心肺复苏新进展.ppt
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参见附件(212KB)。
心肺复苏新进展
于学忠
心肺复苏研究内容
*复苏学又称为心肺脑复苏(Cardiac Pulmonary Cerebral Resuscitation, CPCR)， 是研究心跳呼吸骤停后，由于缺血缺氧所造成的机体组织细胞和器官衰竭的发生机制及其阻断并逆转其发展过程的方法，目的在于保护脑和心、肺等重要脏器不致达到不可逆的损伤程度，并尽快恢复自主呼吸和循环功能。
心跳骤停的定义
*心跳骤停的定义，而从不同的临床角度出发，心跳骤停的定义也不完全相同。
* WHO规定：发病或受伤后24小时内心脏停搏，即为心跳骤停。
* 美国AHA为冠心病患者心跳骤停所作的定义是：冠心病发病后1小时内心脏停搏，即为心脏骤停。
* Cecil 内科学第十六版则规定：任何心脏病患者或非心脏病患者，在未能估计到的时间内，心搏突然停止，即应视为心跳骤停。
心肺复苏历史回顾
1974---开始面向公众进行心肺复苏培训
1980---ACLS指南第一次制定
1986---儿童BLS、ALS指南制定
1992---成立国际心肺复苏指南筹备委员会
2000---第一次国际心肺复苏指南制定
建立在循证医学基础上的心肺复苏指南
寻找证据
质量评价
研究水平
推荐等级
研究成果质量评价
* 随机对照研究
* 前瞻性非随机研究
* 回顾性非随机研究
* 个案报道
* 动物实验
推荐等级
* I 级：优秀，效果确实可靠
* IIa:良好，可以接受，有效
* IIb:一般，可以接受，可能有效
* III:不能接受，可能有害
* 不能确定级别，处于研究阶段
新指南的主要变化
* 人工通气
* 除颤
* 复苏用药
* 心肌保护
The ABC's of CPR
* A:Airway
* B:Breathing
* C:Circulation
CASE
* 患者，男性，27岁，电工。在施工过程中突然触电昏倒在地。
问：现场工友应如何进行抢救？
问题
* 口对口通气在急救中能否普及？
* 口对口通气真的有效吗？
口对口通气情况调查
* 1,大多数院前急救人员不愿对陌生人作
*口对口人工通气。
Ornato JP et al 1990
2, 45%医生和80%护士不愿对陌生人作
口对口通气。
Brenner BE et al 1993
3,85%其他人员不愿对陌生人作口对口
通气。
Locke CJ et al 1995
CPR前12分钟内，口对口通气是不必要的
* ICCM:Tang W et al:Am J Respir Crit
*Care Med, 1994
Noc M et al:Chest, 1995
Johns Hopkins:Chandra NC et al: Circulation, 1994
U of Arizona:Berg RA et al: Circulation,1993
Berg RA ea al: Ann Emerg Med, 1995
Rats, dogs,and pigs are not humans!
-Dr.Peter safar
人体资料
_________________________________
No.ROSC% Survival%
CC only 24140.214.6
CC+V27934.1 10.4
Hallstrom AP et al: N Engl J Med 2000;342:1546
新指南
在心肺复苏过程中加入你不愿意做口对口通气，则应立刻开始胸外心脏按压。现有资料证明，及时单做胸外心脏按压，其预后要比完全没有CPR好得多。
新指南
如果你愿意做口对口通气，其胸外按压与通气的比例为15：2，胸外心脏按压的频率为100次/分。
Case
* 患者在10分钟内送到了医院抢救室，请问：
* 1，患者体内因心跳呼吸停止发生了什么病理生理变化
2，抢救室应如何实施抢救，说出具体的抢救步骤
心跳呼吸
停止后病理生理变化
心跳停止
组织缺血缺氧
组织内腺苷、乳酸、CO2、H+
血管阻力
心输出量
心跳呼吸
停止后病理生理变化
* 钙离子内流
* 前列腺素
* 再灌注损伤
气管内插管
* 可有效地保证呼吸道畅通并防止呕吐物误吸，故应及早进行。插管前应先检查气囊有无破裂漏气。管道插入后注好气囊并妥为固定，即可联接呼吸机或麻醉机予以机械通气及供氧。开始时可予以纯氧，自主呼吸心跳恢复后可根据动脉血气分析结果进行调节，一般氧浓度控制在50%左右对病人来说是安全的。
阻塞食管通气管(EOA)
* 阻塞食管通气法具有操作简单，迅速 (仅需5秒钟，而气管插管需 30秒钟)； 成功率高(达90%，气管插管为50%)；在声带看不见时或有呕吐物时可操作；在颈椎损伤时也可使用等优点。主要适用于牙关松弛，昏迷或呼吸停止而又不能或不允许行气管插管的病人，或没有经过气管插管训练的人采用。由于食管已被阻塞，在行正压通气时可防止胃液返流和减少胃充气。
阻塞食管通气管(EOA)
* 优点：
操作简单，迅速(5秒，气管插管30分钟)
成功率高(90%，气管插管50%)
在声带看不见或呕吐时仍可操作
有颈椎损伤时依然可用
* 禁忌症：
食道疾病、清醒病人、儿童、身高
<120cm之成人
机械通气
* 机械通气适应症
* 呼吸机类型选择
* 参数调节
* 气道管理
* 机械通气并发症
胸外心脏按压
* 按压部位
* 按压频率
* 按压深度
* 辅助措施
* 并发症
胸外心脏按压注意事项
胸外心脏按压如操作不标准，常会导致并发症的发生。
* 按压部位不正确。
* 抢救者按压时肘部弯曲，导致用力不垂直，按压力量不足，按压深度达不到4-5公分。
* 冲击式按压、猛压、按压放松时抬手离开胸骨定位点，导致下次按压部位错误等情况，均可由此引起骨折。
基本理论
* 心泵学说
* 胸泵学说
复苏药物
* 心三联
* 新三联
* 目前用药
* 心内注射 静脉给药气管树给药
肾上腺素
* 最古老，最有效，应用最广泛的儿茶酚胺类药物，兼有α及β受体的兴奋作用。其α受体作用可使全身外周血管收缩(不包括冠状血管及脑血管)，进而增加主动脉舒张压，改善心肌及脑的血液灌注，促进自主心搏的恢复。
肾上腺素能受体
受体 组织 反应
α1 心脏、平滑肌(胃肠道)收缩力
α2 血管平滑肌收缩力
β1 心脏收缩力
β2平滑肌(血管、支气管)舒张
肾上腺素
* α 受体作用
* 外周血管阻力
* 心、脑血流
* 复苏成功率
肾上腺素
* β 受 体作用
心肌耗氧量 室性心律失常
心功能不全
复苏成功率
肾上腺素应用剂量
* 标准 剂量
* 大剂量
肾上腺素应用剂量
*7mg(N=317)1mg(N=333)
*No.%No.%
ROSC5618 76 23
出院率 103 16 5
Stiell IG et al: N Engl J Med 1992;327:1045
肾上腺素应用剂量
* 15mg(N=286)1mg(N=270)
*No.%No.%
ROSC3713 22 8
出院率 51.73 1.2
Callaham ML et al: JAMA 1992;268;2667
肾上腺素应用剂量
* 0.2mg/kg(N=648)1mg(N=632)
*No.%No.%
ROSC217 33 19030
出院率 31 5 264
Brown CG et al: N Engl J Med 1992;327;1051
血管加压素
* 肾上腺素副作用之一是心脏复跳后即刻发生心动过速，也可发生心肌缺血或再次室颤，所以在CPR期间，主要作用为外周血管收缩的药物已被用于替代肾上腺素。一个有希望的药物是血管加压素，它是一种储存与垂体后叶的激素，血管加压素是一种强力的非肾上腺素性血管收缩剂，它能直接兴奋平滑肌V1受体和/或增强血管对内源性儿茶酚胺的敏感性，使内脏、冠脉、肌肉及皮肤的血管收缩。
血管加压素
受体 组织 反应
V1a 心、血管平滑肌 加压作用
V1b 肾上腺-垂体加压作用
V2 肾、肾小管细胞 抗利尿作用
血管加压素
* 大剂量应用时直接刺激平滑肌V1受体可使周围血管平滑肌收缩。通过周围血管收缩从而使血液灌注重新分配，有效地增加冠脉灌注压、重要生命器官的血流量和氧输送。因该药没有β-肾上腺素能样活性，所以在心肺复苏时不会增加心肌耗氧量。治疗剂量为40IU，单次用药。
胺碘酮
* 既往将利多卡因作为心肺复苏的一线药物，理论是利多卡因可以提高室颤阈值、预期能降低死亡率。但临床试验结果却恰恰相反，利多卡因组死亡率增加，所以新的心肺复苏指南将胺碘酮列为一线药物。
胺碘酮
* 胺碘酮作用机制复杂，即可影响钠、钾和钙通道，又对α受体和β受体有阻滞作用，临床一般用于房性和室性心律失常。使用胺碘酮的适应证包括：(1)快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者，使用洋地黄制剂无效时，可尝试用胺碘酮控制心室率。(2)用于心肺复苏时，如患者表现为持续性VT或VF，在电除颤和使用肾上腺素后，建议使用胺碘酮。(3)对血流动力学稳定的VT、多形性VT和不明起源的多种复杂心动过速，推荐使用胺碘酮。(4)用于控制预激房性心律失常伴旁路传导的快速心室率。
胺碘酮
* 使用剂量：心肺复苏时主要用于VF或无脉性VT，初始剂量为300 mg溶于20~30 ml生理盐水或5%葡萄糖内静注。对血流动力学不稳定的VT或有反复或顽固性VF或VT患者，可考虑适当增加剂量。如首次用药300mg后再追加150 mg，然后按1 mg/min的速度持续泵入6小时，再减量至0.5 mg/min，每日最大剂量不超过2 g。
胺碘酮用于心肺复苏经验尚少，需要进一步观察其疗效。主要不良反应是低血压和心动过缓，应严密观察，必要时减慢给药速度。
CPR标准用药
室颤：
肾上腺素1mg,每3~5分钟重复一次......（后略) ......
心肺复苏新进展
于学忠
心肺复苏研究内容
*复苏学又称为心肺脑复苏(Cardiac Pulmonary Cerebral Resuscitation, CPCR)， 是研究心跳呼吸骤停后，由于缺血缺氧所造成的机体组织细胞和器官衰竭的发生机制及其阻断并逆转其发展过程的方法，目的在于保护脑和心、肺等重要脏器不致达到不可逆的损伤程度，并尽快恢复自主呼吸和循环功能。
心跳骤停的定义
*心跳骤停的定义，而从不同的临床角度出发，心跳骤停的定义也不完全相同。
* WHO规定：发病或受伤后24小时内心脏停搏，即为心跳骤停。
* 美国AHA为冠心病患者心跳骤停所作的定义是：冠心病发病后1小时内心脏停搏，即为心脏骤停。
* Cecil 内科学第十六版则规定：任何心脏病患者或非心脏病患者，在未能估计到的时间内，心搏突然停止，即应视为心跳骤停。
心肺复苏历史回顾
1974---开始面向公众进行心肺复苏培训
1980---ACLS指南第一次制定
1986---儿童BLS、ALS指南制定
1992---成立国际心肺复苏指南筹备委员会
2000---第一次国际心肺复苏指南制定
建立在循证医学基础上的心肺复苏指南
寻找证据
质量评价
研究水平
推荐等级
研究成果质量评价
* 随机对照研究
* 前瞻性非随机研究
* 回顾性非随机研究
* 个案报道
* 动物实验
推荐等级
* I 级：优秀，效果确实可靠
* IIa:良好，可以接受，有效
* IIb:一般，可以接受，可能有效
* III:不能接受，可能有害
* 不能确定级别，处于研究阶段
新指南的主要变化
* 人工通气
* 除颤
* 复苏用药
* 心肌保护
The ABC's of CPR
* A:Airway
* B:Breathing
* C:Circulation
CASE
* 患者，男性，27岁，电工。在施工过程中突然触电昏倒在地。
问：现场工友应如何进行抢救？
问题
* 口对口通气在急救中能否普及？
* 口对口通气真的有效吗？
口对口通气情况调查
* 1,大多数院前急救人员不愿对陌生人作
*口对口人工通气。
Ornato JP et al 1990
2, 45%医生和80%护士不愿对陌生人作
口对口通气。
Brenner BE et al 1993
3,85%其他人员不愿对陌生人作口对口
通气。
Locke CJ et al 1995
CPR前12分钟内，口对口通气是不必要的
* ICCM:Tang W et al:Am J Respir Crit
*Care Med, 1994
Noc M et al:Chest, 1995
Johns Hopkins:Chandra NC et al: Circulation, 1994
U of Arizona:Berg RA et al: Circulation,1993
Berg RA ea al: Ann Emerg Med, 1995
Rats, dogs,and pigs are not humans!
-Dr.Peter safar
人体资料
_________________________________
No.ROSC% Survival%
CC only 24140.214.6
CC+V27934.1 10.4
Hallstrom AP et al: N Engl J Med 2000;342:1546
新指南
在心肺复苏过程中加入你不愿意做口对口通气，则应立刻开始胸外心脏按压。现有资料证明，及时单做胸外心脏按压，其预后要比完全没有CPR好得多。
新指南
如果你愿意做口对口通气，其胸外按压与通气的比例为15：2，胸外心脏按压的频率为100次/分。
Case
* 患者在10分钟内送到了医院抢救室，请问：
* 1，患者体内因心跳呼吸停止发生了什么病理生理变化
2，抢救室应如何实施抢救，说出具体的抢救步骤
心跳呼吸
停止后病理生理变化
心跳停止
组织缺血缺氧
组织内腺苷、乳酸、CO2、H+
血管阻力
心输出量
心跳呼吸
停止后病理生理变化
* 钙离子内流
* 前列腺素
* 再灌注损伤
气管内插管
* 可有效地保证呼吸道畅通并防止呕吐物误吸，故应及早进行。插管前应先检查气囊有无破裂漏气。管道插入后注好气囊并妥为固定，即可联接呼吸机或麻醉机予以机械通气及供氧。开始时可予以纯氧，自主呼吸心跳恢复后可根据动脉血气分析结果进行调节，一般氧浓度控制在50%左右对病人来说是安全的。
阻塞食管通气管(EOA)
* 阻塞食管通气法具有操作简单，迅速 (仅需5秒钟，而气管插管需 30秒钟)； 成功率高(达90%，气管插管为50%)；在声带看不见时或有呕吐物时可操作；在颈椎损伤时也可使用等优点。主要适用于牙关松弛，昏迷或呼吸停止而又不能或不允许行气管插管的病人，或没有经过气管插管训练的人采用。由于食管已被阻塞，在行正压通气时可防止胃液返流和减少胃充气。
阻塞食管通气管(EOA)
* 优点：
操作简单，迅速(5秒，气管插管30分钟)
成功率高(90%，气管插管50%)
在声带看不见或呕吐时仍可操作
有颈椎损伤时依然可用
* 禁忌症：
食道疾病、清醒病人、儿童、身高
<120cm之成人
机械通气
* 机械通气适应症
* 呼吸机类型选择
* 参数调节
* 气道管理
* 机械通气并发症
胸外心脏按压
* 按压部位
* 按压频率
* 按压深度
* 辅助措施
* 并发症
胸外心脏按压注意事项
胸外心脏按压如操作不标准，常会导致并发症的发生。
* 按压部位不正确。
* 抢救者按压时肘部弯曲，导致用力不垂直，按压力量不足，按压深度达不到4-5公分。
* 冲击式按压、猛压、按压放松时抬手离开胸骨定位点，导致下次按压部位错误等情况，均可由此引起骨折。
基本理论
* 心泵学说
* 胸泵学说
复苏药物
* 心三联
* 新三联
* 目前用药
* 心内注射 静脉给药气管树给药
肾上腺素
* 最古老，最有效，应用最广泛的儿茶酚胺类药物，兼有α及β受体的兴奋作用。其α受体作用可使全身外周血管收缩(不包括冠状血管及脑血管)，进而增加主动脉舒张压，改善心肌及脑的血液灌注，促进自主心搏的恢复。
肾上腺素能受体
受体 组织 反应
α1 心脏、平滑肌(胃肠道)收缩力
α2 血管平滑肌收缩力
β1 心脏收缩力
β2平滑肌(血管、支气管)舒张
肾上腺素
* α 受体作用
* 外周血管阻力
* 心、脑血流
* 复苏成功率
肾上腺素
* β 受 体作用
心肌耗氧量 室性心律失常
心功能不全
复苏成功率
肾上腺素应用剂量
* 标准 剂量
* 大剂量
肾上腺素应用剂量
*7mg(N=317)1mg(N=333)
*No.%No.%
ROSC5618 76 23
出院率 103 16 5
Stiell IG et al: N Engl J Med 1992;327:1045
肾上腺素应用剂量
* 15mg(N=286)1mg(N=270)
*No.%No.%
ROSC3713 22 8
出院率 51.73 1.2
Callaham ML et al: JAMA 1992;268;2667
肾上腺素应用剂量
* 0.2mg/kg(N=648)1mg(N=632)
*No.%No.%
ROSC217 33 19030
出院率 31 5 264
Brown CG et al: N Engl J Med 1992;327;1051
血管加压素
* 肾上腺素副作用之一是心脏复跳后即刻发生心动过速，也可发生心肌缺血或再次室颤，所以在CPR期间，主要作用为外周血管收缩的药物已被用于替代肾上腺素。一个有希望的药物是血管加压素，它是一种储存与垂体后叶的激素，血管加压素是一种强力的非肾上腺素性血管收缩剂，它能直接兴奋平滑肌V1受体和/或增强血管对内源性儿茶酚胺的敏感性，使内脏、冠脉、肌肉及皮肤的血管收缩。
血管加压素
受体 组织 反应
V1a 心、血管平滑肌 加压作用
V1b 肾上腺-垂体加压作用
V2 肾、肾小管细胞 抗利尿作用
血管加压素
* 大剂量应用时直接刺激平滑肌V1受体可使周围血管平滑肌收缩。通过周围血管收缩从而使血液灌注重新分配，有效地增加冠脉灌注压、重要生命器官的血流量和氧输送。因该药没有β-肾上腺素能样活性，所以在心肺复苏时不会增加心肌耗氧量。治疗剂量为40IU，单次用药。
胺碘酮
* 既往将利多卡因作为心肺复苏的一线药物，理论是利多卡因可以提高室颤阈值、预期能降低死亡率。但临床试验结果却恰恰相反，利多卡因组死亡率增加，所以新的心肺复苏指南将胺碘酮列为一线药物。
胺碘酮
* 胺碘酮作用机制复杂，即可影响钠、钾和钙通道，又对α受体和β受体有阻滞作用，临床一般用于房性和室性心律失常。使用胺碘酮的适应证包括：(1)快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者，使用洋地黄制剂无效时，可尝试用胺碘酮控制心室率。(2)用于心肺复苏时，如患者表现为持续性VT或VF，在电除颤和使用肾上腺素后，建议使用胺碘酮。(3)对血流动力学稳定的VT、多形性VT和不明起源的多种复杂心动过速，推荐使用胺碘酮。(4)用于控制预激房性心律失常伴旁路传导的快速心室率。
胺碘酮
* 使用剂量：心肺复苏时主要用于VF或无脉性VT，初始剂量为300 mg溶于20~30 ml生理盐水或5%葡萄糖内静注。对血流动力学不稳定的VT或有反复或顽固性VF或VT患者，可考虑适当增加剂量。如首次用药300mg后再追加150 mg，然后按1 mg/min的速度持续泵入6小时，再减量至0.5 mg/min，每日最大剂量不超过2 g。
胺碘酮用于心肺复苏经验尚少，需要进一步观察其疗效。主要不良反应是低血压和心动过缓，应严密观察，必要时减慢给药速度。
CPR标准用药
室颤：
肾上腺素1mg,每3~5分钟重复一次......（后略) ......
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