肺孢子虫肺炎（PCP）.ppt
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参见附件(680kb)。
肺孢子虫肺炎
* 肺孢子虫肺炎一直是人类免疫缺陷病毒(HIV)感染病人中的最常见机会性感染.大约100年前，肺孢子虫在最早被发现时被认为是一种原生动物，1942年Van der Meer首次报告了由其引起的人体感染，在1988年被重新分类为真菌。肺孢子虫不能在培养中繁殖。对于肺孢子虫肺炎病人，目前可选用的治疗方法极少。接受长期免疫抑制药物治疗或免疫系统发生改变，因此有肺孢子虫肺炎发病危险的病人数正在迅速增多。
发病率
* 美国
* 在HIV之前，罕见
* 感染HIV人群：在HIV早期，75%病人在其一生中发 展成PCP，在预防性使用药物以来，发病率降到10-20%
* 在其他的免疫缺陷宿主：在预防性治疗以前，发病率10-20%，预防性治疗以后0-10%
全球
* 发展中国家，PCP的流行低得多
* 在非洲，PCP仅见于9%的新诊断的AIDS患者
死亡率
* 感染HIV患者，10-20%死亡率
* 其他的免疫缺陷患者，死亡率40%
* 患者临床病情恶化或在疾病的早期5-10天没有接受治疗，死亡率75-100%
* 在西半球，由于常规使用高效抗逆转录病毒治疗(HAART)，获得性免疫缺陷综合征(AIDS)的患病率已经下降，但是全世界还有许多病人尚不能得到HAART的药物。这类病人中可能出现肺孢子虫感染人数的增多，引起人们担忧：即对治疗肺孢子虫肺炎的最常用药物甲氧苄啶-磺胺甲噁唑耐药的问题，尽管这种情况迟早会发生。使用分子学技术进行肺孢子虫研究，已经提供了有关这种真菌的复杂细胞生物学的新知识。
* 肺孢虫肺炎的临床特征
发病人群
* PCP仅见于有免疫缺陷的个体，尤其是有细胞免疫缺陷的病人
* 有以下情况属高危人群：
* 一.感染HIV者
* 1. CD4低于200个细胞/mm3时或未进行预防
* 2.有口咽鹅口疮或发热的证据，无论其CD4记数
* 3.既往曾行脾切除术，CD4可能假象升高
* 二 有血液系统恶性肿瘤的病人
* 三 长期使用激素或免疫抑制剂患者，包括有全身性脉管炎 或其他的自身免疫性疾病的患者
* 四 接受过器官移植的病人
* 五 有其他免疫缺陷的患者
* 1 胸腺发育不良
* 2 严重的免疫缺陷
* 3 低GAMMA球蛋白血症
* 六 严重营养不良患者
分型
* 1.流行型：又称经典型、婴幼儿型。多发在早产儿、营养不良体质虚弱或先天免疫缺陷的婴幼儿，尤其易在孤儿院或居住拥挤环境中发生流行。
* 2.散发型：又称现代型、儿童-成人型、免疫抑制型，多见于有免疫缺陷(先天或后天获得)的儿童或成人。近年来，最常见于艾滋病患者所并发卡氏肺孢子虫肺炎。
* 肺孢子虫肺炎的最常见症状是：隐袭发生进行性呼吸困难、干咳和低热。伴胸膜炎性胸痛的急性呼吸困难可能提示发生了气胸。：
临床表现
* 干咳59-91%
* 发热79-100%
* 呼吸困难29-95%
* 胸痛14-23%
* 咳痰23-30%
* 吸入喷他脒气雾剂的病人：
* 可能症状轻微
* 肺外疾病发生率增高
* 气胸发生率增高
体征
* 体检通常显示呼吸加快、心动过速和肺部罗音不多 ，部分患者肺部体征正常。
* 1～2周内呼吸困难逐渐加重 。
* 肺部体征少与呼吸窘迫症状的严重不成比例，为本病特点之一。
HIV/AIDS的皮肤特征
* 鹅口疮
* 口腔毛状黏膜白斑
* Kaposi 肉瘤
肺外表现
* 仅见于1%病例
* 不明原因的淋巴结肿大
* 肝脾大
* 没有眼内炎症出现脉络损害
实验室检查
* 血象：白细胞计数多在正常范围或稍增高，15×109～20×109/L之间。对长期应用免疫抑制剂治疗者，白细胞计数常较低。白细胞分类可正常或核左移，嗜酸细胞计数轻度增加
* LDH 经常高于220 敏感性78-100%，特异性74%
* 血气分析示血pH值正常或升高，动脉氧分压降低，二氧化碳分压也降低
* 肺总气量、肺活量均减少，肺泡-动脉氧分压差增大，可有呼吸性碱中毒，晚期出现呼吸性酸中毒。
病原体检查
* 由于PCP临床症状没有特异性，目前主要依靠病原学检查来确诊。通常以肺组织或下呼吸道分泌物标本发现卡氏肺孢子虫的包囊和滋养体为金标准。
* 标本来源
* ①痰液：痰液检查方便安全而且无损伤，易于被病人接受，但除了继发艾滋病外，病人很少产生痰液，而且检出率低仅30%，对于那些衰弱无力将肺底部痰液咳出者更影响痰液的阳性率。可用超声雾化器吸入高张盐水(3%～5%氯化钠)气雾剂来诱发刺激病人咳嗽来获得痰液，再将标本用2%的N-乙酰半胱氨酸(即痰易净，粘液溶解剂)处理0.5～1小时后，离心5000 rpm，10分钟，取沉渣涂片、染色镜检
* ②支气管肺泡灌洗液(BALF)和经支气管肺活检：可根据胸部影像学资料或直接将纤维支气管镜插入细支气管中，用100 mk无菌生理盐水分4～5次从纤微支气管镜注入，反复用吸引器吸出，回收灌洗液约40～60 mk，经离心后取沉渣染色镜检。必要时可在灌洗后经支气管镜取肺组织标本检查。此方法敏感率较高，可达79%～98%，如病人一般情况能耐受纤微支气管镜检查时，应首先考虑采用。若同时结合纤微支气管镜活组织检查，阳性率达94%～100%，但对于曾预防性治疗的PCP患者，其敏感性下降
* ③经皮肤肺穿刺活检或开胸肺组织活检：获取标本的阳性较高，由于两者对病人均有较大的创伤，一般不采用，仅限于痰液及纤微支气管镜检查阴性而临床高度怀疑又必须进一步检查的病人。
染色方法
* ①六胺银染色法(gomori methenamine sikver stain GMS)：为检查包囊的最好方法，包囊壁染成灰黑色或深褐色，呈特征性括弧样结构，包囊内容物不着色，直径5～8 um，多呈塌陷性空壳，染色的病原体和背景反差大，易于观察，但不易与其他真菌鉴别。该方法的缺点是操作复杂且费时。
* ②姬姆萨染色(Giemsa Stain)：该方法简单，染色后包囊不着色，胞浆呈淡蓝色，包内有4～8个染成深红色的子孢子，直径1.5～4 um，易于与真菌鉴别，但是由于粘液等成分也着色，与背景对比度差，读片困难，敏感性也较低，Kirsch等对GMS和姬姆萨两种染色方法进行比较 ......
肺孢子虫肺炎
* 肺孢子虫肺炎一直是人类免疫缺陷病毒(HIV)感染病人中的最常见机会性感染.大约100年前，肺孢子虫在最早被发现时被认为是一种原生动物，1942年Van der Meer首次报告了由其引起的人体感染，在1988年被重新分类为真菌。肺孢子虫不能在培养中繁殖。对于肺孢子虫肺炎病人，目前可选用的治疗方法极少。接受长期免疫抑制药物治疗或免疫系统发生改变，因此有肺孢子虫肺炎发病危险的病人数正在迅速增多。
发病率
* 美国
* 在HIV之前，罕见
* 感染HIV人群：在HIV早期，75%病人在其一生中发 展成PCP，在预防性使用药物以来，发病率降到10-20%
* 在其他的免疫缺陷宿主：在预防性治疗以前，发病率10-20%，预防性治疗以后0-10%
全球
* 发展中国家，PCP的流行低得多
* 在非洲，PCP仅见于9%的新诊断的AIDS患者
死亡率
* 感染HIV患者，10-20%死亡率
* 其他的免疫缺陷患者，死亡率40%
* 患者临床病情恶化或在疾病的早期5-10天没有接受治疗，死亡率75-100%
* 在西半球，由于常规使用高效抗逆转录病毒治疗(HAART)，获得性免疫缺陷综合征(AIDS)的患病率已经下降，但是全世界还有许多病人尚不能得到HAART的药物。这类病人中可能出现肺孢子虫感染人数的增多，引起人们担忧：即对治疗肺孢子虫肺炎的最常用药物甲氧苄啶-磺胺甲噁唑耐药的问题，尽管这种情况迟早会发生。使用分子学技术进行肺孢子虫研究，已经提供了有关这种真菌的复杂细胞生物学的新知识。
* 肺孢虫肺炎的临床特征
发病人群
* PCP仅见于有免疫缺陷的个体，尤其是有细胞免疫缺陷的病人
* 有以下情况属高危人群：
* 一.感染HIV者
* 1. CD4低于200个细胞/mm3时或未进行预防
* 2.有口咽鹅口疮或发热的证据，无论其CD4记数
* 3.既往曾行脾切除术，CD4可能假象升高
* 二 有血液系统恶性肿瘤的病人
* 三 长期使用激素或免疫抑制剂患者，包括有全身性脉管炎 或其他的自身免疫性疾病的患者
* 四 接受过器官移植的病人
* 五 有其他免疫缺陷的患者
* 1 胸腺发育不良
* 2 严重的免疫缺陷
* 3 低GAMMA球蛋白血症
* 六 严重营养不良患者
分型
* 1.流行型：又称经典型、婴幼儿型。多发在早产儿、营养不良体质虚弱或先天免疫缺陷的婴幼儿，尤其易在孤儿院或居住拥挤环境中发生流行。
* 2.散发型：又称现代型、儿童-成人型、免疫抑制型，多见于有免疫缺陷(先天或后天获得)的儿童或成人。近年来，最常见于艾滋病患者所并发卡氏肺孢子虫肺炎。
* 肺孢子虫肺炎的最常见症状是：隐袭发生进行性呼吸困难、干咳和低热。伴胸膜炎性胸痛的急性呼吸困难可能提示发生了气胸。：
临床表现
* 干咳59-91%
* 发热79-100%
* 呼吸困难29-95%
* 胸痛14-23%
* 咳痰23-30%
* 吸入喷他脒气雾剂的病人：
* 可能症状轻微
* 肺外疾病发生率增高
* 气胸发生率增高
体征
* 体检通常显示呼吸加快、心动过速和肺部罗音不多 ，部分患者肺部体征正常。
* 1～2周内呼吸困难逐渐加重 。
* 肺部体征少与呼吸窘迫症状的严重不成比例，为本病特点之一。
HIV/AIDS的皮肤特征
* 鹅口疮
* 口腔毛状黏膜白斑
* Kaposi 肉瘤
肺外表现
* 仅见于1%病例
* 不明原因的淋巴结肿大
* 肝脾大
* 没有眼内炎症出现脉络损害
实验室检查
* 血象：白细胞计数多在正常范围或稍增高，15×109～20×109/L之间。对长期应用免疫抑制剂治疗者，白细胞计数常较低。白细胞分类可正常或核左移，嗜酸细胞计数轻度增加
* LDH 经常高于220 敏感性78-100%，特异性74%
* 血气分析示血pH值正常或升高，动脉氧分压降低，二氧化碳分压也降低
* 肺总气量、肺活量均减少，肺泡-动脉氧分压差增大，可有呼吸性碱中毒，晚期出现呼吸性酸中毒。
病原体检查
* 由于PCP临床症状没有特异性，目前主要依靠病原学检查来确诊。通常以肺组织或下呼吸道分泌物标本发现卡氏肺孢子虫的包囊和滋养体为金标准。
* 标本来源
* ①痰液：痰液检查方便安全而且无损伤，易于被病人接受，但除了继发艾滋病外，病人很少产生痰液，而且检出率低仅30%，对于那些衰弱无力将肺底部痰液咳出者更影响痰液的阳性率。可用超声雾化器吸入高张盐水(3%～5%氯化钠)气雾剂来诱发刺激病人咳嗽来获得痰液，再将标本用2%的N-乙酰半胱氨酸(即痰易净，粘液溶解剂)处理0.5～1小时后，离心5000 rpm，10分钟，取沉渣涂片、染色镜检
* ②支气管肺泡灌洗液(BALF)和经支气管肺活检：可根据胸部影像学资料或直接将纤维支气管镜插入细支气管中，用100 mk无菌生理盐水分4～5次从纤微支气管镜注入，反复用吸引器吸出，回收灌洗液约40～60 mk，经离心后取沉渣染色镜检。必要时可在灌洗后经支气管镜取肺组织标本检查。此方法敏感率较高，可达79%～98%，如病人一般情况能耐受纤微支气管镜检查时，应首先考虑采用。若同时结合纤微支气管镜活组织检查，阳性率达94%～100%，但对于曾预防性治疗的PCP患者，其敏感性下降
* ③经皮肤肺穿刺活检或开胸肺组织活检：获取标本的阳性较高，由于两者对病人均有较大的创伤，一般不采用，仅限于痰液及纤微支气管镜检查阴性而临床高度怀疑又必须进一步检查的病人。
染色方法
* ①六胺银染色法(gomori methenamine sikver stain GMS)：为检查包囊的最好方法，包囊壁染成灰黑色或深褐色，呈特征性括弧样结构，包囊内容物不着色，直径5～8 um，多呈塌陷性空壳，染色的病原体和背景反差大，易于观察，但不易与其他真菌鉴别。该方法的缺点是操作复杂且费时。
* ②姬姆萨染色(Giemsa Stain)：该方法简单，染色后包囊不着色，胞浆呈淡蓝色，包内有4～8个染成深红色的子孢子，直径1.5～4 um，易于与真菌鉴别，但是由于粘液等成分也着色，与背景对比度差，读片困难，敏感性也较低，Kirsch等对GMS和姬姆萨两种染色方法进行比较 ......
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