肝功能分级标准 .doc
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参见附件(74kb)。
一、肝功能Child-Pugh分级标准
失代偿期肝硬化与代偿期肝硬化仅是临床对肝硬化患者肝脏贮备功能的粗略估计，两期无截然界限；而且，失代偿期肝硬化患者临床病情轻重仍有很大差异。因此，有学者对肝硬化患者重要的临床指标和化验检查指标进行分层记分，以便临床判断患者病情轻重。
1、Child肝功能分级法(经典分级),即为Child于1964年根据肝硬化患者的3项临床指标(腹水、神经精神症状和营养状态)及2项肝功能指标测定(血清胆红素和血清白蛋白)，分为三个层次(1，2，3)进行计分，5个指标的最低分为5分，最高分为15分，根据计分的多少将肝功能损害程度的不同分为A、B、C三级，是临床上曾广泛应用的经典分级法。
表1 Child肝功能分级法
指标异常程度记分123腹水无轻、易控制中度及以上、难控制神经精神症状 无轻重昏迷 营养状态 优 良 差血清胆红素时(μmol/L)<34.234.2～51.3>51.3血清白蛋白(g/L)≥3528～34<28A级 5～6分，B级 7～9分，C级 10～15分
Child分级的优缺点：它以血清胆红素、血浆白蛋 白、腹水、肝性脑病和营养为指标，估计肝功能状况，具有经典、简单、实用的优点，是目前国内外肝功能分级最常用的方法。但是，在应用中，该方法具有以下缺陷：(1)营养状况及腹水为非量化指标，评价较为困难，受主观因素影响较大；(2)将相关指标分别列出，独立对待，以一项指标确定整个肝功能分级不够全面。白蛋白、腹水及营养状况是并存和相关的，不宜简单重复；(3)未能针对不同病因予以考虑，胆汁性肝硬变、肝炎后肝硬变及酒精性肝硬变在上述指标上有不 同的反映，采用相同的标准不全面；(4)缺乏凝血酶原时间这一影响手术预后的重要指标；(5)血浆白蛋白、血清胆红素不敏感，白蛋白半寿期为2～3周，不能及时反映肝功能变化，同时，血浆制品的广泛应用易造成临床上的假象，影响了肝功能的准确评价。
2、Child-Pugh改良分级：由于Child肝功能分级法中的一般状况常不易计分，其后Pugh将肝性脑病的有无及其程度代替一般状况，并加入了凝血酶原时间延长程度一项，即Child-Pugh改良分级法。其也分三级，A级为5～6分；B级为7～9分；C级为10～15分。使其在临床上更易于掌握.在判定肝功能损害程度及预后上更趋于准确。
表2 Child-Pugh改良分级
指标异常程度记分123肝性脑病无1～23～4腹水无轻中度及以上血清胆红素(μmol/L)<34.234.2～51.3>51.3血清白蛋白(g/L)≥3528～34<28凝血酶原时间
/比正常生长(秒)≤14
(1-3)15～17
(4-6)≥18
(>6)Child-Pugh分级的最大优点在于采用评分法估计肝功能的状况，使原来独立的指标得以全面考虑，从而不至于受一个指标过大的影响。其缺点是不够简便。
3、武汉会议分级
参照国外肝功能分级标准，结合我国国情，1983年武汉全国首届门静脉高压症研讨会制定了我国的肝功能分级标准。对Child-Turcotte分级血清胆红素和血浆白蛋白加以改动。血清胆红素Ⅰ级由< 2.0mg%降为< 1.2mg%，Ⅲ级将> 3.0mg%降为> 2.0mg%；血浆白蛋白Ⅰ级> 3.5g%不变，Ⅲ级将< 3.0g%降为< 2.5g%；凝血酶原时间保持不变。腹水、脑病的分级标准与Child-Turcotte分级相同。此外，考虑我国肝硬变多由肝炎引起，对肝炎是否活动予以注意，增加了转氨酶一项〔4〕。 武汉会议分级标准试行至今已历14年，有一定的实用价值，但也有值得讨论的问题：(1)与国际接轨问题，指标标准不同，分级不一致，与采用其它分级标准的 研究缺乏可比性；(2)肝功能Ⅲ级标准中血浆白蛋白< 2.5g%过低；(3)丙氨酸转氨酶(ALT)(旧称谷丙转氨酶)主要反映肝细胞损害及坏死的程度，但对于判定肝储备功能则意义不大，即使肝萎缩严重，功 能性肝细胞数下降，而无进一步肝坏死时，转氨酶仍可维持正常。因此，丙氨酸转氨酶(ALT)(旧称谷丙转氨酶)是否列入肝功能分级标准值得讨论。此外，该分级标准也有类似Child-Turcotte分级的不足。
表3 武汉会议分级(1983年)
项 目ⅠⅡⅢ血清胆红素(mg%)< 1.21.2～2.0> 2.0血浆白蛋白(g%)> 3.52.6～3.4< 2.5凝血酶原时间延长(s)1～34～6> 6谷丙转氨酶(金/赖)(u)<100/40100～200/40～80>200腹水无少、易控制多、难控制脑病无无有上述几种肝功能分级方法一方面大致反映肝细胞群减少，肝脏微循环和代谢过程损害造成的肝脏储备功能低下，另一方面也反映了肝脏病变引起的全身变化，如营养不良、腹水及肝性脑病等。分别具有各自的特色，但也有不足之处。
4、新肝功能分级：由于西方国家中肝硬化的病因以酒精性肝硬化为主.上述分级资料均来源于以酒精性肝硬化为主的群体，而对于我国以慢性病毒性肝炎肝硬化为主的群体，胆红素和凝血酶原时间异常的发生率较低，按照选择最少的指标来最大限度反映预后的中存分析原理及简便易行、客观实用的原则，钱学林等从中筛选出仅有2项指标的新的分级法(各种肝功能分级法附后)，即清蛋白、腹水和脑病，采用计分法将肝功能分为4级，并认为新法对病人预后的判断更为客观、确切。
表4 新肝功能分级评分标准
变量1224血清白蛋白(g/L)>3535-3030-25<25腹水(量)无少，易控制中，不易控制大，难控制肝性脑病(级)无1-22-33-4注：积分<4为一级；4-5级分为二级；6-7分为三级 ；>7分为四级。
二、肝性脑病临床分级
一、四度划分法:
Ⅰ度 患者可出现情绪异常，如欣快、多语、抑郁、淡漠等。
Ⅱ度 可出现性格及行为异常、嗜睡、定向力障碍、意识模糊，有时可呈木僵状态，扑翼样震颤阳性，腱反射亢进，踝阵挛阳性。
Ⅲ度 躁狂、昏睡、进而昏迷，对刺激尚有反应。
Ⅳ度 进入深昏迷，对刺激无反应，腱反射消失。
二、四期划分法:
临床上将肝性脑病从轻微的精神改变到深昏迷分为四期 ......
一、肝功能Child-Pugh分级标准
失代偿期肝硬化与代偿期肝硬化仅是临床对肝硬化患者肝脏贮备功能的粗略估计，两期无截然界限；而且，失代偿期肝硬化患者临床病情轻重仍有很大差异。因此，有学者对肝硬化患者重要的临床指标和化验检查指标进行分层记分，以便临床判断患者病情轻重。
1、Child肝功能分级法(经典分级),即为Child于1964年根据肝硬化患者的3项临床指标(腹水、神经精神症状和营养状态)及2项肝功能指标测定(血清胆红素和血清白蛋白)，分为三个层次(1，2，3)进行计分，5个指标的最低分为5分，最高分为15分，根据计分的多少将肝功能损害程度的不同分为A、B、C三级，是临床上曾广泛应用的经典分级法。
表1 Child肝功能分级法
指标异常程度记分123腹水无轻、易控制中度及以上、难控制神经精神症状 无轻重昏迷 营养状态 优 良 差血清胆红素时(μmol/L)<34.234.2～51.3>51.3血清白蛋白(g/L)≥3528～34<28A级 5～6分，B级 7～9分，C级 10～15分
Child分级的优缺点：它以血清胆红素、血浆白蛋 白、腹水、肝性脑病和营养为指标，估计肝功能状况，具有经典、简单、实用的优点，是目前国内外肝功能分级最常用的方法。但是，在应用中，该方法具有以下缺陷：(1)营养状况及腹水为非量化指标，评价较为困难，受主观因素影响较大；(2)将相关指标分别列出，独立对待，以一项指标确定整个肝功能分级不够全面。白蛋白、腹水及营养状况是并存和相关的，不宜简单重复；(3)未能针对不同病因予以考虑，胆汁性肝硬变、肝炎后肝硬变及酒精性肝硬变在上述指标上有不 同的反映，采用相同的标准不全面；(4)缺乏凝血酶原时间这一影响手术预后的重要指标；(5)血浆白蛋白、血清胆红素不敏感，白蛋白半寿期为2～3周，不能及时反映肝功能变化，同时，血浆制品的广泛应用易造成临床上的假象，影响了肝功能的准确评价。
2、Child-Pugh改良分级：由于Child肝功能分级法中的一般状况常不易计分，其后Pugh将肝性脑病的有无及其程度代替一般状况，并加入了凝血酶原时间延长程度一项，即Child-Pugh改良分级法。其也分三级，A级为5～6分；B级为7～9分；C级为10～15分。使其在临床上更易于掌握.在判定肝功能损害程度及预后上更趋于准确。
表2 Child-Pugh改良分级
指标异常程度记分123肝性脑病无1～23～4腹水无轻中度及以上血清胆红素(μmol/L)<34.234.2～51.3>51.3血清白蛋白(g/L)≥3528～34<28凝血酶原时间
/比正常生长(秒)≤14
(1-3)15～17
(4-6)≥18
(>6)Child-Pugh分级的最大优点在于采用评分法估计肝功能的状况，使原来独立的指标得以全面考虑，从而不至于受一个指标过大的影响。其缺点是不够简便。
3、武汉会议分级
参照国外肝功能分级标准，结合我国国情，1983年武汉全国首届门静脉高压症研讨会制定了我国的肝功能分级标准。对Child-Turcotte分级血清胆红素和血浆白蛋白加以改动。血清胆红素Ⅰ级由< 2.0mg%降为< 1.2mg%，Ⅲ级将> 3.0mg%降为> 2.0mg%；血浆白蛋白Ⅰ级> 3.5g%不变，Ⅲ级将< 3.0g%降为< 2.5g%；凝血酶原时间保持不变。腹水、脑病的分级标准与Child-Turcotte分级相同。此外，考虑我国肝硬变多由肝炎引起，对肝炎是否活动予以注意，增加了转氨酶一项〔4〕。 武汉会议分级标准试行至今已历14年，有一定的实用价值，但也有值得讨论的问题：(1)与国际接轨问题，指标标准不同，分级不一致，与采用其它分级标准的 研究缺乏可比性；(2)肝功能Ⅲ级标准中血浆白蛋白< 2.5g%过低；(3)丙氨酸转氨酶(ALT)(旧称谷丙转氨酶)主要反映肝细胞损害及坏死的程度，但对于判定肝储备功能则意义不大，即使肝萎缩严重，功 能性肝细胞数下降，而无进一步肝坏死时，转氨酶仍可维持正常。因此，丙氨酸转氨酶(ALT)(旧称谷丙转氨酶)是否列入肝功能分级标准值得讨论。此外，该分级标准也有类似Child-Turcotte分级的不足。
表3 武汉会议分级(1983年)
项 目ⅠⅡⅢ血清胆红素(mg%)< 1.21.2～2.0> 2.0血浆白蛋白(g%)> 3.52.6～3.4< 2.5凝血酶原时间延长(s)1～34～6> 6谷丙转氨酶(金/赖)(u)<100/40100～200/40～80>200腹水无少、易控制多、难控制脑病无无有上述几种肝功能分级方法一方面大致反映肝细胞群减少，肝脏微循环和代谢过程损害造成的肝脏储备功能低下，另一方面也反映了肝脏病变引起的全身变化，如营养不良、腹水及肝性脑病等。分别具有各自的特色，但也有不足之处。
4、新肝功能分级：由于西方国家中肝硬化的病因以酒精性肝硬化为主.上述分级资料均来源于以酒精性肝硬化为主的群体，而对于我国以慢性病毒性肝炎肝硬化为主的群体，胆红素和凝血酶原时间异常的发生率较低，按照选择最少的指标来最大限度反映预后的中存分析原理及简便易行、客观实用的原则，钱学林等从中筛选出仅有2项指标的新的分级法(各种肝功能分级法附后)，即清蛋白、腹水和脑病，采用计分法将肝功能分为4级，并认为新法对病人预后的判断更为客观、确切。
表4 新肝功能分级评分标准
变量1224血清白蛋白(g/L)>3535-3030-25<25腹水(量)无少，易控制中，不易控制大，难控制肝性脑病(级)无1-22-33-4注：积分<4为一级；4-5级分为二级；6-7分为三级 ；>7分为四级。
二、肝性脑病临床分级
一、四度划分法:
Ⅰ度 患者可出现情绪异常，如欣快、多语、抑郁、淡漠等。
Ⅱ度 可出现性格及行为异常、嗜睡、定向力障碍、意识模糊，有时可呈木僵状态，扑翼样震颤阳性，腱反射亢进，踝阵挛阳性。
Ⅲ度 躁狂、昏睡、进而昏迷，对刺激尚有反应。
Ⅳ度 进入深昏迷，对刺激无反应，腱反射消失。
二、四期划分法:
临床上将肝性脑病从轻微的精神改变到深昏迷分为四期 ......
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