C h i n J C a s t r o e n t e r o l , 2 0 0 6 , V o l . 1 1 , N o . 9

    · 诊治指南 ·

    I [ E 3 _ g - 5 7 - 性乙型肝炎防治指南( 一)

    中华医学会肝病学分会

    中华医学会感染病学分会 联合制订

    2 0 0 5 年 1 2月 1 0日

    慢性乙型肝炎是我国常见的慢性传染病之一，严重危害人民健康。 为进一步规范慢性乙型肝炎的

    预防、 诊断和治疗， 中华医学会肝病学分会和中华

    医学会感染病学分会组织国内有关专家， 在参考国

    内外最新研究成果的基础上，按照循证医学的原

    则， 制订了《 慢性乙型肝炎防治指南))(以下简称《 指

    南》 ) 。 其中推荐意见所依据的证据共分为3 个级别

    5 个等次[m， 文中以括号内斜体罗马数字表示。

    本(( 指南》 旨在帮助医师对慢性乙型肝炎的诊

    疗和预防作出正确决策， 而不是强制性标准， 也不

    可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。

    因此， 临床医师在针对某一具体患者时， 应充分了

    解本病的最佳临床证据和现有医疗资源， 并在全面

    考虑患者具体病情及其意愿的基础上， 根据自己的

    知识和经验， 制定合理的诊疗方案。由干慢性乙型

    肝炎的研究进展迅速， 本《 指南》 将根据需要不断更

    新和完善。

    一、 病原学

    乙型肝炎病毒 ( H B V)属嗜肝 D N A病毒科

    ( h e p a d n a v i r i d a e ) ， 基因组长约3 . 2 k b ， 为部分双链

    环状D N A.

    H B V侵人人体后， 与肝细胞膜上的受体结合，脱去包膜， 穿人肝细胞质内， 然后脱去衣壳， 部分双

    链环状H B V D N A进人肝细胞核内， 在宿主酶作用

    下， 以负链D N A为模板延长正链， 修补正链中的裂

    隙区， 形成共价闭合环状D N A ( c c c D N A ) 。然后以

    c c c D N A为模板，在宿主R N A聚合酶II作用下， 转

    录成1 L 种不同长短的m R N A， 其中3 . 5 k b的m R N A

    含有H B V D N A序列上的全部遗传信息， 称为前基

    因组R N A 。后者进人肝细胞质作为模板，在H B V

    逆转录酶作用下，合成负链D N A ;再以负链D N A

    为模板，在H B V D N A聚合酶作用下，合成正链

    D N A， 形成子代的部分双链环状D N A， 最后装配成

    完整的H B V， 释放至肝细胞外。细胞质中的子代部

    分双链环状D N A也可进人肝细胞核内，再形成

    c c c D N A并继续复制。c c c D N A半衰期长， 很难从体

    内彻底清除1 1 2 1 0

    H B V含4 个部分重叠的开放读码框( O R F ) ， 即

    前S / S区、 前C / C区、 p区和X区。前S / S区编码大

    ( 前S 1 、 前S 2和S ) 、 中( 前S 2和S ) 、 小( S ) 3种包膜

    蛋白; 前C / C区编码H B e A g 和H B e A g ; P区编码聚

    合酶; X区编码X蛋白。

    前C区和基本核心启动子( B C P ) 的变异可产

    生H B e A g 阴性变异株。前C区最常见的变异为

    G 1 8 9 6 A点突变， 形成终止密码子( T A G ) ， 不表达

    H B e A g . B C P区最常见的变异是A 1 7 6 2 T / G 1 7 6 4 A

    联合点突变，选择性地抑制前C m R N A的转录， 降

    低H B e A g 合成[ 3 J 0

    P基因变异主要见于P O U R T基因片段 ( 3 4 9 -

    6 9 2 a s ， 即: t l - r t 3 4 4 ) 。 在拉米夫定治疗中， 最常见的

    是酪氨酸一 蛋氨酸一 天门冬氨酸一 天门冬氨酸( Y M D D )

    变异， 即由Y M D D变异为Y I D D ( r t M 2 0 4 I ) 或Y V D D

    ( r t M 2 0 4 V ) ， 并常伴有r t L l 8 0 M变异， 且受药物选

    择而逐渐成为对拉米夫定耐药的优势株[ 4 ' ( I ) .

    S基因变异可导致隐匿性H B V感染( o c c u l t

    H B V i n f e c t i o n ) ， 表现为血清H B e A g 阴性， 但仍可有

    H B V低水平复制( 血清H B V D N A常< 1 0 4 拷贝// m l 卢。

    根据 H B V全基因序列差异)8 %或 S区基因

    序列差异)4 %， 目前H B V分为A - H八个基因型。

    各基因型又可分为不同基因亚型. A基因型慢性乙

    型肝炎患者对干扰素( I F N ) 治疗的应答率高于D基

    因型, B基因型高于C基因型1 6 1 ( I ) 。 基因型是否影

    响核昔( 酸) 类似物的疗效尚未确定。

    H B V易发生变异。 在H B V感染者体内， 常形成

    以一个优势株为主的相关突变株病毒群， 称为准种

    ( q u a s i s p e c i e s ) ， 其确切的临床意义有待进一步证实。胃肠病学 2 0 0 6年第 1 l 卷第 9期

    H B V的抵抗力较强， 6 5℃1 0 h ,煮沸1 0 m i n

    或高压蒸气均可灭活H B V 。含氯制剂、 环氧乙烷、戊二醛、 过氧乙酸和碘伏等也有较好的灭活效果。

    二、 流行病学

    H B V感染呈世界性流行， 但不同地区H B V感

    染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道， 全

    球约2 0 亿人曾感染过H B V，其中3 . 5 亿人为慢性

    H B V感染者， 每年约有 1 0 0万人死于H B V感染所

    致的肝衰竭、 肝硬化和原发性肝细胞癌( H C C ) 1 ' 1 a

    我国属H B V感染高流行区，一般人群的

    H B s A g 阳性率为9 . 0 9 %。 接种与未接种乙型肝炎疫

    苗人群的H B s A g 阳性率分别为4 . 5 1 %和9 . 5 1 % I ' ]

    ( 皿) 。我国流行的H B V血清型主要为a d r q + 和

    a d w 2 ， 少数为a y w 3主要见于新疆、 西藏和内蒙古

    自治区) ; 基因型主要为C型和B型1 9 1 0

    H B V主要经血液和血液制品、 母婴、 破损的皮

    肤和私膜以及性接触传播[I ' 1 。围生( 产) 期传播是母

    婴传播的主要方式，多为在分娩时接触H B V阳性

    母亲的血液和体液而传播的( I ) 。 经皮肤和豁膜传

    播主要发生于使用未经严格消毒的医疗器械、 注射

    器、 侵入性诊疗操作和手术[1 . 1 0 1 ( I I - 2 ) 以及静脉内滥

    用毒品等( I ) 。 其他， 如修足、 纹身、 扎耳环孔、 医务

    人员工作中的意外暴露、 共用剃须刀和牙刷等也可

    传播( 皿) 。 与H B V阳性者性接触， 特别是有多个性

    伴侣者， 其感染H B V的危险性明显增高( I ) 。 由于

    对献血人员实施严格的H B s A g 筛查，经输血或血

    液制品引起的H B V感染已较少发生。

    日常工作或生活接触， 如同一办公室工作( 包

    括共用计算机等办公用品) 、 握手、 拥抱、 同住一宿

    舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接

    触 ......