骨髓活检诊断病理学基本知识介绍 .doc
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骨髓活检诊断病理学基本知识介绍一、骨髓组织的结构与功能(图1)
(一)支持造血组织的骨组织结构
1.骨小梁：
骨小梁是骨皮质在松质骨内的延伸部分，即骨小梁与骨皮质相连接，在骨髓腔中呈不规则立体网状结构，如丝瓜络样或海绵状，起支持造血组织的作用(图2) 。正常情况下，骨小梁具有一定的长度，它们之间有一定距离。骨小梁形成后至20岁左右，骨小梁表面被覆一层骨原细胞(osteogenic cell)或成骨细胞(osteoblast)，因为都在骨髓腔内表面，故通称骨内膜细胞(endosteal cell)。成骨细胞，排列在骨小梁表面，胞浆突起可与周围的成骨细胞胞浆相接，它是由紧贴骨内膜表面扁平的骨原细胞发育来的(1)。
图1 骨髓组织基本结构图2 骨与骨髓组织结构
从左到右：骨外膜、 皮质骨、骨小梁及骨髓造血组织和血管。石蜡切片 H-E 染色 100 × 2.骨原细胞：
骨原细胞可认为是松质骨或骨小梁表面处于静止状态的"干细胞"，具有多向分化的潜能，在不同的因子刺激下可转化为不同类型的细胞。它常常与附近的血窦内皮相连续，在骨改建过程中它转化为成骨细胞，由扁平状变为立方状。成骨细胞的作用是分泌骨胶原，合成骨基质中的有机成分(胶原和糖蛋白等)并将本身包埋在骨基质中。在20岁以前的骨皮质内侧可见软骨基质(HE染色呈蓝色)及成串排列的软骨细胞，骨内膜面成骨细胞、破骨细胞也较多，软骨基质嗜碱性呈浅灰蓝色。20岁以后软骨细胞及软骨基质逐渐减少，成熟骨组织逐渐增多，25岁以后均为成熟板层骨(HE染色呈红色)，成骨细胞及破骨细胞也明显减少。
Islam HHA(1985)认为在适当的造血因子作用下，骨原细胞还可能转化为造血干细胞并发育或演变为某些造血细胞，如可分化发育为粒系造血细胞。因为正常骨髓幼稚粒系造血细胞总是靠近骨小梁表面生长的，并将逐步发育成熟的粒细胞推向骨小梁之间中央区。即越靠近骨小梁粒系细胞越幼稚，越远离骨小梁粒系细胞越成熟。
3.破骨细胞：
破骨细胞(osteoclast)是一种大型分支状游动细胞，胞体直径可长100μm ，其分支不规则，形状和大小不一，胞核大小也不一致，数目可由6～50个或更多，互不相连。近来证明，此种细胞是由血源性单核细胞融合而成，它与骨质吸收过程有关。
4.骨细胞：
骨细胞(osteocyte)为成骨细胞发育成的成熟骨细胞，位于板层骨形成的陷窝(howship)之中，为扁椭圆形多突起的细胞，单个分散排列于骨板内或骨板间。其寿命有限，容易衰老退化。
骨质是由有机质和无机质组成的。①有机质是骨细胞分泌形成的，占骨重量的35%，其中95%为胶原纤维，其余为起粘合作用的呈凝胶状态的酸性粘多糖等基质。②无机质中65%为钙盐，化学组成为羟磷灰石结晶，为中性盐不溶于水。成熟之板层骨组织，表面常有尚未钙化的由胶原纤维和基质形成的嗜酸性骨样组织带或称类骨质带。由于骨质坚硬在制作病理组织切片时需用酸性溶剂(如硝酸等)脱去钙盐才能切片，但采用塑料包埋骨组织可以不用脱钙，便可制成薄切片。
(二)骨髓组织结构
骨髓组织充满骨小梁之间，包括造血细胞、非造血细胞、血管系统、神经及基质等。是狭义的骨髓组织。
1.造血细胞：
造血细胞(hematopoietic cells)广义地分为髓系和淋系两大类。由造血干细胞(hematopoietic stem cell， HSC)分化和发育为系定向髓系祖细胞(如CFU-GM，CFU-E，CFU-MK)，髓系祖细胞再进一步分化发育为形态上可识别的髓系细胞(myeloid cells)。髓系在广义上包括粒系细胞、红系细胞、巨核系细胞和单核系细胞，是狭义的造血细胞，而把淋巴系细胞视为非造血细胞(见后)。
应该指出，"myeloid cells"这个名词有两个不同含义：一个是指由髓系前阶段幼稚细胞分化的所有髓细胞；另一个含义是指粒系细胞，但常用的粒：红比例(myeloid:erythroid ratio)只表示粒、红系细胞增减情况，正常骨髓粒：红比例为1.5-3：1。
⑴粒系细胞：
在关键性调节因子GM-CSF，G-CSF和IL-3和骨髓微环境作用下在骨小梁旁分化，增殖，发育成熟。成熟的粒细胞逐渐向小梁之间移动，所以，随着粒细胞发育分化成熟，组织学上可见越靠近骨小梁的粒细胞越幼稚，形成较窄的2～3层幼稚细胞带，越远离骨小梁越成熟。骨髓标本超微结构也显示未分化幼稚细胞靠近骨小梁(正常早期粒系生成的部位)，支持这些的前体细胞来自骨内膜细胞。如出现原始粒细胞丛(3个)或簇(5个)远离骨小梁时，则称之为"幼稚前体细胞异常定位 "(abnormal localization of immature precursor,ALIP )(图3)。(1) 粒系细胞有6个发育阶段，3个系列，即中性粒细胞，嗜酸性粒细胞及嗜碱性粒细胞：
图3 骨髓活检组织 小梁之间幼稚前体细胞异常定位(ALIP)。
视野中央可见 4个原始粒细胞。塑料切片 H-Giemsa-E 400× ①原始粒细胞( myeloblast)：在组织切片中原始粒细胞胞体中等大小，胞浆较少，嗜碱性，无颗粒。胞核呈圆形或卵圆形，有1～多个核仁，核膜厚，染色质淡染。表达CD34+，CD33+，CD13+，HLA-DR+。这类细胞数目较少。
②早幼粒细胞( promyelocyte )： 形态学上基本上与前者相似，主要区别在于胞浆中出现粉红色细颗粒，胞核呈圆形或椭圆形，居中或偏位。有核旁空晕及高尔基氏器区，染色质开始聚集，表达CD33+，CD13+，CD15+，CD34-，HLA-DR-。
因嗜碱性颗粒溶于水，在切片上不能分辨出嗜碱性粒细胞(basophil)。嗜酸性粒细胞(eosinophil)从早幼阶段到成熟阶段，胞核形态变化与嗜中性粒细胞一致，胞浆充满粗大橘黄色的颗粒是其特点。过敏性疾病嗜酸细胞可明显增多，急性与慢性嗜酸细胞白血病可见较多早幼嗜酸细胞。
③中幼粒细胞(myelocyte)及晚幼粒细胞(metamyelocyte)：随着细胞发育成熟，胞浆嗜中性颗粒明显增多，核仁消失，核分裂停止，染色质逐渐增多，胞核形状由半圆形(中幼粒细胞)发育成肾形。
④晚幼粒细胞，胞核比中幼粒小，最后形成杆状(bandform)及分叶核粒细胞(segmented form)释放入外周血或进入组织。 (2)红系细胞：
红系细胞造血虽然没有粒系细胞造血那样复杂，但调节过程也是很复杂的，除生长因子(GM-CSF 、IL-3和IL-11)外，主要是红细胞生成素(EPO)，它是一种诱导定向的红系祖细胞增殖发育成熟的蛋白质，是由肾细胞对缺氧反应而产生的糖蛋白，对红系祖细胞起着促分裂及生存的作用。EPO受体在原始红细胞上很多，但在成熟红细胞上缺乏。血红蛋白和肿瘤坏死因子起负反馈调节，使骨髓微环境减少红系细胞生成，红系中最不易识别的幼稚红细胞是原始红细胞，这些幼稚红细胞表达转铁蛋白受体和血型糖蛋白A。LCA和转铁蛋白受体抗原表达随着红细胞成熟而下降 ......
骨髓活检诊断病理学基本知识介绍一、骨髓组织的结构与功能(图1)
(一)支持造血组织的骨组织结构
1.骨小梁：
骨小梁是骨皮质在松质骨内的延伸部分，即骨小梁与骨皮质相连接，在骨髓腔中呈不规则立体网状结构，如丝瓜络样或海绵状，起支持造血组织的作用(图2) 。正常情况下，骨小梁具有一定的长度，它们之间有一定距离。骨小梁形成后至20岁左右，骨小梁表面被覆一层骨原细胞(osteogenic cell)或成骨细胞(osteoblast)，因为都在骨髓腔内表面，故通称骨内膜细胞(endosteal cell)。成骨细胞，排列在骨小梁表面，胞浆突起可与周围的成骨细胞胞浆相接，它是由紧贴骨内膜表面扁平的骨原细胞发育来的(1)。
图1 骨髓组织基本结构图2 骨与骨髓组织结构
从左到右：骨外膜、 皮质骨、骨小梁及骨髓造血组织和血管。石蜡切片 H-E 染色 100 × 2.骨原细胞：
骨原细胞可认为是松质骨或骨小梁表面处于静止状态的"干细胞"，具有多向分化的潜能，在不同的因子刺激下可转化为不同类型的细胞。它常常与附近的血窦内皮相连续，在骨改建过程中它转化为成骨细胞，由扁平状变为立方状。成骨细胞的作用是分泌骨胶原，合成骨基质中的有机成分(胶原和糖蛋白等)并将本身包埋在骨基质中。在20岁以前的骨皮质内侧可见软骨基质(HE染色呈蓝色)及成串排列的软骨细胞，骨内膜面成骨细胞、破骨细胞也较多，软骨基质嗜碱性呈浅灰蓝色。20岁以后软骨细胞及软骨基质逐渐减少，成熟骨组织逐渐增多，25岁以后均为成熟板层骨(HE染色呈红色)，成骨细胞及破骨细胞也明显减少。
Islam HHA(1985)认为在适当的造血因子作用下，骨原细胞还可能转化为造血干细胞并发育或演变为某些造血细胞，如可分化发育为粒系造血细胞。因为正常骨髓幼稚粒系造血细胞总是靠近骨小梁表面生长的，并将逐步发育成熟的粒细胞推向骨小梁之间中央区。即越靠近骨小梁粒系细胞越幼稚，越远离骨小梁粒系细胞越成熟。
3.破骨细胞：
破骨细胞(osteoclast)是一种大型分支状游动细胞，胞体直径可长100μm ，其分支不规则，形状和大小不一，胞核大小也不一致，数目可由6～50个或更多，互不相连。近来证明，此种细胞是由血源性单核细胞融合而成，它与骨质吸收过程有关。
4.骨细胞：
骨细胞(osteocyte)为成骨细胞发育成的成熟骨细胞，位于板层骨形成的陷窝(howship)之中，为扁椭圆形多突起的细胞，单个分散排列于骨板内或骨板间。其寿命有限，容易衰老退化。
骨质是由有机质和无机质组成的。①有机质是骨细胞分泌形成的，占骨重量的35%，其中95%为胶原纤维，其余为起粘合作用的呈凝胶状态的酸性粘多糖等基质。②无机质中65%为钙盐，化学组成为羟磷灰石结晶，为中性盐不溶于水。成熟之板层骨组织，表面常有尚未钙化的由胶原纤维和基质形成的嗜酸性骨样组织带或称类骨质带。由于骨质坚硬在制作病理组织切片时需用酸性溶剂(如硝酸等)脱去钙盐才能切片，但采用塑料包埋骨组织可以不用脱钙，便可制成薄切片。
(二)骨髓组织结构
骨髓组织充满骨小梁之间，包括造血细胞、非造血细胞、血管系统、神经及基质等。是狭义的骨髓组织。
1.造血细胞：
造血细胞(hematopoietic cells)广义地分为髓系和淋系两大类。由造血干细胞(hematopoietic stem cell， HSC)分化和发育为系定向髓系祖细胞(如CFU-GM，CFU-E，CFU-MK)，髓系祖细胞再进一步分化发育为形态上可识别的髓系细胞(myeloid cells)。髓系在广义上包括粒系细胞、红系细胞、巨核系细胞和单核系细胞，是狭义的造血细胞，而把淋巴系细胞视为非造血细胞(见后)。
应该指出，"myeloid cells"这个名词有两个不同含义：一个是指由髓系前阶段幼稚细胞分化的所有髓细胞；另一个含义是指粒系细胞，但常用的粒：红比例(myeloid:erythroid ratio)只表示粒、红系细胞增减情况，正常骨髓粒：红比例为1.5-3：1。
⑴粒系细胞：
在关键性调节因子GM-CSF，G-CSF和IL-3和骨髓微环境作用下在骨小梁旁分化，增殖，发育成熟。成熟的粒细胞逐渐向小梁之间移动，所以，随着粒细胞发育分化成熟，组织学上可见越靠近骨小梁的粒细胞越幼稚，形成较窄的2～3层幼稚细胞带，越远离骨小梁越成熟。骨髓标本超微结构也显示未分化幼稚细胞靠近骨小梁(正常早期粒系生成的部位)，支持这些的前体细胞来自骨内膜细胞。如出现原始粒细胞丛(3个)或簇(5个)远离骨小梁时，则称之为"幼稚前体细胞异常定位 "(abnormal localization of immature precursor,ALIP )(图3)。(1) 粒系细胞有6个发育阶段，3个系列，即中性粒细胞，嗜酸性粒细胞及嗜碱性粒细胞：
图3 骨髓活检组织 小梁之间幼稚前体细胞异常定位(ALIP)。
视野中央可见 4个原始粒细胞。塑料切片 H-Giemsa-E 400× ①原始粒细胞( myeloblast)：在组织切片中原始粒细胞胞体中等大小，胞浆较少，嗜碱性，无颗粒。胞核呈圆形或卵圆形，有1～多个核仁，核膜厚，染色质淡染。表达CD34+，CD33+，CD13+，HLA-DR+。这类细胞数目较少。
②早幼粒细胞( promyelocyte )： 形态学上基本上与前者相似，主要区别在于胞浆中出现粉红色细颗粒，胞核呈圆形或椭圆形，居中或偏位。有核旁空晕及高尔基氏器区，染色质开始聚集，表达CD33+，CD13+，CD15+，CD34-，HLA-DR-。
因嗜碱性颗粒溶于水，在切片上不能分辨出嗜碱性粒细胞(basophil)。嗜酸性粒细胞(eosinophil)从早幼阶段到成熟阶段，胞核形态变化与嗜中性粒细胞一致，胞浆充满粗大橘黄色的颗粒是其特点。过敏性疾病嗜酸细胞可明显增多，急性与慢性嗜酸细胞白血病可见较多早幼嗜酸细胞。
③中幼粒细胞(myelocyte)及晚幼粒细胞(metamyelocyte)：随着细胞发育成熟，胞浆嗜中性颗粒明显增多，核仁消失，核分裂停止，染色质逐渐增多，胞核形状由半圆形(中幼粒细胞)发育成肾形。
④晚幼粒细胞，胞核比中幼粒小，最后形成杆状(bandform)及分叶核粒细胞(segmented form)释放入外周血或进入组织。 (2)红系细胞：
红系细胞造血虽然没有粒系细胞造血那样复杂，但调节过程也是很复杂的，除生长因子(GM-CSF 、IL-3和IL-11)外，主要是红细胞生成素(EPO)，它是一种诱导定向的红系祖细胞增殖发育成熟的蛋白质，是由肾细胞对缺氧反应而产生的糖蛋白，对红系祖细胞起着促分裂及生存的作用。EPO受体在原始红细胞上很多，但在成熟红细胞上缺乏。血红蛋白和肿瘤坏死因子起负反馈调节，使骨髓微环境减少红系细胞生成，红系中最不易识别的幼稚红细胞是原始红细胞，这些幼稚红细胞表达转铁蛋白受体和血型糖蛋白A。LCA和转铁蛋白受体抗原表达随着红细胞成熟而下降 ......
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