恶性心律失常的处理 .doc
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恶性心律失常一般指恶性室性心律失常，是严重危害身体健康的疾病，其最严重的表现是猝死。绝大多数恶性心律失常并发于器质性心脏病，只有少数特殊类型可为原发，如先天性QT延长综合征、Brugada综合征、特发性心室颤动等。恶性心律失常的发生率虽然不高，但因其危害性，一直受到学术界的重视。
一、恶性心律失常的定义
恶性心律失常至今没有一个公认的定义。一般认为恶性心律失常包括两方面的含义。其一是一般具有器质性心脏病，特别是心肌缺血和心功能不全。其二是心律失常本身的特点。根据全国恶性室性心律失常治疗对策研讨会纪要，恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括多种类型：①频率在230bpm以上的单形性室性心动过速。②心室率逐渐加速的室性心动过速，有发展成心室扑动或(和)心室颤动的趋势。③室性心动过速伴血流动力学紊乱，出现休克或左心衰竭。④多形性室性心动过速，发作时伴晕厥。⑤特发性心室扑动或(和)心室颤动。
二、恶性心律失常的发生率
由于恶性心律失常的定义不同，因此没有一个权威的统计。但猝死是急性心肌梗死和晚期心脏病的一个重要并发症。早年由于治疗水平所限，急性心肌梗死的室颤发生率很高，可达30%以上。现在由于再灌注治疗的进展，发生率已大大下降。国外曾经有人估计，在心力衰竭死亡的病人中，约40%是猝死。这种猝死一般都是由于心室颤动或血流动力学不可耐受的室性心动过速所致。
三、恶性心律失常的急诊治疗。
以下主要讨论伴有器质性心脏病的恶性心律失常，特殊类型见有关章节。
(一)急诊处理原则
1.原发疾病和诱因的治疗 如伴有器质性心脏病，并且为心律失常的原因，则应强调原发病的治疗，如急性心肌梗死所致的室颤，伴有严重心力衰竭的室速。随着心肌再灌注和心功能的好转，心律失常也能够得到控制。某些诱因也可直接导致心律失常，如低血钾或抗心律失常药物造成的扭转性室速等，应该给予纠正。
2.终止心律失常 虽然原发病的治疗很重要，但有时不能很快诊断或处理，有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，此时终止心律失常成了首要的任务。
3.改善血流动力学状态 主要针对快速心房颤动等室上性心律失常，对于室性心律失常在急诊常常难以做到这点。
(二)室性心律失常的急诊治疗
1.血流动力学稳定的宽QRS心动过速 定义为频率超过120次/分，QRS宽度超过120ms，不伴有意识障碍及组织低灌注的症状及体征。
首先需要明确诊断：根据病史、12导联心电图、食管心电图等进行判断。在急诊情况下，不要求采用非常复杂的分析方法。重点是找出有无室房分离的证据。如果有，肯定为室性心动过速处理。若找不到则仍可以认为是无法明确诊断的宽QRS心动过速。
若肯定为室速，利多卡因虽可应用，但位置放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。如肯定为室上速并差异性传导，可用维拉帕米或腺苷。索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺仅可用于室上速。在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮。
2.血流动力学稳定的单型室速 可首先进行药物治疗，应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和β-受体阻滞剂。利多卡因终止室速相对疗效不好，治疗室速疗效不如普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮。有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮。可以使用电转复。
应警惕抗心律失常药的致心律失常作用，药物之间的相互作用是复杂的，相继应用两种或以上的药物易出现副作用，尤其是当出现心动过缓、低血压、尖端扭转室速时。应用药物种类一般不要超过一种，当一种抗心律失常药经过适宜剂量不能终止心律失常，应考虑电转复。
3.多形性室速 多型室速一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤。血流动力学不稳定者应按室颤处理。
血流动力学稳定者应进一步鉴别有否QT间期延长。QT间期延长所致尖端扭转性室速是多形室速的一种特殊类型，可自行终止但反复发作。易转变为血流动力学不稳定的室速。伴QT延长的扭转性室速应停止使用可致QT延长的药物、纠正电解质紊乱。亦可采用下列措施：静脉注射镁剂，临时起搏，异丙肾上腺素，(在除外缺血综合征后可作为临时起搏应用前的临时措施)，β-受体阻滞剂(在应用临时起搏后可作为辅助措施)，利多卡因。尖端扭转性室速有反复发作的特点，在没有纠正诱发原因之前(如低血钾)，不能期望停止发作。药物造成的尖端扭转性室速需要等待一定数量的药物排除才能解决。
不伴QT延长的室速多伴有缺血或心衰等原因，应先行病因治疗。如伴缺血者使用β-受体阻滞剂、利多卡因。其它情况的室速治疗可应用静脉胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、静脉索他洛尔和β-受体阻滞剂。
4.室颤/元脉搏的室速 只要心律失常属于血流动力学不可耐受型，都应按心肺复苏处理。要强调及时电复律的重要性。首先按心肺复苏的原则进行3次除颤，根据指南，在院外最好在发作后8分钟内电复律，院内应该3分钟内进行。不能转复或无法维持稳定灌注节律者，通过应用呼吸辅助设施如气管插管等改善通气，应用药物肾上腺素、加压素等措施后，再行除颤1次，仍未成功，可用抗心律失常药改善电除颤效果，首选胺碘酮，利多卡因、普鲁卡因胺和镁剂也可使用。
已有证据表明，除颤不成功的室颤或无脉搏的室速，继肾上腺素后，首选胺碘酮改善电除颤效果。胺碘酮具有恢复自主循环、改善入院成活率的作用，但目前为止未发现药物干预可改善出院生存率。复苏时，在缺血引起的室性心律失常中可应用利多卡因，但其在心脏骤停患者的短期或长期有效性尚未被证实。随机比较利多卡因与胺碘酮，胺碘酮具有更高的复苏成功率。随机比较利多卡因与肾上腺素，在利多卡因组停搏的发生率更高，在恢复自主循环方面无区别。几项回顾性分析、非对照试验均表明利多卡因降低短期复苏成功率。有报道其可升高除颤阈值。急性心肌梗死患者预防性应用利多卡因不但没有益处反而增加死亡率。
(三)药物
1.胺碘酮 胺碘酮具有钠、钾、钙通道阻滞作用，并具有a、β受体阻滞作用。对室性及房性心律失常均有效。具有血管扩张作用及负性肌力作用，这种作用与剂量及推注速度有关。静脉应用血流动力学的耐受性好于普鲁卡因胺。致心律失常作用小。
静脉胺碘酮的指征为除颤后的室颤/室速、血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊断的QRS心动过速，特别适用于伴有心功能受损的室性心律失常病人。
用法：负荷量150mg，10分钟注入。需要时以后还可再用。室颤抢救时可给300mg静注。维持量1～1.5mg/min，根据病情数小时后逐渐减量，每日总量不超过2g。如果初步考虑有效，应同时开始口服。静注主要副作用是低血压和心动过缓。低血压往往与注射速度过快有关。
2.普鲁卡因胺 为I类抗心律失常药。指征：转复各种室上性心律失常(改变旁路传道)(II a)；控制快速房颤的室率(II b)；未明确诊断的宽QRS心动过速(II b)。禁用于QT间期长及尖端扭转室速。本药国外仍应用较多，国内现在无药供应。
用法：20mg/min静点至心律失常消失、低血压或QRS增宽50% ......
恶性心律失常一般指恶性室性心律失常，是严重危害身体健康的疾病，其最严重的表现是猝死。绝大多数恶性心律失常并发于器质性心脏病，只有少数特殊类型可为原发，如先天性QT延长综合征、Brugada综合征、特发性心室颤动等。恶性心律失常的发生率虽然不高，但因其危害性，一直受到学术界的重视。
一、恶性心律失常的定义
恶性心律失常至今没有一个公认的定义。一般认为恶性心律失常包括两方面的含义。其一是一般具有器质性心脏病，特别是心肌缺血和心功能不全。其二是心律失常本身的特点。根据全国恶性室性心律失常治疗对策研讨会纪要，恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括多种类型：①频率在230bpm以上的单形性室性心动过速。②心室率逐渐加速的室性心动过速，有发展成心室扑动或(和)心室颤动的趋势。③室性心动过速伴血流动力学紊乱，出现休克或左心衰竭。④多形性室性心动过速，发作时伴晕厥。⑤特发性心室扑动或(和)心室颤动。
二、恶性心律失常的发生率
由于恶性心律失常的定义不同，因此没有一个权威的统计。但猝死是急性心肌梗死和晚期心脏病的一个重要并发症。早年由于治疗水平所限，急性心肌梗死的室颤发生率很高，可达30%以上。现在由于再灌注治疗的进展，发生率已大大下降。国外曾经有人估计，在心力衰竭死亡的病人中，约40%是猝死。这种猝死一般都是由于心室颤动或血流动力学不可耐受的室性心动过速所致。
三、恶性心律失常的急诊治疗。
以下主要讨论伴有器质性心脏病的恶性心律失常，特殊类型见有关章节。
(一)急诊处理原则
1.原发疾病和诱因的治疗 如伴有器质性心脏病，并且为心律失常的原因，则应强调原发病的治疗，如急性心肌梗死所致的室颤，伴有严重心力衰竭的室速。随着心肌再灌注和心功能的好转，心律失常也能够得到控制。某些诱因也可直接导致心律失常，如低血钾或抗心律失常药物造成的扭转性室速等，应该给予纠正。
2.终止心律失常 虽然原发病的治疗很重要，但有时不能很快诊断或处理，有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，此时终止心律失常成了首要的任务。
3.改善血流动力学状态 主要针对快速心房颤动等室上性心律失常，对于室性心律失常在急诊常常难以做到这点。
(二)室性心律失常的急诊治疗
1.血流动力学稳定的宽QRS心动过速 定义为频率超过120次/分，QRS宽度超过120ms，不伴有意识障碍及组织低灌注的症状及体征。
首先需要明确诊断：根据病史、12导联心电图、食管心电图等进行判断。在急诊情况下，不要求采用非常复杂的分析方法。重点是找出有无室房分离的证据。如果有，肯定为室性心动过速处理。若找不到则仍可以认为是无法明确诊断的宽QRS心动过速。
若肯定为室速，利多卡因虽可应用，但位置放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。如肯定为室上速并差异性传导，可用维拉帕米或腺苷。索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺仅可用于室上速。在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮。
2.血流动力学稳定的单型室速 可首先进行药物治疗，应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和β-受体阻滞剂。利多卡因终止室速相对疗效不好，治疗室速疗效不如普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮。有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮。可以使用电转复。
应警惕抗心律失常药的致心律失常作用，药物之间的相互作用是复杂的，相继应用两种或以上的药物易出现副作用，尤其是当出现心动过缓、低血压、尖端扭转室速时。应用药物种类一般不要超过一种，当一种抗心律失常药经过适宜剂量不能终止心律失常，应考虑电转复。
3.多形性室速 多型室速一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤。血流动力学不稳定者应按室颤处理。
血流动力学稳定者应进一步鉴别有否QT间期延长。QT间期延长所致尖端扭转性室速是多形室速的一种特殊类型，可自行终止但反复发作。易转变为血流动力学不稳定的室速。伴QT延长的扭转性室速应停止使用可致QT延长的药物、纠正电解质紊乱。亦可采用下列措施：静脉注射镁剂，临时起搏，异丙肾上腺素，(在除外缺血综合征后可作为临时起搏应用前的临时措施)，β-受体阻滞剂(在应用临时起搏后可作为辅助措施)，利多卡因。尖端扭转性室速有反复发作的特点，在没有纠正诱发原因之前(如低血钾)，不能期望停止发作。药物造成的尖端扭转性室速需要等待一定数量的药物排除才能解决。
不伴QT延长的室速多伴有缺血或心衰等原因，应先行病因治疗。如伴缺血者使用β-受体阻滞剂、利多卡因。其它情况的室速治疗可应用静脉胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、静脉索他洛尔和β-受体阻滞剂。
4.室颤/元脉搏的室速 只要心律失常属于血流动力学不可耐受型，都应按心肺复苏处理。要强调及时电复律的重要性。首先按心肺复苏的原则进行3次除颤，根据指南，在院外最好在发作后8分钟内电复律，院内应该3分钟内进行。不能转复或无法维持稳定灌注节律者，通过应用呼吸辅助设施如气管插管等改善通气，应用药物肾上腺素、加压素等措施后，再行除颤1次，仍未成功，可用抗心律失常药改善电除颤效果，首选胺碘酮，利多卡因、普鲁卡因胺和镁剂也可使用。
已有证据表明，除颤不成功的室颤或无脉搏的室速，继肾上腺素后，首选胺碘酮改善电除颤效果。胺碘酮具有恢复自主循环、改善入院成活率的作用，但目前为止未发现药物干预可改善出院生存率。复苏时，在缺血引起的室性心律失常中可应用利多卡因，但其在心脏骤停患者的短期或长期有效性尚未被证实。随机比较利多卡因与胺碘酮，胺碘酮具有更高的复苏成功率。随机比较利多卡因与肾上腺素，在利多卡因组停搏的发生率更高，在恢复自主循环方面无区别。几项回顾性分析、非对照试验均表明利多卡因降低短期复苏成功率。有报道其可升高除颤阈值。急性心肌梗死患者预防性应用利多卡因不但没有益处反而增加死亡率。
(三)药物
1.胺碘酮 胺碘酮具有钠、钾、钙通道阻滞作用，并具有a、β受体阻滞作用。对室性及房性心律失常均有效。具有血管扩张作用及负性肌力作用，这种作用与剂量及推注速度有关。静脉应用血流动力学的耐受性好于普鲁卡因胺。致心律失常作用小。
静脉胺碘酮的指征为除颤后的室颤/室速、血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊断的QRS心动过速，特别适用于伴有心功能受损的室性心律失常病人。
用法：负荷量150mg，10分钟注入。需要时以后还可再用。室颤抢救时可给300mg静注。维持量1～1.5mg/min，根据病情数小时后逐渐减量，每日总量不超过2g。如果初步考虑有效，应同时开始口服。静注主要副作用是低血压和心动过缓。低血压往往与注射速度过快有关。
2.普鲁卡因胺 为I类抗心律失常药。指征：转复各种室上性心律失常(改变旁路传道)(II a)；控制快速房颤的室率(II b)；未明确诊断的宽QRS心动过速(II b)。禁用于QT间期长及尖端扭转室速。本药国外仍应用较多，国内现在无药供应。
用法：20mg/min静点至心律失常消失、低血压或QRS增宽50% ......
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