下呼吸道感染的诊治进展.PPT
http://www.100md.com
参见附件(1260KB)。
下呼吸道感染的诊治进展
北京大学第一医院呼吸内科王广发
Pathogens ofLRT Infection
细菌需氧G+球菌
需氧G-杆菌
厌氧菌
病毒
真菌
支原体
立克次体
衣原体
原虫-Pneumocystis carinii
Ten Leading Causes of Death, United States, 1997
* 1 Heart disease726,974
* 2 Malignant neoplasms539,577
* 3 Cerebrovascular159,791
* 4 Bronchitis, Emphysema, Asthma109,029
* 5 Unintentional injury and adverse effects 95,644
* 6 Pneumonia & Influenza86,449
* 7 Diabetes 62,636
* 8 Suicide30,535
* 9 Nephritis25,331
* 10 Liver disease 25,175
Community Acquired Pneumonia
Mortality
Changes of hosts in recent years
* 人口老龄化--低免疫人群的不断增加
* 肾上腺皮质激素、免疫抑制剂--降低了宿主免疫功能
* 有创医疗技术广泛应用--增加了细菌入侵的途径
* 某些疾病的日益增多-糖尿病、AIDS
Changes of Pathogens in Bacterial Pneumonia
? 病原的多样化
? 革兰氏阴性杆菌性肺炎日益多见
? 原先认为不致病的微生物发现具有致病性
? 新病原的出现---军团菌
? 细菌耐药成为日益普遍的现象(MRSA,ESBL)
细菌耐药
甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)
甲氧西林耐药的表皮葡萄球菌(MRSE)
万古霉素中度敏感的金葡菌 (VISA)
万古霉素耐药的肠球菌(VRE)
青霉素耐药的肺炎链球菌( PRSP)
超广谱β-内酰胺酶 (ESBLs)
AmpC
碳青霉烯酶
多重耐药菌的分离率
1999年 NNIS调查资料与1994年资料的比较
* 万古霉素耐药肠球菌：从15% 到 26%
* 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌：从38%到55%
* 克雷伯菌对三代头孢菌素的耐药率：从7% 到9%
* 铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率：从12%到19%
* 铜绿假单胞菌对喹诺酮类耐药率：从12%到23%
* 肠杆菌属细菌对三代头孢菌素的耐药率：从34%到 37%
在中国十家医院用E-test法评估六种广谱b-内酰胺药
对分离细菌株的体外活性
* 细菌数 主要细菌
* 大肠埃希菌 107
* 肠杆菌属 109阴沟肠杆菌
* 克雷伯菌属 120肺炎克雷伯菌
* 沙雷菌属 88 黏质沙雷菌
* 枸橼酸菌属 100弗劳地枸橼酸菌
* 吲哚阳性变形杆菌属 76 普通变形，摩根
* 绿脓假单胞菌 100
* 不动杆菌属 99 鲍曼不动杆菌
* 金黄色葡萄球菌(Oxs)101
* 凝固酶阴性葡萄球菌 37表皮葡萄球菌
* 总计 937
937株细菌对六种药物的总体敏感性排序
六种抗微生物药对
100株铜绿假单胞菌的活性
* 药名耐药%中介% MIC50 MIC90
* 头孢吡肟17.011.0364
* 头孢他啶 18.00.01.564
* 头孢曲松50.047.0 32512
* 亚胺培南21.0 7.0332
* 头孢哌酮/舒巴坦17.0 11.0464
* 哌拉西林23.0 0.0 8512
细菌的进化与耐药
细菌对抗生素的耐药机制
* 细胞内药物浓度降低
外排增多四环素(tetA)
氟喹诺酮类(norA)
外膜通透性降低?内酰胺类(OmpF;OprD)
氟喹诺酮类(OmpF)
细胞膜运输能力降低氨基糖甙类(低能量)
* 药物失活 ?内酰胺类( ?内酰胺酶)
氨基糖甙类(修饰酶)
磷霉素(谷胱甘肽结合)
氯霉素(灭活酶)
* 靶位修饰 氟喹诺酮类(旋转酶修饰)
利福平(DNA聚合酶结合)
?内酰胺类(PBP改变)
大环内酯类(rRNA甲基化)
* 靶位旁路 糖肽类(vanA、vanB)
甲氧苄定(胸腺嘧啶缺陷株)
?内酰胺酶的分类(1)
* 1973年 Richmond & Sykes：酶作用底物、是否被邻氯西林抑制
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ
* 1976年Matthew&Harris：等电聚焦法、等电点
质粒介导酶: TEM、SHV、HMS、PSE、OXA
染色体介导酶：K1、D31、P99
* 1978年Ambler&Scott：氨基酸序列分析
A、B、C、D
?内酰胺酶分类(2)
* 1981年Mitsuhashi & Inoue：酶作用底物
青霉素酶
Pcase(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ)
头孢菌素酶 Case
头孢呋辛酶Cxase
* 1989年Bush K：作用底物、是否被CA抑制、酶产生菌及分离率(是否常见)
Group 1,2,3,4
?内酰胺酶分类(3)
Bush,Jacoby&Medeiros(BJM，1995)
Routs of Bacteria invading into the lung
* 口咽部污染分泌物的误吸
* 空气中细菌的吸入
* 细菌血行播散
* 临近组织直接侵入肺脏
Predisposing Factors oflower respiratory tract infection
Pathogenic diagnosis of LRT Infection
? 痰涂片：简便、快捷
WBC>25/LPF，鳞状上皮<10/LPF-下呼吸道
根据Gram染色和形态判断细菌种类
特殊染色发现特殊病原
存在多种菌判断优势菌
? 痰培养：
漱口三次、深咳留痰、10分钟内接种
多数能确定细菌的种类，可同时做药敏，结果易受污染影响
? 定量痰培养：细菌含量>107/ml--致病菌
细菌含量<104/ml--污染菌
Pathogenic diagnosis of LRT Infection
? 胸水和血培养：30%-菌血症，10%-胸水
特异性高，应用范围有限。
? 环甲膜穿刺：分泌物少可注入生理盐水
污染机会少，假阴性率1%，假阳性率21%--上气道细菌定植，有一定并发症
? 经皮肺穿刺：
污染机会很少，存在并发症，假阴性较多。
Pathogenic diagnosis of LRT Infection
? 纤维支气管镜：支气管分泌物、肺灌洗、保护性毛刷、保护性肺灌洗
PSB的假阴性
* 在肺炎早期采样
* 取材部位未受累
* 标本处理不当
* 标本于抗生素使用后采取
纤维支气管镜
PSB或BAL 指导治疗
气管插管和气管切开者的病原学诊断
* Nonbronchoscopic (NB) procedures, e.g., NB-pBAL or NB-PSB, which utilize blind catheterization of the distal airways, and quantitative culture of endotracheal aspirate
* Endotracheal aspirate culture appears to be the most practical
Pathogenic diagnosis of LRT Infection
? 免疫学检查：抗原、抗体
对某些菌有诊断价值
嗜肺军团杆菌
铜绿假单胞菌--exotoxin A
特异性LPS抗体
肺炎链球菌
? 分子生物学技术：DNA、PCR
敏感性高、快速，假阳性多
? 开胸或胸腔镜肺活检：慎重考虑
Noninfectious Causes Of Fever And Pulmonary Infiltrates
* Chemical aspiration without infection
* Atelectasis
* Pulmonary embolism
* Acute respiratory distress syndrome (ARDS)
* Pulmonary hemorrhage
* Long contusion
* Infiltrative tumor
* Radiation Pneumonitis
* Drug reaction
* Vasculitis
* Cardiogenic pulmonary edema
下呼吸道感染的治疗
对症及支持治疗
1.休息
2.饮食：水电解质平衡、营养
3.降温：
指征体温超过38.5℃，物理或药物
4.镇咳：严重时用，复方甘草片、咳快好、可待因
5.化痰：雾化吸入及化痰
6.胸膜痛：止痛
7.低氧：吸氧
营养支持
* 感染时呈负氮平衡--消耗增加
* 营养不良时免疫功能减退：
淋巴细胞减少
巨噬细胞、中性粒细胞功能受损
免疫球蛋白、补体等物质合成减少
IL-1细胞因子产生减少
* 改善营养状态可改善生存率
改善粘液纤毛的动力学
* 体位引流
* 改善痰液的粘度：化痰药
* 恢复粘液纤毛的功能
恢复粘液中的盐分含量：
痰液的弹性增加吸入--移动容易：
高张NaCl
Na+阻断剂
合理使用抗生素
临床知识
药代动力学知识
药效和微生物学知识
药物不良反应的考虑
抗菌药物的疗效
* 药物能够抵达感染部位并保持有效的组织浓度
* 对病原菌有灭活或杀死作用
* 不损害宿主的防御机制，最好能够提高防御功能
* 针对性强，对机体的内外环境影响小
抗菌药物的分类
(根据药物对细菌的作用)
* 繁殖期杀菌药--β-内酰胺类、糖肽类、氟喹诺酮
* 静止期杀菌药--氨基甙类和多粘菌素
* 快效抑菌剂-- 大环内酯、四环素、氯霉素、林可霉素
* 慢效抑菌药--磺胺
抗生素对宿主防御功能的影响
* 对杀菌作用的影响
大环内酯类--增强
头孢菌素类--增强
青霉素类--降低MBC
* 对粘液纤毛功能的影响
大环内酯类--增强
喹诺酮类--保护......（后略) ......
下呼吸道感染的诊治进展
北京大学第一医院呼吸内科王广发
Pathogens ofLRT Infection
细菌需氧G+球菌
需氧G-杆菌
厌氧菌
病毒
真菌
支原体
立克次体
衣原体
原虫-Pneumocystis carinii
Ten Leading Causes of Death, United States, 1997
* 1 Heart disease726,974
* 2 Malignant neoplasms539,577
* 3 Cerebrovascular159,791
* 4 Bronchitis, Emphysema, Asthma109,029
* 5 Unintentional injury and adverse effects 95,644
* 6 Pneumonia & Influenza86,449
* 7 Diabetes 62,636
* 8 Suicide30,535
* 9 Nephritis25,331
* 10 Liver disease 25,175
Community Acquired Pneumonia
Mortality
Changes of hosts in recent years
* 人口老龄化--低免疫人群的不断增加
* 肾上腺皮质激素、免疫抑制剂--降低了宿主免疫功能
* 有创医疗技术广泛应用--增加了细菌入侵的途径
* 某些疾病的日益增多-糖尿病、AIDS
Changes of Pathogens in Bacterial Pneumonia
? 病原的多样化
? 革兰氏阴性杆菌性肺炎日益多见
? 原先认为不致病的微生物发现具有致病性
? 新病原的出现---军团菌
? 细菌耐药成为日益普遍的现象(MRSA,ESBL)
细菌耐药
甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)
甲氧西林耐药的表皮葡萄球菌(MRSE)
万古霉素中度敏感的金葡菌 (VISA)
万古霉素耐药的肠球菌(VRE)
青霉素耐药的肺炎链球菌( PRSP)
超广谱β-内酰胺酶 (ESBLs)
AmpC
碳青霉烯酶
多重耐药菌的分离率
1999年 NNIS调查资料与1994年资料的比较
* 万古霉素耐药肠球菌：从15% 到 26%
* 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌：从38%到55%
* 克雷伯菌对三代头孢菌素的耐药率：从7% 到9%
* 铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率：从12%到19%
* 铜绿假单胞菌对喹诺酮类耐药率：从12%到23%
* 肠杆菌属细菌对三代头孢菌素的耐药率：从34%到 37%
在中国十家医院用E-test法评估六种广谱b-内酰胺药
对分离细菌株的体外活性
* 细菌数 主要细菌
* 大肠埃希菌 107
* 肠杆菌属 109阴沟肠杆菌
* 克雷伯菌属 120肺炎克雷伯菌
* 沙雷菌属 88 黏质沙雷菌
* 枸橼酸菌属 100弗劳地枸橼酸菌
* 吲哚阳性变形杆菌属 76 普通变形，摩根
* 绿脓假单胞菌 100
* 不动杆菌属 99 鲍曼不动杆菌
* 金黄色葡萄球菌(Oxs)101
* 凝固酶阴性葡萄球菌 37表皮葡萄球菌
* 总计 937
937株细菌对六种药物的总体敏感性排序
六种抗微生物药对
100株铜绿假单胞菌的活性
* 药名耐药%中介% MIC50 MIC90
* 头孢吡肟17.011.0364
* 头孢他啶 18.00.01.564
* 头孢曲松50.047.0 32512
* 亚胺培南21.0 7.0332
* 头孢哌酮/舒巴坦17.0 11.0464
* 哌拉西林23.0 0.0 8512
细菌的进化与耐药
细菌对抗生素的耐药机制
* 细胞内药物浓度降低
外排增多四环素(tetA)
氟喹诺酮类(norA)
外膜通透性降低?内酰胺类(OmpF;OprD)
氟喹诺酮类(OmpF)
细胞膜运输能力降低氨基糖甙类(低能量)
* 药物失活 ?内酰胺类( ?内酰胺酶)
氨基糖甙类(修饰酶)
磷霉素(谷胱甘肽结合)
氯霉素(灭活酶)
* 靶位修饰 氟喹诺酮类(旋转酶修饰)
利福平(DNA聚合酶结合)
?内酰胺类(PBP改变)
大环内酯类(rRNA甲基化)
* 靶位旁路 糖肽类(vanA、vanB)
甲氧苄定(胸腺嘧啶缺陷株)
?内酰胺酶的分类(1)
* 1973年 Richmond & Sykes：酶作用底物、是否被邻氯西林抑制
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ
* 1976年Matthew&Harris：等电聚焦法、等电点
质粒介导酶: TEM、SHV、HMS、PSE、OXA
染色体介导酶：K1、D31、P99
* 1978年Ambler&Scott：氨基酸序列分析
A、B、C、D
?内酰胺酶分类(2)
* 1981年Mitsuhashi & Inoue：酶作用底物
青霉素酶
Pcase(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ)
头孢菌素酶 Case
头孢呋辛酶Cxase
* 1989年Bush K：作用底物、是否被CA抑制、酶产生菌及分离率(是否常见)
Group 1,2,3,4
?内酰胺酶分类(3)
Bush,Jacoby&Medeiros(BJM，1995)
Routs of Bacteria invading into the lung
* 口咽部污染分泌物的误吸
* 空气中细菌的吸入
* 细菌血行播散
* 临近组织直接侵入肺脏
Predisposing Factors oflower respiratory tract infection
Pathogenic diagnosis of LRT Infection
? 痰涂片：简便、快捷
WBC>25/LPF，鳞状上皮<10/LPF-下呼吸道
根据Gram染色和形态判断细菌种类
特殊染色发现特殊病原
存在多种菌判断优势菌
? 痰培养：
漱口三次、深咳留痰、10分钟内接种
多数能确定细菌的种类，可同时做药敏，结果易受污染影响
? 定量痰培养：细菌含量>107/ml--致病菌
细菌含量<104/ml--污染菌
Pathogenic diagnosis of LRT Infection
? 胸水和血培养：30%-菌血症，10%-胸水
特异性高，应用范围有限。
? 环甲膜穿刺：分泌物少可注入生理盐水
污染机会少，假阴性率1%，假阳性率21%--上气道细菌定植，有一定并发症
? 经皮肺穿刺：
污染机会很少，存在并发症，假阴性较多。
Pathogenic diagnosis of LRT Infection
? 纤维支气管镜：支气管分泌物、肺灌洗、保护性毛刷、保护性肺灌洗
PSB的假阴性
* 在肺炎早期采样
* 取材部位未受累
* 标本处理不当
* 标本于抗生素使用后采取
纤维支气管镜
PSB或BAL 指导治疗
气管插管和气管切开者的病原学诊断
* Nonbronchoscopic (NB) procedures, e.g., NB-pBAL or NB-PSB, which utilize blind catheterization of the distal airways, and quantitative culture of endotracheal aspirate
* Endotracheal aspirate culture appears to be the most practical
Pathogenic diagnosis of LRT Infection
? 免疫学检查：抗原、抗体
对某些菌有诊断价值
嗜肺军团杆菌
铜绿假单胞菌--exotoxin A
特异性LPS抗体
肺炎链球菌
? 分子生物学技术：DNA、PCR
敏感性高、快速，假阳性多
? 开胸或胸腔镜肺活检：慎重考虑
Noninfectious Causes Of Fever And Pulmonary Infiltrates
* Chemical aspiration without infection
* Atelectasis
* Pulmonary embolism
* Acute respiratory distress syndrome (ARDS)
* Pulmonary hemorrhage
* Long contusion
* Infiltrative tumor
* Radiation Pneumonitis
* Drug reaction
* Vasculitis
* Cardiogenic pulmonary edema
下呼吸道感染的治疗
对症及支持治疗
1.休息
2.饮食：水电解质平衡、营养
3.降温：
指征体温超过38.5℃，物理或药物
4.镇咳：严重时用，复方甘草片、咳快好、可待因
5.化痰：雾化吸入及化痰
6.胸膜痛：止痛
7.低氧：吸氧
营养支持
* 感染时呈负氮平衡--消耗增加
* 营养不良时免疫功能减退：
淋巴细胞减少
巨噬细胞、中性粒细胞功能受损
免疫球蛋白、补体等物质合成减少
IL-1细胞因子产生减少
* 改善营养状态可改善生存率
改善粘液纤毛的动力学
* 体位引流
* 改善痰液的粘度：化痰药
* 恢复粘液纤毛的功能
恢复粘液中的盐分含量：
痰液的弹性增加吸入--移动容易：
高张NaCl
Na+阻断剂
合理使用抗生素
临床知识
药代动力学知识
药效和微生物学知识
药物不良反应的考虑
抗菌药物的疗效
* 药物能够抵达感染部位并保持有效的组织浓度
* 对病原菌有灭活或杀死作用
* 不损害宿主的防御机制，最好能够提高防御功能
* 针对性强，对机体的内外环境影响小
抗菌药物的分类
(根据药物对细菌的作用)
* 繁殖期杀菌药--β-内酰胺类、糖肽类、氟喹诺酮
* 静止期杀菌药--氨基甙类和多粘菌素
* 快效抑菌剂-- 大环内酯、四环素、氯霉素、林可霉素
* 慢效抑菌药--磺胺
抗生素对宿主防御功能的影响
* 对杀菌作用的影响
大环内酯类--增强
头孢菌素类--增强
青霉素类--降低MBC
* 对粘液纤毛功能的影响
大环内酯类--增强
喹诺酮类--保护......（后略) ......
附件资料：
相关资料1：
- 欧洲呼吸学会和欧洲临床微生物与感染病学会对成人下呼吸道感染诊治指南的修订.pdf
- 对成人下呼吸道感染诊治指南的修订.pdf
- 急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(试行)(2000年).PDF
- 小儿急性呼吸道感染抗生素合理使用指南.pdf
- 重型颅脑损伤患者气管切开术后下呼吸道感染的防治.pdf
- 穴位埋线防治老年反复呼吸道感染观察.pdf
- 临床肺部感染评分对临床诊断医院获得性下呼吸道感染患者抗菌药物使用的影响.pdf
- 临床肺部感染评分对临床诊断医院获得性下呼吸道感染患者抗菌药物使用的影响.pdf
- 欧洲《成人下呼吸道感染诊治指南》的启示.pdf
- 急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(试行)(2000年).PDF
- 实用临床诊疗规范——呼吸系统疾病(一)——第一节 急性上呼吸道感染.pdf