微创颅内血肿粉碎清除术在神经内科的应用.ppt
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参见附件(3607kb)。
微创颅内血肿粉碎清除术在神经内科的应用
内蒙古医学院附属医院神经内科：张国华
颅内血肿的治疗方法
内科保守治疗(05-3-1)
3-14
3-21
4-8
小骨窗手术(3-29)
3-30
4-7
微创颅内血肿粉碎清除术
? 该项技术具备以下特点:
? (:针钻一体的合理设计,使穿刺及安置引流管一次完成,增加了抢救时间同时减少损伤.
? (:操作简单,易固定密封性好,减少了感染的机会.
? (：具有正压粉碎功能使得血肿清除及时,特别是生化酶技术的应用,使血肿清除更加彻底,有效地降低颅内压,提高治疗效果.
? (：针形血肿粉碎器的应用能在血肿腔的空间内进行连续的冲洗.在保持颅内压平稳的情况下进行对血肿的抽吸,溶解,引流的治疗过程.
? 微创清除术针钻一体，操作简便,与其他的穿刺技术比较有非常明显的优势, 对神经内科医师在开始使用时会遇到许多困难，个别因为前几例的失败，而放弃这项技术.一个很重要的因素就是在学习初期认为很容易掌握,对开展这项技术时将遇到的问题,没有足够的思想准备及处理办法的不足所至.
? 其实只要解决好以下几个问题；是很好掌握这项技术的,下面就我们近年来400余例手术经验总结如下：
? 一;病例选择:
? 刚开展时病例的选择
? 1、有高血压病史的40～50ml基底节区出血.未破入脑室者效果更好.
? 2、脑室出血;三,四脑室梗阻不严重者.
? 3、脑叶出血：应注意排除：⑴动静脉畸形引起的出血；⑵血管淀粉样变引起的多发性出血.
? 4、对于丘脑和小脑出血,待手术熟练后再进行.
? 二;定位问题:
? 三;并发症处理:
开展此项工作必备的条件
神经内科(适应症)
? 高血压脑出血
1：基底节出血?30毫升.2：脑叶出血 ? 30毫升.3：丘脑出血? 10毫升.4：小脑出血? 10毫升.5：脑室内出血.以上情况应积极向家属说明病情的演变过程争取尽快手术，脑叶据情况而定.脑室出血尤其三，四脑室有梗阻者应积极行脑室引流.否则将引发脑积水
? 外伤性颅内血肿
1:急慢性硬膜外血肿,2:慢性硬膜下血肿
? 其它类型的颅内血肿;新生儿颅内血肿,抗凝治疗后的颅内出血等.
? 其它;脑活检等.
? 禁忌证
1:排除较明确的脑动脉瘤及脑血管畸形
①：无高血压病史. ②:年龄30岁左右.高龄者有反复出血史. ③：发病前有头痛及抽搐史. ④;出血部位(脑叶).出血灶形状(密度混杂，形状不规则)等.
2:脑干功能衰竭.
3:严重的凝血功能障碍.
? 做好各项准备工作
? 神经内科医师开展该项技术所承受的压力和风险要比神经外科医师更大,术前一定要签手术协议，术后有手术记录.要寻求得到神经外科的支持.
? 手术最好在治疗室或科内手术室进行，不要在病房内床边操作。这样既能减少病人的感染机会，又能很好的保护自己。手术室中配有紫外线消毒；供氧；血压、心电等监护设备。
? 神经内科常用的穿刺针的长度为45～65mm；⑵手术包内常用的器械包括：限位器、手术剪、量杯、消毒碗、洞巾等；⑶除准备常用药物外，对清醒和嗜睡的患者还要准备安定、强痛定、胃复安等.
微创颅内血肿清除术手术同意书
手术时机的选择
? 自发性脑出血
? ⑴如果病情快速进行性加重、复查CT血肿明显增大，有发展成脑疝趋势或已经脑疝者，应立即手术。⑵如果病情趋于稳定，建议手术在发病6小时左右进行。条件允许或病情进展的，可进行超早期手术。⑶部分患者经内科治疗，生命体征基本平稳，但仍持续昏迷，或呈嗜睡状态，复查CT显示颅内血肿仍有占位效应，中线结构移位，仍可考虑手术治疗。
? 外伤性颅内血肿
? ⑴急性硬脑膜外、硬膜下血肿，原则上应尽早手术。或行微创术，或先做微创术后行开颅术；⑵亚急性、慢性硬脑膜下血肿，可择期行微创术；⑶脑内血肿参照自发性脑出血的手术时机；⑷外伤性血肿选择病情较稳定的时间段手术，脑挫裂伤、脑肿胀严重的颅内血肿应以选择开颅手术为宜。
手术方案的设计:根据出血部位,形状,出血量决定.
单针:单纯的丘脑出血,基底节出血未破入脑室者,圆形 或椭圆形,出血量50毫升左右
双针(血肿+脑室引流):丘脑出血,基底节出血及小脑出血破入脑室尤其是三,四脑室有梗阻者.
基底节出血灶直径?7厘米.
穿刺点的选择原则:⒈避开重要的血管功能区. ⒉穿刺点尽量选择靠近血肿的颅骨部分⒊硬膜内,外血肿选择血肿最厚处.
解剖定位法(要点)
? 在CT片上确定第五层，第六层(以此为基线)。
? 确定出血层面与基线的距离并确定穿刺层面。
? 临床最适用，适应于各类型出血，尤其适用于危重病人。
第五层面
脑室呈x型.
手术成功及术后注意的几个重要问题
? 是否超早期手术.
? 复查CT,适度掌握闭管时间.
? 并发症的预防
1;与微创术有关的并发症
2;感染及视丘下损害的并发症
是否超早期手术
? 高血压脑出血一般分为以下几期:超早期(发病后6小时内),早期(发病48小时内),延期手术(发病48小时以后),理论上讲迅速减轻脑出血造成的占位效应是抢救成功的关键.
? 研究发现:血肿形成30分钟后其周围脑组织出现海绵样变性(海绵层),3小时后海绵层变得非常广泛.6小时后靠近血肿的脑组织出现坏死(坏死层),坏死层外侧的脑实质的小血管,特别是静脉周围出现环状或片状出血灶的出血层,再外为海绵层.随时间的推移以上几层逐次向周围脑组织扩展.12小时后坏死层和出血灶溶合成片.
? 血肿周围脑组织血流显著减少.
? 血肿释放有害因子.凝血酶.
? 脑水肿一般在7-8小时出现,24-48小时达到高峰.
? 由此可以看出超早期手术能取得明显效果,临床试验已证明.
? 研究也表明:出血后6小时由于种种原因有再次出血的可能,增大了超早期手术的风险.
? 临床试验证明做好术前准备工作完全可以可避免再出血.
? 如各方面条件允许应积极行超早期手术
复查CT,适度掌握闭管时间.
? 1;CT复查要据引流情况及病情确定;有时遇到以下情况,定位没问题但穿刺针进入血肿腔后抽不出任何东西,此时不要急于复查CT,注入液化剂闭管4小时后,常能引流出大量陈旧血,考虑主要与颅内压有关.术前要了解脱水剂的应用情况.否则,立即复查CT.
? 2;闭管时间不能过分强调4小时.
? 3:术后处理,药物应用.(补液量,水,电平衡,神经营养药物)
再出血的防治 ......
微创颅内血肿粉碎清除术在神经内科的应用
内蒙古医学院附属医院神经内科：张国华
颅内血肿的治疗方法
内科保守治疗(05-3-1)
3-14
3-21
4-8
小骨窗手术(3-29)
3-30
4-7
微创颅内血肿粉碎清除术
? 该项技术具备以下特点:
? (:针钻一体的合理设计,使穿刺及安置引流管一次完成,增加了抢救时间同时减少损伤.
? (:操作简单,易固定密封性好,减少了感染的机会.
? (：具有正压粉碎功能使得血肿清除及时,特别是生化酶技术的应用,使血肿清除更加彻底,有效地降低颅内压,提高治疗效果.
? (：针形血肿粉碎器的应用能在血肿腔的空间内进行连续的冲洗.在保持颅内压平稳的情况下进行对血肿的抽吸,溶解,引流的治疗过程.
? 微创清除术针钻一体，操作简便,与其他的穿刺技术比较有非常明显的优势, 对神经内科医师在开始使用时会遇到许多困难，个别因为前几例的失败，而放弃这项技术.一个很重要的因素就是在学习初期认为很容易掌握,对开展这项技术时将遇到的问题,没有足够的思想准备及处理办法的不足所至.
? 其实只要解决好以下几个问题；是很好掌握这项技术的,下面就我们近年来400余例手术经验总结如下：
? 一;病例选择:
? 刚开展时病例的选择
? 1、有高血压病史的40～50ml基底节区出血.未破入脑室者效果更好.
? 2、脑室出血;三,四脑室梗阻不严重者.
? 3、脑叶出血：应注意排除：⑴动静脉畸形引起的出血；⑵血管淀粉样变引起的多发性出血.
? 4、对于丘脑和小脑出血,待手术熟练后再进行.
? 二;定位问题:
? 三;并发症处理:
开展此项工作必备的条件
神经内科(适应症)
? 高血压脑出血
1：基底节出血?30毫升.2：脑叶出血 ? 30毫升.3：丘脑出血? 10毫升.4：小脑出血? 10毫升.5：脑室内出血.以上情况应积极向家属说明病情的演变过程争取尽快手术，脑叶据情况而定.脑室出血尤其三，四脑室有梗阻者应积极行脑室引流.否则将引发脑积水
? 外伤性颅内血肿
1:急慢性硬膜外血肿,2:慢性硬膜下血肿
? 其它类型的颅内血肿;新生儿颅内血肿,抗凝治疗后的颅内出血等.
? 其它;脑活检等.
? 禁忌证
1:排除较明确的脑动脉瘤及脑血管畸形
①：无高血压病史. ②:年龄30岁左右.高龄者有反复出血史. ③：发病前有头痛及抽搐史. ④;出血部位(脑叶).出血灶形状(密度混杂，形状不规则)等.
2:脑干功能衰竭.
3:严重的凝血功能障碍.
? 做好各项准备工作
? 神经内科医师开展该项技术所承受的压力和风险要比神经外科医师更大,术前一定要签手术协议，术后有手术记录.要寻求得到神经外科的支持.
? 手术最好在治疗室或科内手术室进行，不要在病房内床边操作。这样既能减少病人的感染机会，又能很好的保护自己。手术室中配有紫外线消毒；供氧；血压、心电等监护设备。
? 神经内科常用的穿刺针的长度为45～65mm；⑵手术包内常用的器械包括：限位器、手术剪、量杯、消毒碗、洞巾等；⑶除准备常用药物外，对清醒和嗜睡的患者还要准备安定、强痛定、胃复安等.
微创颅内血肿清除术手术同意书
手术时机的选择
? 自发性脑出血
? ⑴如果病情快速进行性加重、复查CT血肿明显增大，有发展成脑疝趋势或已经脑疝者，应立即手术。⑵如果病情趋于稳定，建议手术在发病6小时左右进行。条件允许或病情进展的，可进行超早期手术。⑶部分患者经内科治疗，生命体征基本平稳，但仍持续昏迷，或呈嗜睡状态，复查CT显示颅内血肿仍有占位效应，中线结构移位，仍可考虑手术治疗。
? 外伤性颅内血肿
? ⑴急性硬脑膜外、硬膜下血肿，原则上应尽早手术。或行微创术，或先做微创术后行开颅术；⑵亚急性、慢性硬脑膜下血肿，可择期行微创术；⑶脑内血肿参照自发性脑出血的手术时机；⑷外伤性血肿选择病情较稳定的时间段手术，脑挫裂伤、脑肿胀严重的颅内血肿应以选择开颅手术为宜。
手术方案的设计:根据出血部位,形状,出血量决定.
单针:单纯的丘脑出血,基底节出血未破入脑室者,圆形 或椭圆形,出血量50毫升左右
双针(血肿+脑室引流):丘脑出血,基底节出血及小脑出血破入脑室尤其是三,四脑室有梗阻者.
基底节出血灶直径?7厘米.
穿刺点的选择原则:⒈避开重要的血管功能区. ⒉穿刺点尽量选择靠近血肿的颅骨部分⒊硬膜内,外血肿选择血肿最厚处.
解剖定位法(要点)
? 在CT片上确定第五层，第六层(以此为基线)。
? 确定出血层面与基线的距离并确定穿刺层面。
? 临床最适用，适应于各类型出血，尤其适用于危重病人。
第五层面
脑室呈x型.
手术成功及术后注意的几个重要问题
? 是否超早期手术.
? 复查CT,适度掌握闭管时间.
? 并发症的预防
1;与微创术有关的并发症
2;感染及视丘下损害的并发症
是否超早期手术
? 高血压脑出血一般分为以下几期:超早期(发病后6小时内),早期(发病48小时内),延期手术(发病48小时以后),理论上讲迅速减轻脑出血造成的占位效应是抢救成功的关键.
? 研究发现:血肿形成30分钟后其周围脑组织出现海绵样变性(海绵层),3小时后海绵层变得非常广泛.6小时后靠近血肿的脑组织出现坏死(坏死层),坏死层外侧的脑实质的小血管,特别是静脉周围出现环状或片状出血灶的出血层,再外为海绵层.随时间的推移以上几层逐次向周围脑组织扩展.12小时后坏死层和出血灶溶合成片.
? 血肿周围脑组织血流显著减少.
? 血肿释放有害因子.凝血酶.
? 脑水肿一般在7-8小时出现,24-48小时达到高峰.
? 由此可以看出超早期手术能取得明显效果,临床试验已证明.
? 研究也表明:出血后6小时由于种种原因有再次出血的可能,增大了超早期手术的风险.
? 临床试验证明做好术前准备工作完全可以可避免再出血.
? 如各方面条件允许应积极行超早期手术
复查CT,适度掌握闭管时间.
? 1;CT复查要据引流情况及病情确定;有时遇到以下情况,定位没问题但穿刺针进入血肿腔后抽不出任何东西,此时不要急于复查CT,注入液化剂闭管4小时后,常能引流出大量陈旧血,考虑主要与颅内压有关.术前要了解脱水剂的应用情况.否则,立即复查CT.
? 2;闭管时间不能过分强调4小时.
? 3:术后处理,药物应用.(补液量,水,电平衡,神经营养药物)
再出血的防治 ......
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