内，仍然是一个争论的话题。随着AFFIRM、RACE、STAF、PIAF等研究结果相继发布，这个争论已经告一段落。这些临床研究比较了两种治疗策略的优劣。结果发现，控制节律的策略并不优于控制心室率。在控制心室率的用药方面，新指南的分型更加适用于临床，分成急症处理和慢性维持治疗。?茁受体阻滞剂和非二氢砒啶类药物仍然是心室率控制的首选，地高辛则是心力衰竭伴房颤的首选。值得注意的是，新指南肯定了胺碘酮在控制心室率方面的作用，并在房颤伴旁道或伴心力衰竭的患者中推荐使用。同时新的指南明确了房室结消融的指征，先前的指南认为当药物控制室率失败，才有房室结消融的指征，新的指南在此基础上添加了如果心室率没有被很好的控制或者患者不能耐受心室率控制的药物，则可行房室结消融。
房颤的抗凝治疗
抗凝治疗是房颤治疗策略中重要的一环。根据旧的指南，只要具有一项危险因素或者年龄大于60岁并且伴有冠状动脉疾病或糖尿病的患者都需要接受口服华法林治疗，这意味着大量的患者需要抗凝治疗，不仅给一些低危患者的生活带来了不便，也耗费了大量的社会资源。2006年新指南更重视脑卒中的风险，并以其作为决定抗凝的标准；而且指出，对实行节律控制的患者，如果没有确切证据证实始终维持了窦性心律，存在脑卒中风险者，仍须抗凝。新指南中提出了CHADS非瓣膜性房颤卒中风险评分表，将不同患者的脑卒中风险进行评估。并且将风险因素分为低危、中危和高危。指出患者没有风险因素时，只需服用阿司匹林(81~325 mg/d)；当只具有1项中危因素时，可选择使用阿司匹林或华法林；具有1项以上中危因素或具有任何高危因素时，则推荐使用华法林。使用华法林时国际正常化比率(INR)应维持在2.0～3.0，而换瓣术后的患者INR应维持在2.5以上。已接受抗凝治疗的患者应定期评估其抗凝需要以及抗凝药物的使用剂量。
起搏治疗房颤
在临床实践中，有许多学者观察到置入生理性起搏器的房颤患者术后房颤发作频度减少或发作时间缩短。故而，起搏作为治疗和预防房颤的一种手段被提出来。但临床试验的结果并没有提供足够的支持。因此新指南明确指出，起搏方式预防房颤复发的价值目前没有得到确认。
外科手术治疗房颤
外科手术治疗房颤已经有20年历史。多个临床研究证实，窦性心律的维持率尚能达到90%。目前对于合并有房颤的心脏外科手术患者，尤其是行二尖瓣置换手术的患者，同时行心内膜或心外膜消融治疗房颤已经被广泛接受和应用。笔者认为，和射频消融一样，这是房颤治疗最有前景的手段之一。
射频消融治疗房颤
自上一次的指南发布以来，房颤研究领域取得的最大进展就是射频消融。鉴于此，2006新指南第一次将导管消融治疗作为房颤患者的标准治疗手段。当前射频消融治疗房颤主要有两大类术式：一是标测指导下节段性肺静脉电隔离术；二是CARTO标测系统指导下的环肺静脉口消融。两者各有优缺点。除上述两种以肺静脉为中心的术式外，Nademanee等在2004年报道了一种全新的消融术式--复杂碎裂电位消融。另外，Pappone等发现，去迷走神经治疗对左房基质改良术的结果有显著影响。随着导管射频消融治疗房颤技术的不断成熟和发展，手术适应证也在不断扩大。新指南明确指出，无论是阵发性房颤还是持续性房颤，只要一种抗心律失常药物治疗失败，就可以进行导管消融治疗。对于不伴心脏疾病的房颤以及房颤伴有高血压或者冠状动脉疾病的患者，导管消融和胺碘酮治疗具有同等的地位。由于一些关键的细节如导管消融治疗的明确适应证，其成功率、并发症的发生率还没有完全确定，因而房颤的导管消融治疗还需更长足的发展。
另外，2006房颤治疗指南还提及了血管紧张素转换酶抑制剂和他汀类药物的一些新发现。研究表明，ACE抑制剂和他汀类药物在维持窦性心律、控制房颤复发中可能具有作用。指南指出，虽然没有充分的证据推荐，但对一些特定的人群，如高血压、冠心病患者，这两种药物可能可以作为房颤的一级预防以及维持窦性心律、防止复发的用药。
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