肝肾综合征的诊断与治疗

    杨政X 综述 沈红 审校

    【摘要】 肝肾综合征是肝硬化及严重肝病患者所发生的一种进行性功能性肾功能不全,是终末期

    并发症之一。其发病机制仍未完全弄清,本文重点介绍了近年来肝肾综合征诊断与治疗方面的进展。

    【关键词】 肝肾综合征

    [中图分类号]R692. 9 ;R575 [文献标识码] A [文章编号]100124594 (2005) 0420533207

    肝肾综合征(hepatorenal syndrome , HRS)多见于

    肝硬化晚期、重症病毒性肝炎、暴发性肝衰竭等。临

    床主要表现为进行性少尿或无尿 ,血肌酐和尿素氮

    升高 ,但肾脏病理检查无明显器质性病变。该征出

    现后 ,病情发展较快 ,患者死亡率高达 80 %～

    100 % ,故早期诊断与及时有效治疗是挽救病人生

    命 ,提高生存质量的关键。本文就近年来肝肾综合

    征的诊断与治疗方面的研究进展作一综述。

    1 概念及分类

    HRS是晚期肝病患者发生的一种肾功能衰竭形

    式。诊断是建立在既有低 GFR ,又能排除肝硬化病

    人身上可能发生的导致肾衰竭的其他常见病因 ,但

    应排除钩端螺旋体病所致 HRS[1 ]。根据临床上有无

    BUN、 Cr升高 ,可分为两类:亚临床 HRS和 HRS。

    1. 1 亚临床肝肾综合征

    肝硬化患者在血肌酐和尿素升高之前 ,就存在

    肾小球滤过率和肾血流量的下降 ,称为亚临床肝肾

    综合征。在内毒素血症、利尿过度、消化道出血等诱

    因的作用下 ,可以很快发展为 HRS。因此 ,宜早期运

    用双肾Doppler检查及核素肾动态显像等手段测定

    肾动脉内径、肾血流、肾脏阻力指数以及较血肌酐和

    尿素氮更为敏感的尿 N - 乙酰 -β- 葡萄糖苷酶活

    性测定 ,有助于诊断亚临床肝肾综合征 ,对 HRS的

    预防有重要意义。

    1. 2 HRS

    HRS按其临床特征的不同又可分为二型。I型

    HRS以短期内(数天或数周)快速而进行性血BUN ,Cr的增加为特征 ,其肾衰常伴随着尿量减少 ,显著

    的钠潴留和低钠血症。它多发生于具有晚期肝功能

    衰竭信号如黄疸、肝性脑病和/或凝血病的极严重肝

    病患者 ,是肝硬化预后最差的并发症。II型 HRS以

    中等度而稳定的 GFR 下降(BUN 和 Cr 常分别低于

    50 mg/ dl 和2 mg/ dl)为特征。它常发生于相对地尚

    保存着肾功能的患者 ,其主要临床后果是形成对利

    尿药具有抵抗性的腹水。II型 HRS 患者存活时间

    长于 I型 HRS ,但又短于没有肾衰竭的肝硬化腹水

    患者。

    2 发病机制

    虽然 HRS按其临床特征的不同分为 I和 II型 ,但有学者认为它们的机制可能是相同的。目前已经

    提出了两个解释 HRS患者体内出现低灌注的理论。

    其一 ,肾脏低灌注与患病肝脏有关 ,而与全身血流动

    力学方面的紊乱没有任何关系;其二 ,肾脏低灌注在

    发病机制上与全身血流动力学变化有关 ,而 HRS只

    是肝硬化动脉充盈不足的外周表现之一。

    直接的肝 - 肾关系理论主要通过以下两个不同

    的机制得到证实: ①HRS体内肝源性肾血管扩张因

    子合成或释放的减少 ,尤其引起肾血管收缩 ,进而导

    致肾灌注的降低; ②肝脏可通过肝肾反射来调节肾

    功能 ,HRS则可能的肝硬化进展期间肝肾反射持续

    激活的结果。第二个理论通常用动脉扩张假说加以

    阐述。该假说提出 ,引起肾脏低灌注的动脉循环的

    充盈不足理论不是血管内容量减少的结果 ,而是外

    周小动脉扩张的缘故。正如传统的充盈不足理论所

    表明的那样 ,这将导致进行性的压力感受器介导的

    全身血管收缩因子的激活 ,进而导致肾循环及其他

    335 国外医学泌尿系统分册 2005年7月第25卷第4期 Urology and nephrology FMS ,Jul 2005 ,Vol . 25 NO. 4

    X 作者单位:317000浙江,台州医院肾内科

    ? 1994-2006 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net血管床的血管收缩。内脏循环则由于存在强有力的

    局部血管扩张因子的刺激 ,避开了血管收缩因子的

    作用 ,而呈持续的显著的血管扩张。早期随着腹水

    的进展 ,尽管血管收缩系统过度激活 ,但肾灌注通过

    血管扩张因子合成增加/激活将维持在正常或接近

    正常水平。而不能被血管扩张因子对抗的全身血管

    收缩因子最大限度的激活或肾内血管收缩因子产生

    的增加 ,亦或上两种因素同时存在将导致肾脏低灌

    注向 HRS进展。

    多数学者认为 HRS的发病因素是多方面的 ,下

    列理论受到重视: ①外周血管扩张与肾血流动力学

    异常; ②有效循环血量的减少; ③肾交感神经兴奋性

    增加 ④体液因素; ⑤腹压与肾静脉压增加; ⑥肝肾减

    压反射。

    2. 1 严重肝病门脉高压引起内脏动脉扩张

    ①致切力应激( shear stress) +细菌感染 + 内毒

    素 → NO生成 ↑→对血管活性物质反应低下; ②P物

    质:血管活性物肽和降钙素基因相关肽等也是高血

    压时释放和扩血管的N递质。

    2. 2 内脏血管扩张引起的动力循环

    肝硬化腹水者表现为血浆容量、心脏指数及心

    率增加而动脉外周阻力、中心血容量、心肺及主动脉

    内的血容量却呈下降趋势 ,以至右心房至主动脉的

    循环时间缩短为高动力循环。后者是对内脏血管扩

    张产生的代偿机制 ,它与肝硬化程度相关 ,因而机体

    增强内源性血管收缩反应(交感神经系统 ,RAS ,ADH等) ,以代偿外周阻力和动脉压下降和趋势;机

    体增加的排出量以代偿中的血容量下降。

    这种循环状态一旦遭到急性循环障碍因素(失

    血 ,重感染等) ,可使心排出量下降 ,高动力循环不能

    维持 ,则 HRS发生。

    2. 3 肝硬化时的肾功能障碍

    此时肾功能异常包括钠潴留、自由水清除力减

    退、肾灌注不足及 GFR 下降 ,它们随肝硬化进展而

    先后出现逐渐加重。①肝硬化代偿期:已有门脉高

    压及内脏血管扩张 ,但血浆肾素活性及交感 N 活动

    常属正常范围。此时肾出现排钠功能障碍及钠潴留

    倾向 ,但自由水清除及肾灌注并未损及。这可能是

    由于肝脏利钠因子合成下降或肝脏受体及肾反射等

    机制。实验证明 ,肝门脉系统存在压力感受体(hep2

    atic baroreceptors) ,感受门脉压力刺激 ,经肝肾 N 反

    射 ,兴奋肾交感 N 引起输入小动脉收缩 ,降低肾血

    流 ,使肾小管对钠重吸收增加 ,如去除 N 后压力效

    应消失。②肝硬化进入失代偿期:机体 RAS及交感

    N活动增强 ,血浆去甲肾及 ADG水平上升 ,以收缩

    血管对抗血管扩张 ,维持动脉血压。这些血管也会

    收缩肾脏血管 ,但由于肾内前列腺素合成扩张血管

    而代偿平衡。此时肾脏自由水清除力减退 ,但灌注

    及 GFR下降不严重 ,一般不会出现重度低钠血症。

    然而 ,一旦受到肾前性血流因素或肾毒性因子的影

    响 ,这一脆弱的平衡极易打破 ,诱发多种肾功能障

    碍 ,包括 HRS[8 ] ......