2006心房颤动治疗指南要点解读 .doc
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2006心房颤动治疗指南要点解读
作者：黄从新武汉大学人民医院 2007-3-30 14:21:16 点击： 次
中华医学会心电生理和起搏分会于2006年制定了新的心房颤动(简称房颤)治疗指南，与以往的指南相比，它更加重视循证医学的证据。
节律控制和频率控制
虽然CAST试验早已证实抗心律失常药物(AAD)增加心肌梗死后室性心律失常患者的病死率。但关于房颤的治疗策略，是通过AAD转复并维持窦性心律还是仅仅控制心室率，在很长的时间内，仍然是一个争论的话题。就维持窦律而言，其优点是：(1)解除症状；(2)提高生活质量；(3)减少中风的危险；(4)减轻或消除心房结构重构和电重构。缺点是：(1)可选择的药物有限；(2)AAD副作用大；(3)维持窦性心律的比例较低，总体效果不佳，新近的荟萃分析显示，IA,IC,III类药物维持窦律的累积效果仅分别为21.5%，33.1%，17.4%。虽然转复并维持窦律可以给患者带来益处，但在目前条件下，依靠AAD来维持窦律显然是不可取的。控制心室率的优点是：(1)仅采用控制心室率一项治疗措施，就能显著减轻症状，部分患者可消除症状；(2)与心律转复相比，控制心室率较易达到；(3)很少或不会引起致室性心律失常作用。其缺点是：(1)仍有心室率不规则，不少患者因此仍有症状；(2)快速心室率被控制(减慢)后，血流动力学状态虽会得到改善，但不规则心室率与规则(窦性)心室率相比，后者的血流动力学状态肯定更好些；(3)少数患者为维持适当心室率所需用的药物，可能引起很慢的心室率，而需永久性起搏器植入；(4)房颤持续存在，有脑卒中高危的患者仍需华法林抗凝治疗。随着AFFIRM、RACE、STAF、PIAF等研究结果相继发布，这个争论已经告一段落。这些临床研究比较了两种治疗策略的优劣，结果发现，控制节律的策略并不优于控制心室率。当然，这并不是要否定节律控制策略，因为研究同时揭示：维持窦律的优势之所以丧失，是由于目前AAD的副作用大，足以抵消维持窦律带来的益处。
新指南较为详细地介绍了AAD对于转复、维持房颤患者窦律的方法，但也明确指出其局限性，并且认为，如果没有条件行射频消融，下列房颤患者应当以控制心室率作为一线治疗：(1)无特殊理由必须转复为窦性心律的无症状性房颤患者；(2)有证据表明房颤已持续几年的患者，即使转复为窦性心律后，也很难维持窦性心律；(3)用抗心律失常药物转复和维持窦性心律的风险大于房颤疾患本身风险的患者；(4)冠心病或老龄(大于65岁)房颤患者，有研究提示，在该类患者中，心室率控制与复律并维持窦性心律治疗一样有效；(5)心脏器质性疾病，如左房内径大于55 mm、二尖瓣狭窄等，如未纠正，很难长期保持窦性节律。上述范围实际上包括了我国近期大部分房颤患者。
房颤的抗凝治疗
抗凝治疗是房颤治疗策略中重要的一环，也是前瞻性随机多中心研究较多、结果比较肯定的治疗策略。新指南继续强调房颤患者抗凝治疗的重要性。其原因，一是因为房颤导致血栓栓塞的危险，这已是学术界的共识，无需赘述；另外是由于控制心室率是射频消融之外，大部分房颤患者首选的治疗方式，此时，抗凝治疗尤显重要。加之在我国，房颤患者应用华法林抗凝的普及率十分低，强调抗凝治疗也就有着更加重要的意义。新指南依据循证医学的证据，对抗凝治疗进行了全面的阐述。详细讨论了栓塞的危险因素、危险分层；抗凝药物及抗凝时间、抗凝剂量及达标值；血栓栓塞病人的抗凝治疗；长期抗凝治疗的风险、并发症及其处理；抗凝治疗的监测和随访等。新指南在借鉴国外研究成果的基础上，提出了切合我国房颤患者的治疗建议。认为：(1)持续性或永久性房颤患者, 若心律转复失败或不宜进行, 尤其有血栓栓塞高危因素存在, 应该进行抗凝治疗；(2)阵发性房颤患者，有血栓栓塞促发因素存在，或有心房扩大等器质性心脏疾患，应当进行抗凝治疗；(3)华法林可以显著降低缺血性脑卒中的发生率,是首选药物，但须注意出血性事件增高的危险；(4)建议中国房颤患者华法林抗凝治疗的目标INR在1.8~2.5。应当对每例患者评估风险/效益比例,对有脑梗死高危的患者, 诸如有风湿性瓣膜病或人工瓣膜, 可能需要较高的抗凝治疗强度(INR 2.5~3.5)；(5)阿司匹林抗凝效果与剂量明显相关, 325 mg/d 有预防血栓栓塞事件的作用，但仍较华法林的效果差。因此, 推荐阿司匹林作为房颤患者抗凝的药物, 可用于对华法林有禁忌证;或脑卒中的危险性低的房颤患者, 例如小于65岁又无器质性心脏病证据的房颤患者。
2006心房颤动治疗指南要点解读
作者：黄从新武汉大学人民医院 2007-3-30 14:21:16 点击： 次
中华医学会心电生理和起搏分会于2006年制定了新的心房颤动(简称房颤)治疗指南，与以往的指南相比，它更加重视循证医学的证据。
节律控制和频率控制
虽然CAST试验早已证实抗心律失常药物(AAD)增加心肌梗死后室性心律失常患者的病死率。但关于房颤的治疗策略，是通过AAD转复并维持窦性心律还是仅仅控制心室率，在很长的时间内，仍然是一个争论的话题。就维持窦律而言，其优点是：(1)解除症状；(2)提高生活质量；(3)减少中风的危险；(4)减轻或消除心房结构重构和电重构。缺点是：(1)可选择的药物有限；(2)AAD副作用大；(3)维持窦性心律的比例较低，总体效果不佳，新近的荟萃分析显示，IA,IC,III类药物维持窦律的累积效果仅分别为21.5%，33.1%，17.4%。虽然转复并维持窦律可以给患者带来益处，但在目前条件下，依靠AAD来维持窦律显然是不可取的。控制心室率的优点是：(1)仅采用控制心室率一项治疗措施，就能显著减轻症状，部分患者可消除症状；(2)与心律转复相比，控制心室率较易达到；(3)很少或不会引起致室性心律失常作用。其缺点是：(1)仍有心室率不规则，不少患者因此仍有症状；(2)快速心室率被控制(减慢)后，血流动力学状态虽会得到改善，但不规则心室率与规则(窦性)心室率相比，后者的血流动力学状态肯定更好些；(3)少数患者为维持适当心室率所需用的药物，可能引起很慢的心室率，而需永久性起搏器植入；(4)房颤持续存在，有脑卒中高危的患者仍需华法林抗凝治疗。随着AFFIRM、RACE、STAF、PIAF等研究结果相继发布，这个争论已经告一段落。这些临床研究比较了两种治疗策略的优劣，结果发现，控制节律的策略并不优于控制心室率。当然，这并不是要否定节律控制策略，因为研究同时揭示：维持窦律的优势之所以丧失，是由于目前AAD的副作用大，足以抵消维持窦律带来的益处。
新指南较为详细地介绍了AAD对于转复、维持房颤患者窦律的方法，但也明确指出其局限性，并且认为，如果没有条件行射频消融，下列房颤患者应当以控制心室率作为一线治疗：(1)无特殊理由必须转复为窦性心律的无症状性房颤患者；(2)有证据表明房颤已持续几年的患者，即使转复为窦性心律后，也很难维持窦性心律；(3)用抗心律失常药物转复和维持窦性心律的风险大于房颤疾患本身风险的患者；(4)冠心病或老龄(大于65岁)房颤患者，有研究提示，在该类患者中，心室率控制与复律并维持窦性心律治疗一样有效；(5)心脏器质性疾病，如左房内径大于55 mm、二尖瓣狭窄等，如未纠正，很难长期保持窦性节律。上述范围实际上包括了我国近期大部分房颤患者。
房颤的抗凝治疗
抗凝治疗是房颤治疗策略中重要的一环，也是前瞻性随机多中心研究较多、结果比较肯定的治疗策略。新指南继续强调房颤患者抗凝治疗的重要性。其原因，一是因为房颤导致血栓栓塞的危险，这已是学术界的共识，无需赘述；另外是由于控制心室率是射频消融之外，大部分房颤患者首选的治疗方式，此时，抗凝治疗尤显重要。加之在我国，房颤患者应用华法林抗凝的普及率十分低，强调抗凝治疗也就有着更加重要的意义。新指南依据循证医学的证据，对抗凝治疗进行了全面的阐述。详细讨论了栓塞的危险因素、危险分层；抗凝药物及抗凝时间、抗凝剂量及达标值；血栓栓塞病人的抗凝治疗；长期抗凝治疗的风险、并发症及其处理；抗凝治疗的监测和随访等。新指南在借鉴国外研究成果的基础上，提出了切合我国房颤患者的治疗建议。认为：(1)持续性或永久性房颤患者, 若心律转复失败或不宜进行, 尤其有血栓栓塞高危因素存在, 应该进行抗凝治疗；(2)阵发性房颤患者，有血栓栓塞促发因素存在，或有心房扩大等器质性心脏疾患，应当进行抗凝治疗；(3)华法林可以显著降低缺血性脑卒中的发生率,是首选药物，但须注意出血性事件增高的危险；(4)建议中国房颤患者华法林抗凝治疗的目标INR在1.8~2.5。应当对每例患者评估风险/效益比例,对有脑梗死高危的患者, 诸如有风湿性瓣膜病或人工瓣膜, 可能需要较高的抗凝治疗强度(INR 2.5~3.5)；(5)阿司匹林抗凝效果与剂量明显相关, 325 mg/d 有预防血栓栓塞事件的作用，但仍较华法林的效果差。因此, 推荐阿司匹林作为房颤患者抗凝的药物, 可用于对华法林有禁忌证;或脑卒中的危险性低的房颤患者, 例如小于65岁又无器质性心脏病证据的房颤患者。
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