乳腺肿瘤的诊断与治疗.ppt
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乳腺癌治疗进展
内容概要
相关调查
妇女中最常见的一种恶性肿瘤，其发病率正在逐步上升。各国因地理环境、生活习惯的不同，乳腺癌的发病率有很大差异。在北美、两欧等发达国家，女性乳腺癌的发病率居女性恶性肿瘤发病率的首位。乳腺癌在我国各地区的发病率也不相同，其中沪、京、津及沿海地区是我国乳腺癌的高发地区。以上海最高，1972年上海的乳腺癌发病率为20.l/10万，1988年则为28/10万，居女性恶性肿瘤中的第二位。1990年起上升为第一位，2000年发病率已达36/10万。
一 、解剖生理概要
* 乳腺位于胸前两侧，约在第二至第六肋骨之间，为半球形，中央为乳头，乳头周围颜色深的部分叫乳晕。(图1)如果用放大镜就可以年到乳头上有许多细孔，是乳管的开口，乳腺大约由15-20个腺叶组成，以乳头为中心，呈放射状排列，每个腺叶又分成许多腺小叶，而这些腺小叶又由许多腺泡组成，每一腺叶有其单独的乳管，分别开口于乳头。(图2)
* 周围组织
乳房的整体结构
乳腺的解剖
周围组织
* 乳腺组织沿有一狭长部向腋窝突出，即为乳腺尾部，除乳晕部外，整个乳腺组织均有一层脂肪包绕，乳腺大小与脂肪层的厚薄有关，脂肪囊中有不同走向的结缔组织纤维束，称粘贝氏韧带，它由腺体的基底部分连接于皮肤或胸部浅筋膜和胸肌筋膜，形成分隔乳腺叶的墙壁和支柱，对乳腺位置有一定的固定作用乳腺癌患者因其纤维束缩短，牵引皮肤向内 陷，使局部皮肤呈现出橘皮样改变。
二、乳腺癌的危险因素
* (1)性别：98%以上的乳腺癌发生于女性。
* (2)年龄：40-59岁是好发年龄，约占全部病人的70%。
* (3)乳腺癌家族史：有家族集聚性，有乳腺癌病人的直系家族，其女性成员的乳腺癌发病率要明显高于无乳腺癌病人的家族。
* (4)某些乳腺良性肿瘤：乳腺纤维囊性病、慢性乳腺炎、乳腺纤维瘤可发生恶变。
* (5)月经初潮年龄：初潮年龄愈早，患病的机会愈大。
* (6)绝经年龄：绝经年龄愈晚，患乳癌的机会愈大。
* (7)经产：一般来说，生过1个孩子的妇女患乳腺癌的机会要比没有生育的妇女为少。
* (8)首次生育年龄：30岁以上首次生育者危险性大。
* (9)哺乳：哺乳次数及时间少的妇女乳腺癌发病率较高
三、病理
* 根据不同的病理类型和生存率分成：
* (1)高生存率的导管原位癌、I级浸润性导管癌(如图)、粘液腺癌(如图)和小管癌(浸润性导管癌的特殊类型如图)
* (2)低生存率的III级浸润性导管癌；
* (3)界于两者之间的中等生存率的II级浸润性导管癌，髓样癌(如图)和浸润性小叶癌，其中以浸润性导管癌为最常见。
浸润性导管癌
粘液腺癌
小管癌
髓样癌
四、诊断
* 病史
* 查体
* X线检查
* 超声显像检查
* CT检查及MR检查
* 肿瘤标志物检查
* 活体组织检查
病史
* 肿块 乳腺癌病人首发症状，须问明出现的时间、部位、大小、生长速度快、慢及近期有否改变，是否疼痛，疼痛的性质。
* 乳头糜烂、溢液的时间，溢液的性质。腋窝有无肿块，是否合并妊娠及哺乳。月经史及家族史。
乳房检查
* 全面检查开始，注意胸、腹、盆腔、骼路的转移。并注意锁骨上、下淋巴结的检查。
* 视诊：注意双侧乳房是否对称，外形有否异常，皮肤有无炎症样改变及桔皮样水肿等。
* 触诊：乳房检查时，上臂伸过头部查乳腺内半，上臂垂下查乳腺外半，肿块按带区、象限记录部位，并对肿块的性质及活动度描述。并压迫乳晕，有无溢液排出，有则应记录液体的性质。
乳腺钼钯摄片
在x线片上表现分为肿块或结节病变，钙化影及皮肤增厚征群，导管影改变等。
* 肿块 密度较高，边缘有毛刺征象时对诊断十分有帮助。毛刺较长超过病灶直径时称为星形病变。x线片中显示肿块常比临床触诊为小，此亦为恶性征象之一。
* 钙化点 注意其形状、大小、密度，同时考虑钙化点的数量和分布。当钙化点群集时，尤其集中在1厘米范围内则乳腺癌的可能性很大。钙化点超过10个以上时，恶性可能性很大。
乳腺的超声显像检查
* 主要用途是鉴别肿块系囊性还是实性。超声检查对乳腺癌诊断的正确率为80%～85%。癌肿向周围组织浸润而形成的强回声带，正常乳房结构破坏以及肿块上方局部皮肤增厚或凹陷等图像，均为诊断乳腺癌的重要参考指标。
* 与乳腺钼钯摄片相比有以下缺陷：(1)、现有的超声显像检查对乳腺微小钙化灶检出率不高，容易造成漏诊。(2)对〈1CM的肿块的诊断特异性差，(3)要求在显像同时作出结果判断，因此准确性受操作者的影响较大，(4)无法做得全乳腺显象，而且检查价格较高。
CT检查及MR检查
可用于不能捫及的乳腺病变活检前定位，确诊乳腺癌的术前分期，检查乳腺后区、腋部及内乳淋巴结有无肿大，有助于制订治疗计划，但检查价格昂贵。
肿瘤标志物检查
* (1)癌胚抗原(cEA)：为非特异性抗原，可手术的乳腺癌术前检查约20%～30%cEA含量升高，而晚期及转移性癌中有50%～70%出现CEA高值。
*(2)铁蛋白：血清铁蛋白反映体内铁的储存状态，在很多恶性肿瘤如白血病、胰腺癌、胃肠道肿瘤、乳腺癌中有铁蛋白的升高。
* (3)单克隆抗体：用于乳腺癌诊断的单克隆抗体CA15-3对乳腺癌诊断符合率为33.3%～57%。
活体组织检查
* (1)针吸活检
* (2)切取活检
* (3)切除活检
针吸活检
* 针吸细胞学检查由Gutthrie于1921年建立，现已发展为细针针吸细胞学检查，其方法简便、快速、安全，可代替部分组织冰冻切片，阳性率较高在80%～90%之间，且可用于防癌普查。若临床诊断恶性而细胞学报告良性或可疑癌时，需选择手术活检以明确诊断。
切取活检
* 由于本方法易促使癌瘤扩散，一般不主张用此法。只在晚期癌为确定病理类型时可考虑应用。
切除活检
* 疑为恶性肿块时切除肿块及周围一定范围的组织即为切除活检，要求从肿瘤边缘至少1厘米左右尽可能完整切除。从下列切除标本的切面检查可初步判断恶性：
* ①髓样癌的质地较软，切面呈灰白色，可有出血点、坏死和囊腔形成；
* ②硬癌的切面呈灰白色，收缩状，有如疤痕感，向四周放射状伸出，无包膜；
* ③管内癌的特点累及多处导管，甚至可向乳头方向浸润，切面呈灰白色，有时可挤出粉刺样物；
* ④小叶癌的质地较软，外形多不规则，切面呈灰白、粉红色，有时瘤块不明显，仅见乳腺增厚。
五、治疗措施
一、外科手术治疗
手术治疗适应症
手术治疗禁忌症
手术方式
二、 放射治疗
三、 化学药物治疗
四、 内分泌治疗
手术治疗适应症
* 无论选用何种术式，都必须严格掌握以根治为主，保留功能及外形为辅的原则。
*Halsted首创乳癌根治术。目前总的趋势不外保守和扩大两方面，而乳房局部切除和全乳切除是保守手术的代表性手术。术后需辅以放疗，放射剂量不一，一般为30～70Gy，对严格选择的局限性早期癌，可以收到较好的疗效。但是否作为早期乳癌的常规治疗方法，以及如何准确无误地选择此类早期癌，还难得出结论。
手术禁忌症
* 全身性禁忌症：
①肿瘤远处转移者。②年老体弱不能耐受手术者。③一般情况差，呈现恶液质者。④重要脏器功能障碍不能耐受手术者。
* 局部病灶的禁忌症
* Ⅲ期患者出现下列情况之一者：①乳房皮肤桔皮样水肿超过乳房面积的一半；②乳房皮肤出现卫星状结节；③乳腺癌侵犯胸壁；④临床检查胸骨旁淋巴结肿大且证实为转移；⑤患侧上肢水肿；⑥锁骨上淋巴结病理证实为转移；⑦炎性乳腺癌。
* 有下列五种情况之二者：①肿瘤破溃；②乳房皮肤桔皮样水肿占全乳房面积l/3以内；②癌瘤与胸大肌固定；④腋淋巴结最大长径超过2.5cm；⑤腋淋巴结彼此粘连或与皮肤、深部组织粘连。
手术方式
乳腺癌根治术
乳腺癌扩大根治术
仿根治术(改良根治术)
乳房单纯切除术
保留乳房的乳癌切除术
乳腺癌根治术
* 1894年Halsted及Meger分别发表乳腺癌根治术手术原 则：①原发灶及区域淋巴结应作整块切除；②切除全部乳腺及胸大、小肌；③腋淋巴结作整块彻底的切除。(如图)
* Haagensen改进了乳腺癌根治手术：①细致剥离皮瓣；②皮瓣完全分离后，从胸壁上将胸大、小肌切断，向外翻起；③解剖腋窝，胸长神径应予以保留，如腋窝无明显肿大淋巴结者则胸背神经亦可以保留；④胸壁缺损一律予以植皮。
* 术中常见并发症：①腋静脉损伤②气胸
* 术后并发症：①皮下积液：②皮片坏死③患侧上肢水肿。
根治术
乳腺癌扩大根治术
* 乳癌扩大根治术包括乳癌根治术即根治术及内乳淋巴结清除术，即清除1-4肋间淋巴结，本时需切除第二、三、四肋软骨。手术方式有胸膜内法及胸膜外法，前者创伤大，并发症多，因而多用后者。如图
仿根治术(改良根治术)
* 主要用于非浸润性癌或I期浸润性癌。Ⅱ期临床无明显腋淋巴结肿大者，亦可选择应用。
* (1)Ⅰ式：保留胸大肌、胸小肌。皮肤切口及皮瓣分离原则同根治术。先做全乳切除(胸大肌外科筋膜一并切除)，将全乳解剖至腋侧，后行腋淋巴结清除，清除范围基本同根治术。胸前神径应予保留。将全乳和腋淋巴组织整块切除。
* (2)Ⅱ式：保留胸大肌，切除胸小肌。皮肤切口等步骤同前，将乳房解离至胸大肌外缘后，切断胸大肌第4、5、6肋的附着点并翻向上方以扩大术野，在肩胛骨喙突部切断胸小肌附着点，以下步骤同根治术，但须注意保留胸前神经及伴行血管，最后将全乳腺、胸小肌及腋下淋巴组织整块切除。
乳房单纯切除术
* 曾经被乳癌根治术所取代。近来全乳切除术又重新引起重视。
* 适应症：非浸润性或腋窝淋巴结无转移的早期病例，术后可以不加放疗。
* 对局部较晚期乳癌用单纯切除术后辅以放疗。从日益增长的美容学要求看，全乳切除术仍需要复杂的乳房再造术。将不适于中青年妇女的早期病。
* 主要适应症应限年老体衰者或某些只能行姑息切除的晚期病例。
保留乳房的乳癌切除术
* 手术的方式自局部切除直到l/4乳房切除，术后应行放射治疗。(如图)
* 适应症：①肿瘤较小，适用于临床T1及部分T2(小于3厘米)以下病灶；②周围型肿瘤(离乳晕〈3CM)，位于乳晕下者常不适宜；③单发性病灶；④肿瘤边界清楚，如肉眼或显微镜下看不到清楚边界者常不适宜；⑤腋淋巴结无明确转移者。
* 影响疗效因素：①肿瘤切缘必须有正常的边界，如果切缘有足够的正常组织者预后较好；②原发肿瘤的大小及组织学分级；③术后放射治疗，术后如不作放射治疗，局部复发率较高。
放射治疗
(一)术前放射治疗
(二)术后放射治疗
(三)放射治疗为主的治疗
(四)复发、转移灶的放射治疗
术前放射治疗
* 适应症：(1)原发灶较大，直接手术有困难者。(2)肿瘤短期内明显增长者。(3)原发灶有明显皮肤水肿，或胸肌粘连者。(4)腋淋巴结较大或与皮肤及周围组织有明显粘连者。(5)应用术前化疗肿瘤退缩不理想的病例。(6)争取手术切除的炎性乳腺癌患者。
* 术前放疗的作用：(1)可以提高手术切除率，使部分不能手术的患者再获手术机会。(2)降低术后复发率及转移率。(3)延长了术前观察时间，使部分已有亚临床型远处转移的病例避免不必要的手术。
* 缺点：增加手术并发症，影响术后分期及激素受体。
* 方法：尽可能采用高能射线照射，更好地保护正常组织，减少并发症。多采用常规分割，中等剂量。放射结束后4～6周施行手术较为理想。
术后放射治疗
适应症：(1)单纯乳房切除术后。(2)根治术后病理报告有腋中群
或腋上群淋巴结转移者。(3) 病理证实转移性淋巴结占总数一半
以上或4个以上转移者。(4)病理证实乳内淋巴结转移的病例 (5)原
发灶位于中央或内侧者作根治术后，有腋淋巴结转移者。
原则：(1)Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌根治术或仿根治术后，原发灶在乳腺外
象限，腋淋巴结病理检查阴性者，不放疗；腋淋巴结阳性时，照
射内乳区及锁骨上下区；原发灶在乳腺中央区或内象限，腋淋巴
结病理检查阴性时，术后仅照射内乳区，腋淋巴结阳性时，加照
锁骨上下区。(2)Ⅲ期乳腺癌根治术后，无论腋淋巴结阳性或阴
性，一律照射内乳区及锁骨上下区。据腋淋巴结数及胸壁受累情
况，考虑加或不加胸壁照射。 (3)乳腺癌根治术后，腋淋巴结已
经清除，不照射腋窝区，清除不彻底或有病灶残留考虑补加腋窝
区照射。(4) 宜在手术后4～6周开始，植皮者可延至8周。
放射治疗为主的治疗
* 以往对局部晚期肿瘤、无手术指征者作放射治疗，往往是姑息性的。近年来，随着放射设备和技术的改进及提高，以及放射生物学研究的进展，放射可使局部肿瘤获较高剂量，而周围正常组织损伤较少，治疗效果明显提高。目前，开始进行小手术加放射治疗早期乳腺癌的研究，使放射治疗在乳腺癌的治疗中从姑息转向根治性。多数作者认为对原发灶小于3cm，N0或N1的病人可考虑小手术加放疗。对于局部晚期的乳腺癌，放射治疗仍是一种有效的局部治疗手段，放射前切除全部肿瘤或作单纯乳房切除可提高疗效。
复发、转移灶的放射治疗......（后略) ......
乳腺癌治疗进展
内容概要
相关调查
妇女中最常见的一种恶性肿瘤，其发病率正在逐步上升。各国因地理环境、生活习惯的不同，乳腺癌的发病率有很大差异。在北美、两欧等发达国家，女性乳腺癌的发病率居女性恶性肿瘤发病率的首位。乳腺癌在我国各地区的发病率也不相同，其中沪、京、津及沿海地区是我国乳腺癌的高发地区。以上海最高，1972年上海的乳腺癌发病率为20.l/10万，1988年则为28/10万，居女性恶性肿瘤中的第二位。1990年起上升为第一位，2000年发病率已达36/10万。
一 、解剖生理概要
* 乳腺位于胸前两侧，约在第二至第六肋骨之间，为半球形，中央为乳头，乳头周围颜色深的部分叫乳晕。(图1)如果用放大镜就可以年到乳头上有许多细孔，是乳管的开口，乳腺大约由15-20个腺叶组成，以乳头为中心，呈放射状排列，每个腺叶又分成许多腺小叶，而这些腺小叶又由许多腺泡组成，每一腺叶有其单独的乳管，分别开口于乳头。(图2)
* 周围组织
乳房的整体结构
乳腺的解剖
周围组织
* 乳腺组织沿有一狭长部向腋窝突出，即为乳腺尾部，除乳晕部外，整个乳腺组织均有一层脂肪包绕，乳腺大小与脂肪层的厚薄有关，脂肪囊中有不同走向的结缔组织纤维束，称粘贝氏韧带，它由腺体的基底部分连接于皮肤或胸部浅筋膜和胸肌筋膜，形成分隔乳腺叶的墙壁和支柱，对乳腺位置有一定的固定作用乳腺癌患者因其纤维束缩短，牵引皮肤向内 陷，使局部皮肤呈现出橘皮样改变。
二、乳腺癌的危险因素
* (1)性别：98%以上的乳腺癌发生于女性。
* (2)年龄：40-59岁是好发年龄，约占全部病人的70%。
* (3)乳腺癌家族史：有家族集聚性，有乳腺癌病人的直系家族，其女性成员的乳腺癌发病率要明显高于无乳腺癌病人的家族。
* (4)某些乳腺良性肿瘤：乳腺纤维囊性病、慢性乳腺炎、乳腺纤维瘤可发生恶变。
* (5)月经初潮年龄：初潮年龄愈早，患病的机会愈大。
* (6)绝经年龄：绝经年龄愈晚，患乳癌的机会愈大。
* (7)经产：一般来说，生过1个孩子的妇女患乳腺癌的机会要比没有生育的妇女为少。
* (8)首次生育年龄：30岁以上首次生育者危险性大。
* (9)哺乳：哺乳次数及时间少的妇女乳腺癌发病率较高
三、病理
* 根据不同的病理类型和生存率分成：
* (1)高生存率的导管原位癌、I级浸润性导管癌(如图)、粘液腺癌(如图)和小管癌(浸润性导管癌的特殊类型如图)
* (2)低生存率的III级浸润性导管癌；
* (3)界于两者之间的中等生存率的II级浸润性导管癌，髓样癌(如图)和浸润性小叶癌，其中以浸润性导管癌为最常见。
浸润性导管癌
粘液腺癌
小管癌
髓样癌
四、诊断
* 病史
* 查体
* X线检查
* 超声显像检查
* CT检查及MR检查
* 肿瘤标志物检查
* 活体组织检查
病史
* 肿块 乳腺癌病人首发症状，须问明出现的时间、部位、大小、生长速度快、慢及近期有否改变，是否疼痛，疼痛的性质。
* 乳头糜烂、溢液的时间，溢液的性质。腋窝有无肿块，是否合并妊娠及哺乳。月经史及家族史。
乳房检查
* 全面检查开始，注意胸、腹、盆腔、骼路的转移。并注意锁骨上、下淋巴结的检查。
* 视诊：注意双侧乳房是否对称，外形有否异常，皮肤有无炎症样改变及桔皮样水肿等。
* 触诊：乳房检查时，上臂伸过头部查乳腺内半，上臂垂下查乳腺外半，肿块按带区、象限记录部位，并对肿块的性质及活动度描述。并压迫乳晕，有无溢液排出，有则应记录液体的性质。
乳腺钼钯摄片
在x线片上表现分为肿块或结节病变，钙化影及皮肤增厚征群，导管影改变等。
* 肿块 密度较高，边缘有毛刺征象时对诊断十分有帮助。毛刺较长超过病灶直径时称为星形病变。x线片中显示肿块常比临床触诊为小，此亦为恶性征象之一。
* 钙化点 注意其形状、大小、密度，同时考虑钙化点的数量和分布。当钙化点群集时，尤其集中在1厘米范围内则乳腺癌的可能性很大。钙化点超过10个以上时，恶性可能性很大。
乳腺的超声显像检查
* 主要用途是鉴别肿块系囊性还是实性。超声检查对乳腺癌诊断的正确率为80%～85%。癌肿向周围组织浸润而形成的强回声带，正常乳房结构破坏以及肿块上方局部皮肤增厚或凹陷等图像，均为诊断乳腺癌的重要参考指标。
* 与乳腺钼钯摄片相比有以下缺陷：(1)、现有的超声显像检查对乳腺微小钙化灶检出率不高，容易造成漏诊。(2)对〈1CM的肿块的诊断特异性差，(3)要求在显像同时作出结果判断，因此准确性受操作者的影响较大，(4)无法做得全乳腺显象，而且检查价格较高。
CT检查及MR检查
可用于不能捫及的乳腺病变活检前定位，确诊乳腺癌的术前分期，检查乳腺后区、腋部及内乳淋巴结有无肿大，有助于制订治疗计划，但检查价格昂贵。
肿瘤标志物检查
* (1)癌胚抗原(cEA)：为非特异性抗原，可手术的乳腺癌术前检查约20%～30%cEA含量升高，而晚期及转移性癌中有50%～70%出现CEA高值。
*(2)铁蛋白：血清铁蛋白反映体内铁的储存状态，在很多恶性肿瘤如白血病、胰腺癌、胃肠道肿瘤、乳腺癌中有铁蛋白的升高。
* (3)单克隆抗体：用于乳腺癌诊断的单克隆抗体CA15-3对乳腺癌诊断符合率为33.3%～57%。
活体组织检查
* (1)针吸活检
* (2)切取活检
* (3)切除活检
针吸活检
* 针吸细胞学检查由Gutthrie于1921年建立，现已发展为细针针吸细胞学检查，其方法简便、快速、安全，可代替部分组织冰冻切片，阳性率较高在80%～90%之间，且可用于防癌普查。若临床诊断恶性而细胞学报告良性或可疑癌时，需选择手术活检以明确诊断。
切取活检
* 由于本方法易促使癌瘤扩散，一般不主张用此法。只在晚期癌为确定病理类型时可考虑应用。
切除活检
* 疑为恶性肿块时切除肿块及周围一定范围的组织即为切除活检，要求从肿瘤边缘至少1厘米左右尽可能完整切除。从下列切除标本的切面检查可初步判断恶性：
* ①髓样癌的质地较软，切面呈灰白色，可有出血点、坏死和囊腔形成；
* ②硬癌的切面呈灰白色，收缩状，有如疤痕感，向四周放射状伸出，无包膜；
* ③管内癌的特点累及多处导管，甚至可向乳头方向浸润，切面呈灰白色，有时可挤出粉刺样物；
* ④小叶癌的质地较软，外形多不规则，切面呈灰白、粉红色，有时瘤块不明显，仅见乳腺增厚。
五、治疗措施
一、外科手术治疗
手术治疗适应症
手术治疗禁忌症
手术方式
二、 放射治疗
三、 化学药物治疗
四、 内分泌治疗
手术治疗适应症
* 无论选用何种术式，都必须严格掌握以根治为主，保留功能及外形为辅的原则。
*Halsted首创乳癌根治术。目前总的趋势不外保守和扩大两方面，而乳房局部切除和全乳切除是保守手术的代表性手术。术后需辅以放疗，放射剂量不一，一般为30～70Gy，对严格选择的局限性早期癌，可以收到较好的疗效。但是否作为早期乳癌的常规治疗方法，以及如何准确无误地选择此类早期癌，还难得出结论。
手术禁忌症
* 全身性禁忌症：
①肿瘤远处转移者。②年老体弱不能耐受手术者。③一般情况差，呈现恶液质者。④重要脏器功能障碍不能耐受手术者。
* 局部病灶的禁忌症
* Ⅲ期患者出现下列情况之一者：①乳房皮肤桔皮样水肿超过乳房面积的一半；②乳房皮肤出现卫星状结节；③乳腺癌侵犯胸壁；④临床检查胸骨旁淋巴结肿大且证实为转移；⑤患侧上肢水肿；⑥锁骨上淋巴结病理证实为转移；⑦炎性乳腺癌。
* 有下列五种情况之二者：①肿瘤破溃；②乳房皮肤桔皮样水肿占全乳房面积l/3以内；②癌瘤与胸大肌固定；④腋淋巴结最大长径超过2.5cm；⑤腋淋巴结彼此粘连或与皮肤、深部组织粘连。
手术方式
乳腺癌根治术
乳腺癌扩大根治术
仿根治术(改良根治术)
乳房单纯切除术
保留乳房的乳癌切除术
乳腺癌根治术
* 1894年Halsted及Meger分别发表乳腺癌根治术手术原 则：①原发灶及区域淋巴结应作整块切除；②切除全部乳腺及胸大、小肌；③腋淋巴结作整块彻底的切除。(如图)
* Haagensen改进了乳腺癌根治手术：①细致剥离皮瓣；②皮瓣完全分离后，从胸壁上将胸大、小肌切断，向外翻起；③解剖腋窝，胸长神径应予以保留，如腋窝无明显肿大淋巴结者则胸背神经亦可以保留；④胸壁缺损一律予以植皮。
* 术中常见并发症：①腋静脉损伤②气胸
* 术后并发症：①皮下积液：②皮片坏死③患侧上肢水肿。
根治术
乳腺癌扩大根治术
* 乳癌扩大根治术包括乳癌根治术即根治术及内乳淋巴结清除术，即清除1-4肋间淋巴结，本时需切除第二、三、四肋软骨。手术方式有胸膜内法及胸膜外法，前者创伤大，并发症多，因而多用后者。如图
仿根治术(改良根治术)
* 主要用于非浸润性癌或I期浸润性癌。Ⅱ期临床无明显腋淋巴结肿大者，亦可选择应用。
* (1)Ⅰ式：保留胸大肌、胸小肌。皮肤切口及皮瓣分离原则同根治术。先做全乳切除(胸大肌外科筋膜一并切除)，将全乳解剖至腋侧，后行腋淋巴结清除，清除范围基本同根治术。胸前神径应予保留。将全乳和腋淋巴组织整块切除。
* (2)Ⅱ式：保留胸大肌，切除胸小肌。皮肤切口等步骤同前，将乳房解离至胸大肌外缘后，切断胸大肌第4、5、6肋的附着点并翻向上方以扩大术野，在肩胛骨喙突部切断胸小肌附着点，以下步骤同根治术，但须注意保留胸前神经及伴行血管，最后将全乳腺、胸小肌及腋下淋巴组织整块切除。
乳房单纯切除术
* 曾经被乳癌根治术所取代。近来全乳切除术又重新引起重视。
* 适应症：非浸润性或腋窝淋巴结无转移的早期病例，术后可以不加放疗。
* 对局部较晚期乳癌用单纯切除术后辅以放疗。从日益增长的美容学要求看，全乳切除术仍需要复杂的乳房再造术。将不适于中青年妇女的早期病。
* 主要适应症应限年老体衰者或某些只能行姑息切除的晚期病例。
保留乳房的乳癌切除术
* 手术的方式自局部切除直到l/4乳房切除，术后应行放射治疗。(如图)
* 适应症：①肿瘤较小，适用于临床T1及部分T2(小于3厘米)以下病灶；②周围型肿瘤(离乳晕〈3CM)，位于乳晕下者常不适宜；③单发性病灶；④肿瘤边界清楚，如肉眼或显微镜下看不到清楚边界者常不适宜；⑤腋淋巴结无明确转移者。
* 影响疗效因素：①肿瘤切缘必须有正常的边界，如果切缘有足够的正常组织者预后较好；②原发肿瘤的大小及组织学分级；③术后放射治疗，术后如不作放射治疗，局部复发率较高。
放射治疗
(一)术前放射治疗
(二)术后放射治疗
(三)放射治疗为主的治疗
(四)复发、转移灶的放射治疗
术前放射治疗
* 适应症：(1)原发灶较大，直接手术有困难者。(2)肿瘤短期内明显增长者。(3)原发灶有明显皮肤水肿，或胸肌粘连者。(4)腋淋巴结较大或与皮肤及周围组织有明显粘连者。(5)应用术前化疗肿瘤退缩不理想的病例。(6)争取手术切除的炎性乳腺癌患者。
* 术前放疗的作用：(1)可以提高手术切除率，使部分不能手术的患者再获手术机会。(2)降低术后复发率及转移率。(3)延长了术前观察时间，使部分已有亚临床型远处转移的病例避免不必要的手术。
* 缺点：增加手术并发症，影响术后分期及激素受体。
* 方法：尽可能采用高能射线照射，更好地保护正常组织，减少并发症。多采用常规分割，中等剂量。放射结束后4～6周施行手术较为理想。
术后放射治疗
适应症：(1)单纯乳房切除术后。(2)根治术后病理报告有腋中群
或腋上群淋巴结转移者。(3) 病理证实转移性淋巴结占总数一半
以上或4个以上转移者。(4)病理证实乳内淋巴结转移的病例 (5)原
发灶位于中央或内侧者作根治术后，有腋淋巴结转移者。
原则：(1)Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌根治术或仿根治术后，原发灶在乳腺外
象限，腋淋巴结病理检查阴性者，不放疗；腋淋巴结阳性时，照
射内乳区及锁骨上下区；原发灶在乳腺中央区或内象限，腋淋巴
结病理检查阴性时，术后仅照射内乳区，腋淋巴结阳性时，加照
锁骨上下区。(2)Ⅲ期乳腺癌根治术后，无论腋淋巴结阳性或阴
性，一律照射内乳区及锁骨上下区。据腋淋巴结数及胸壁受累情
况，考虑加或不加胸壁照射。 (3)乳腺癌根治术后，腋淋巴结已
经清除，不照射腋窝区，清除不彻底或有病灶残留考虑补加腋窝
区照射。(4) 宜在手术后4～6周开始，植皮者可延至8周。
放射治疗为主的治疗
* 以往对局部晚期肿瘤、无手术指征者作放射治疗，往往是姑息性的。近年来，随着放射设备和技术的改进及提高，以及放射生物学研究的进展，放射可使局部肿瘤获较高剂量，而周围正常组织损伤较少，治疗效果明显提高。目前，开始进行小手术加放射治疗早期乳腺癌的研究，使放射治疗在乳腺癌的治疗中从姑息转向根治性。多数作者认为对原发灶小于3cm，N0或N1的病人可考虑小手术加放疗。对于局部晚期的乳腺癌，放射治疗仍是一种有效的局部治疗手段，放射前切除全部肿瘤或作单纯乳房切除可提高疗效。
复发、转移灶的放射治疗......（后略) ......
附件资料：
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