[SCC2007]心房颤动合并急性心肌梗死的治疗 .doc
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参见附件(85kb)。
南京医科大学第一附属医院心血管内科 曹克将
心房颤动是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是最严重的心房电活动紊乱，也是临床最常见的心律失常之一。目前根据NASPE的建议将房颤分为初发房颤，阵发性房颤，持续性房颤和永久性房颤。心房颤动的发生率与年龄有关，Framingham 的研究报告提示，人群发病率为0.5-1% 左右，且随年龄增长其发病率增高。60岁以上的人群中，其发病率为1%左右，80岁以上人群的发病率超过6%甚至接近10%。
心房无序的颤动失去了有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应。因此，房颤病人的主要病理生理特点是心室律(率)紊乱、心功能受损和心房附壁血栓的形成。约70%的房颤发生于器质性心脏病患者，包括瓣膜性心脏病(多为二尖瓣病变)、高血压病尤其是存在左心室肥厚(LVH )时、冠心病、肥厚型或扩张型心肌病以及先天性心脏病。房颤是急性心肌梗死后较常见的并发症，其处理有一定的特殊性，正确合理的治疗对改善预后，降低病死率有极其重要的意义。
一. 心房颤动合并急性心肌梗死的病因和流行病学
根据国外文献的报导，房颤约见于5～23%的急性心肌梗死的病人。房颤可能在急性心肌梗死发生前就已经存在，或者由于窦房结及心房肌的缺血而急性发作。有研究报导，高龄，男性，心绞痛病史，较高的Killip分级，较高的舒张压及较快的心室率是与急性心肌梗死时房颤的发生显著相关的几个因素。
二. 心房颤动对急性心肌梗死的血流动力学影响
房颤对血流动力学的影响主要有三个方面：心房泵功能的丧失，快速心室反应以及心室率不规则。对于心室舒张充盈功能受损患者，心房泵血功能的丧失可出现心排出量显著降低。房颤时心室律不规则也可导致血流动力学紊乱。对于急性心肌梗死的患者，房颤的发生和存在可显著影响本身已受损的心功能，加重或者导致急性心力衰竭。房颤不一定由冠心病引起，但可使冠心病患者缺血程度加重。发生房颤后，大多数急性心梗患者心悸、呼吸困难、胸痛等症状加重，交感神经进一步激活，产生不利的影响。CASS注册研究表明，房颤是冠心病患者死亡的独立预测因素，它使冠心病患者死亡的危险增加1倍。
三. 心房颤动合并急性心肌梗死的治疗
1. 转复房颤为窦性心律
维持窦性心律的益处有消除症状、改善血流动力学、减少血栓栓塞性事件和消除或减轻心房电重构。阵发性房颤和新近(24 h内)发生的房颤，多数能够自行转复为窦性心律。房颤持续时间的长短是能否自行转复窦性心律的最重要因素，持续时间愈长，复律的机率愈小。
药物或电击都可实现复律。初发48h内的房颤多推荐应用药物复律。对于房颤伴快速心室率且血流动力学不稳定的患者，则应紧急电复律。药物复律：新近发生的房颤用药物转复为窦性心律的成功率可达70% 以上，但持续时间较长的房颤复律成功率较低。急性心肌梗死时可静脉应用胺碘酮复律。胺碘酮复律的速度较慢，剂量≥1g 静脉给药约需要24 h才能复律，快速静脉应用艾司洛尔(esmolol)对复律房颤有效，而洋地黄制剂对复律无效。急性心肌梗死时不应使用普罗帕酮复律，口服抗心律失常药物复律的方法也不宜采用。
2. 控制心室率
急性心肌梗死合并房颤时，快速的心室率可能增加心肌耗氧量，减少心室充盈时间，甚至诱发急性心功能不全。因此，控制心室率有助于减轻或消除症状，在以下情况下可做为一线治疗：(1)无转复窦律指征的持续性房颤(2)抗心律失常药物复律和维持窦律的风险大于房颤本身的风险(3)合并其它器质性心脏病如二尖瓣狭窄，左心房内径>55mm。
控制心室率的目标为：60～80次/分。可采用的药物包括β-受体阻滞剂、非二氢吡啶钙通道拮抗剂、洋地黄类和某些抗心律失常药物。β-受体阻滞剂是房颤时控制心室率的一线药物。口服或静脉的美托洛尔可降低交感神经张力，控制心室率的效果较好。但是在心力衰竭未得到控制的患者，β-受体阻滞剂要慎用。钙拮抗剂如维拉帕米和地尔硫卓是常用的一线药物，急症情况下静脉注射疗效迅速，但有心力衰竭的房颤患者不主张应用。洋地黄对控制静息时的心室率有效，减慢心室率的作用是通过增高迷走神经张力实现，可在伴有心力衰竭的房颤患者选用 ......
南京医科大学第一附属医院心血管内科 曹克将
心房颤动是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是最严重的心房电活动紊乱，也是临床最常见的心律失常之一。目前根据NASPE的建议将房颤分为初发房颤，阵发性房颤，持续性房颤和永久性房颤。心房颤动的发生率与年龄有关，Framingham 的研究报告提示，人群发病率为0.5-1% 左右，且随年龄增长其发病率增高。60岁以上的人群中，其发病率为1%左右，80岁以上人群的发病率超过6%甚至接近10%。
心房无序的颤动失去了有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应。因此，房颤病人的主要病理生理特点是心室律(率)紊乱、心功能受损和心房附壁血栓的形成。约70%的房颤发生于器质性心脏病患者，包括瓣膜性心脏病(多为二尖瓣病变)、高血压病尤其是存在左心室肥厚(LVH )时、冠心病、肥厚型或扩张型心肌病以及先天性心脏病。房颤是急性心肌梗死后较常见的并发症，其处理有一定的特殊性，正确合理的治疗对改善预后，降低病死率有极其重要的意义。
一. 心房颤动合并急性心肌梗死的病因和流行病学
根据国外文献的报导，房颤约见于5～23%的急性心肌梗死的病人。房颤可能在急性心肌梗死发生前就已经存在，或者由于窦房结及心房肌的缺血而急性发作。有研究报导，高龄，男性，心绞痛病史，较高的Killip分级，较高的舒张压及较快的心室率是与急性心肌梗死时房颤的发生显著相关的几个因素。
二. 心房颤动对急性心肌梗死的血流动力学影响
房颤对血流动力学的影响主要有三个方面：心房泵功能的丧失，快速心室反应以及心室率不规则。对于心室舒张充盈功能受损患者，心房泵血功能的丧失可出现心排出量显著降低。房颤时心室律不规则也可导致血流动力学紊乱。对于急性心肌梗死的患者，房颤的发生和存在可显著影响本身已受损的心功能，加重或者导致急性心力衰竭。房颤不一定由冠心病引起，但可使冠心病患者缺血程度加重。发生房颤后，大多数急性心梗患者心悸、呼吸困难、胸痛等症状加重，交感神经进一步激活，产生不利的影响。CASS注册研究表明，房颤是冠心病患者死亡的独立预测因素，它使冠心病患者死亡的危险增加1倍。
三. 心房颤动合并急性心肌梗死的治疗
1. 转复房颤为窦性心律
维持窦性心律的益处有消除症状、改善血流动力学、减少血栓栓塞性事件和消除或减轻心房电重构。阵发性房颤和新近(24 h内)发生的房颤，多数能够自行转复为窦性心律。房颤持续时间的长短是能否自行转复窦性心律的最重要因素，持续时间愈长，复律的机率愈小。
药物或电击都可实现复律。初发48h内的房颤多推荐应用药物复律。对于房颤伴快速心室率且血流动力学不稳定的患者，则应紧急电复律。药物复律：新近发生的房颤用药物转复为窦性心律的成功率可达70% 以上，但持续时间较长的房颤复律成功率较低。急性心肌梗死时可静脉应用胺碘酮复律。胺碘酮复律的速度较慢，剂量≥1g 静脉给药约需要24 h才能复律，快速静脉应用艾司洛尔(esmolol)对复律房颤有效，而洋地黄制剂对复律无效。急性心肌梗死时不应使用普罗帕酮复律，口服抗心律失常药物复律的方法也不宜采用。
2. 控制心室率
急性心肌梗死合并房颤时，快速的心室率可能增加心肌耗氧量，减少心室充盈时间，甚至诱发急性心功能不全。因此，控制心室率有助于减轻或消除症状，在以下情况下可做为一线治疗：(1)无转复窦律指征的持续性房颤(2)抗心律失常药物复律和维持窦律的风险大于房颤本身的风险(3)合并其它器质性心脏病如二尖瓣狭窄，左心房内径>55mm。
控制心室率的目标为：60～80次/分。可采用的药物包括β-受体阻滞剂、非二氢吡啶钙通道拮抗剂、洋地黄类和某些抗心律失常药物。β-受体阻滞剂是房颤时控制心室率的一线药物。口服或静脉的美托洛尔可降低交感神经张力，控制心室率的效果较好。但是在心力衰竭未得到控制的患者，β-受体阻滞剂要慎用。钙拮抗剂如维拉帕米和地尔硫卓是常用的一线药物，急症情况下静脉注射疗效迅速，但有心力衰竭的房颤患者不主张应用。洋地黄对控制静息时的心室率有效，减慢心室率的作用是通过增高迷走神经张力实现，可在伴有心力衰竭的房颤患者选用 ......
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