肺部感染.ppt
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肺 部 感 染
清华大学第一附属医院ICU
一.概论
肺炎是一种常见病、多发病，据WHO90年代初的统计资料表明急性呼吸道感染(主要是肺炎)列居诸多感染性疾病之首，引起肺炎的病原体有细菌、病毒、真菌衣原体、支原体、立克次体等微生物以及较少见的原虫、吸虫、涤虫等多种寄生虫，其中细菌性肺炎占全部肺炎的半数左右，在我国成人肺炎中占80%。据报导，在美国细菌性肺炎的平均发病率为3.75%，按1994年统计，细菌性肺炎在美国人口常见死亡原因中占第6位；我国每年细菌性肺炎发生约250万例，年均死亡率5%，占各种死亡原因的第5位。近20年以来，院内获得性肺炎逐渐受到重视，多数报道其发病率为0.5%～1.0%，在内、外科ICU高达15%～20%，病死率为50%～90%，因此而增加的医疗费用每年超过20亿美元。
由此可见在当今"抗生素时代"，肺炎非但没有被消灭，反而由于病原体的变迁、人口老龄化、特定高危人群的增加(如重大手术、机械通气、器官移植、肿瘤放化疗及获得性免疫缺陷综合征病人等)以及抗生素的不合理应用、耐药菌株的不断增加等因素而面临严峻的挑战。
分 类
1.按解剖学分类:大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎。
2.按病因分类:细菌性肺炎、真菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎等。
3.按获病方式分类又可分为院外获得性肺炎，又称社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)和医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)亦称医院内肺炎(nosocomical pneumonia，NP)。
◆大叶性肺炎：病原菌在肺泡引起炎变，通过肺泡间孔向其它肺泡蔓延，以致整个肺段、肺叶发生炎变，典型表现为肺实变，而支气管一般未被累及，致病菌多为肺炎球菌。
◆小叶性肺炎：病原体通过支气管侵入，引起细支气管、终末细支气管和肺泡的炎症，常继发于支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重病人。X线表现为沿着肺纹理分布的不规则斑片状阴影。
◆间质性肺炎：由细菌或病毒引起的以肺间质为主的炎症，多并发于小儿麻疹和成人慢性支气管炎，呼吸道症状较轻。X线表现为一侧或双侧不规则条索状阴影。
医院获得性感染(Hospital Acquired Infection)是当前重要的公共卫生问题之一。根据美国疾病控制中心于1991年提出的定义，医院获得性感染是患者在住院期间获得的感染，入院时既不存在，也不处于潜伏期。临床上常常把入院48或72小时后发生的感染称为医院获得性感染。
◆根据美国国家科学院医学研究所的报告，每年约有44000～98000名患者死于可以避免的医疗错误或并发症，相关医疗费用高达170～290亿美元。医院获得性感染即为其中重要的组成部分，其患病率为5～30%，仅在美国每年约有200万人罹患。
◆尽管ICU的床位仅占医院总床位数的5%，但ICU的危重病患者，由于原发病的影响，各种有创性的检查治疗措施的广泛采用，其医院感染的患病率约为18～50%，较普通患者高3～18倍以上，约占医院获得性感染的25%。医院感染的发生导致患者的住院时间延长(共增加800万个住院日)，医疗费用增加45亿美元，死亡率也相应升高。
◆1992年在欧洲进行的医院感染调查(EPIC)涉及17个国家1417个ICU中的10038名危重病患者。在总共9567名资料完全的患者中，45%患有不同程度的感染，21%为ICU中获得。普通病房患者和危重病患者医院获得性感染的种类及其排序有所不同。在ICU的危重病患者，下呼吸道感染、泌尿系感染、血行性感染及外科伤口感染的发生率依次降低。
◆美国与北京协和医院ICU的资料也表明，近年来，呼吸道感染已经逐步取代泌尿系感染，成为最主要的医院获得性感染(表1)。瑞士的Bochud等人总结了1963年至1999年间发表的有关严重全身性感染及感染性休克的临床研究也得到了类似的结果。
◆EPIC的资料还表明，医院获得性肺炎、菌血症和全身性感染是患者死亡的独立危险因素。ICU获得性感染的危险因素包括住ICU时间较长，使用抗生素，使用皮质激素，营养状况，应激性溃疡的预防性治疗，机械通气，留置肺动脉飘浮导管或中心静脉插管，留置尿管等。
◆患者在ICU的住院时间是所有医院感染的主要危险因素。EPIC的资料表明，住ICU3～4天的患者获得感染的危险性较1～2天者高3倍，住ICU5～6天者感染的危险性增加到6倍，而住ICU3周以上的患者发生感染的危险性更高达33倍。
◆在法国的一项涉及24家医院85750名住院患者的调查中，ICU的危重病患者发生菌血症的危险性(69/1000)比普通病房(8.2/1000)高8倍，而发生严重全身性感染的危险性则较普通病房的患者高32倍(119/1000vs2.9/1000)。
◆不仅如此，ICU的住院时间还能显著影响医院获得性感染的致病菌。简言之，早期发生的医院获得性感染(即住院4天内获得的感染)与社区获得性感染的致病菌类似，常常由肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌(如大肠杆菌、变形杆菌和肺炎克氏菌)、甲氧西林敏感的金黄色葡萄菌(MSSA)、链球菌和厌氧菌引起。
◆相反，后期发生的医院获得性感染(即住院4天后获得的感染)致病菌常高度耐药，包括肠杆菌属、沙雷氏杆菌属、产生超广谱β内酰胺酶(ESBL)的细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、耐甲氧西林的金黄色葡萄球(MRSA)、肠球菌和真菌。
◆既往应用抗生素也是医院获得性感染，尤其是耐药致病菌感染的危险因素，而且与危重病患者预后相关。Jacobson等人在一项前瞻性对照研究中，对于产生诱导型β内酰胺酶的致病菌耐药性的发生进行了观察。结果表明，既往使用抗生素以及使用抗生素的数目与耐药性的发生显著相关(3.2vs1.8，P<0.032)。
此外,耐药性的出现还与既往使用头孢噻肟(P＝0.008)、头孢他啶(P＝0.004)和哌拉西林(P=0.001)有关，而且，抗生素治疗的时间与耐药性产生的危险之间存在线性相关关系。有关肺炎和血行性感染的研究也证实，在既往使用抗生素的患者中，致病菌多呈现多重耐药。多因素分析表明，既往使用抗生素是预后不佳的独立危险因素。
二.医院获得性感染的危险因素
1.宿主方面的因素(暴露的危险人群或住院病人)
包括病人的年龄、性别、基础疾病、意识等。
2.住进ICU的疑难危重病人和手术后病人
3.现代诊疗技术和侵入性检查治疗方面的因素
器官移植、血液净化、深静脉置管、留置导尿、气管切开或气管插管、人工机械辅助通气
4.直接损害免疫系统功能的因素
包括放射治疗、抗肿瘤化疗、肾上腺皮质激素的应用。
5.其他因素
包括外科手术、各种引流、广谱抗生素的应用、住院时间。
三.医院获得性感染分类
1.内源性医院感染
⑴指在医院内由于各种原因，病人遭受其本身固有细菌侵袭而发生的感染。
⑵病原体来自病人的体内或体表，在正常情况下不致病。在一定条件下成为条件致病菌，而造成各种内源性感染。主要有以下几种情况：
①寄主部位的改变：大肠杆菌离开肠道进入泌尿道，或手术时通过切口进入腹腔、血流等。
②宿主的局部或全身免疫能下降：局部手术或大剂量使用肾上腺皮质激素、抗肿瘤药及放射治疗等，造成免疫功能降低，一些正常菌群引起自身感染而出现各种疾病，有的甚至导致败血症而死亡。
③菌群失调：机体某个部位正常菌群中各菌群间的比例发生大幅度变化超出正常范围的现象。从而导致一系列临床表现，称为菌群失调症或菌群交替症。
④二重感染：即在抗菌药物治疗原有感染性疾病过程中产生的一种新感染。长期应用广谱抗生素后，体内正常菌群因受到不同抑菌作用而发生平衡上的改变，未被抑制者或外来耐药菌大量繁殖而致病。
2.外源性医院感染
⑴指病人遭受医院内非本人自身存在的各种病原体侵袭而发生的感染。常称交叉感染。
⑵包括从病人到病人、从病人到医院职工、从医院职工到病人直接感染，或通过物品对人体的间接感染，以及医院内的环境感染(如通过空气的感染)。
⑶外源性医院感染方式
①病人:大部分感染是通过人与人之间的传播。
②带菌者：健康带菌者和恢复期带菌者，因不表现临床症 状 ，也有些传染病患者恢复后，在一定时间内仍可排菌。
ICU获得性感染主要由少数潜在致病微生物(potentially pathogenic microorganism，PPM)引起，且多为内源性感染，认识到这一点是控制ICU获得性感染的关键。在导致深部器官(下呼吸道、膀胱和血液)感染前，PPM 往往首先在口咽和胃肠道定居。
ICU获得性感染常见的PPM如下：
①无基础疾病患者携带的社区PPM，包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、摩拉氏菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球和白色念珠菌等；
②存在其他基础疾病患病者携带的医院PPM，包括克雷白菌属、摩根菌属、变形杆菌属、肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷氏菌属、不动杆菌属和假单胞菌属等。
鉴别外源性与内源性感染需要根据患者的带菌状况，即通过咽喉和胃肠道的调查采样才能进行。外源性感染较为少见(不超过20%)，由医院PPM引起，不经过携带状态，在ICU住院期间均可发生。发生外源性感染时，医院PPM在咽喉和直肠调查采样的培养为阴性，而突然出现在尿和下呼吸道分泌物标本中。
发生内源性感染时，调查采样和诊断标本可培养出相同的PPM。部分患者在入ICU时，咽喉和胃肠道即携带社区或医院PPM。一旦这些PPM引起感染，则称为原发性内源性感染。原发性内源性感染是最常见的ICU感染类型，通常发生在住ICU的早期。引起原发性内源性感染的PPM是由患者带入ICU的，与ICU的环境无关。静脉抗生素可以显著降低原发性内源性感染的发生。
继发性内源性感染由医院PPM引起，常在ICU住院晚期发生。入ICU时咽喉和直肠调查采样不能培养出医院PPM。住院期间，医院PPM首先在口咽部定居，之后进入胃和肠道，造成继发性胃肠道携带状态，然后引起器官感染。约有1/3的ICU感染为继发性内源性感染。
真正的ICU获得性或医院获得性感染仅指医院PPM引起的外源性和继发性内源性感染。而这两种ICU获得性感染的区别在于后者需要经过医院PPM的胃肠道携带状态。对于不同类型的医院获得性感染，其控制措施不尽相同(表2)。
选择性肠道去污染(SDD)的目的是预防或清除口咽部和胃肠道携带的PPM(尤其是医院PPM)以及金黄色葡萄球菌和类酵母菌，保留固有菌群，因为固有菌群在对抗PPM定居方面起重要作用。
◆SDD需要联合使用口服不能吸收的抗生素，以消灭PPM，同时不影响固有群，其目的在于控制继发性内源性感染。最常选择的药物多为粘菌素E、妥布霉素和两性霉素B(PTA)。但是，PTA对原发性内源性或外源性感染并无影响。
◆若同时应用胃肠外使用的抗生素可以预防原发性内源性感染。研究显示，SDD能够显著降低医院感染肺炎的发生率，但对多脏器功能衰竭或多脏器功能障碍综合征的发生及患者的病死率并无影响。
四.医院获得性感染的细菌学
90年代以来，医院获得性感染中革兰氏阳性球菌发生率逐渐上升，在ICU中甚至高达50%以上。从世界范围看，铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、念珠菌、大肠杆菌、肠球菌属、克雷白菌属等是最为常见的致病菌(表3)。
革兰氏阳性球菌比例的增加，有可能与医院获得性感染种类的改变有关。前已述及，近年来下呼吸道感染及血行性的比例显著增加，而泌尿系感染的相对减少。由表4可见，感染部位不同，常见致病菌也存在非常明显的差异。例如，血行性感染及手术部位感染中，最常见的致病菌均为革兰氏阳性球菌。
除致病菌种类的变化外，致病菌的另一个重要变化趋势即耐药菌株尤其是多重耐药菌株普遍出现。70%的医院获得性感染由耐药致病菌引起的。
NNIS的资料显示，凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌属、铜绿假单胞菌和肠球菌属均呈现高度耐药性(表5)。与美国的数据相比，北京协和医院ICU中金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、大肠杆菌和肺炎克氏菌的耐药性均显著增加，仅有肠球菌属对万古霉素的耐药性低于NNIS的统计。
医院获得性肺炎诊断和治疗指南
医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)亦称医院内肺炎(nosocomical pneumonia, NP)，是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48 h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。国际上多数报道HAP发病率0.5%～1.0%，在西方国家居医院感染的第2～4位；ICU内发病率15%～20%，其中接受机械通气患者高达18%～60%，病死率超过50%。我国HAP发病率1.3%～3.4%，是第一位的医院内感染(占29.5%)。HAP在病原学、流行病学和临床诊治上与社区获得性肺炎(CAP)有显著不同。本指南从HAP的特点出发，并在一定程度上融入一些医院感染预防与控制的理论与实践，对临床处理提供指导，以期提高HAP的诊断水平，促进抗生素合理应用，减少耐药菌的产生和传播，改善预后，减少发病。
1.HAP的临床诊断依据
1.1 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。
1.2 发热。
1.3 肺实变体征和(或)湿性罗音。
1.4 WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。
1.5 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
但临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低，尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性，卡氏肺孢子虫肺炎有10%～20%患者X线检查完全正常。......（后略) ......
肺 部 感 染
清华大学第一附属医院ICU
一.概论
肺炎是一种常见病、多发病，据WHO90年代初的统计资料表明急性呼吸道感染(主要是肺炎)列居诸多感染性疾病之首，引起肺炎的病原体有细菌、病毒、真菌衣原体、支原体、立克次体等微生物以及较少见的原虫、吸虫、涤虫等多种寄生虫，其中细菌性肺炎占全部肺炎的半数左右，在我国成人肺炎中占80%。据报导，在美国细菌性肺炎的平均发病率为3.75%，按1994年统计，细菌性肺炎在美国人口常见死亡原因中占第6位；我国每年细菌性肺炎发生约250万例，年均死亡率5%，占各种死亡原因的第5位。近20年以来，院内获得性肺炎逐渐受到重视，多数报道其发病率为0.5%～1.0%，在内、外科ICU高达15%～20%，病死率为50%～90%，因此而增加的医疗费用每年超过20亿美元。
由此可见在当今"抗生素时代"，肺炎非但没有被消灭，反而由于病原体的变迁、人口老龄化、特定高危人群的增加(如重大手术、机械通气、器官移植、肿瘤放化疗及获得性免疫缺陷综合征病人等)以及抗生素的不合理应用、耐药菌株的不断增加等因素而面临严峻的挑战。
分 类
1.按解剖学分类:大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎。
2.按病因分类:细菌性肺炎、真菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎等。
3.按获病方式分类又可分为院外获得性肺炎，又称社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)和医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)亦称医院内肺炎(nosocomical pneumonia，NP)。
◆大叶性肺炎：病原菌在肺泡引起炎变，通过肺泡间孔向其它肺泡蔓延，以致整个肺段、肺叶发生炎变，典型表现为肺实变，而支气管一般未被累及，致病菌多为肺炎球菌。
◆小叶性肺炎：病原体通过支气管侵入，引起细支气管、终末细支气管和肺泡的炎症，常继发于支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重病人。X线表现为沿着肺纹理分布的不规则斑片状阴影。
◆间质性肺炎：由细菌或病毒引起的以肺间质为主的炎症，多并发于小儿麻疹和成人慢性支气管炎，呼吸道症状较轻。X线表现为一侧或双侧不规则条索状阴影。
医院获得性感染(Hospital Acquired Infection)是当前重要的公共卫生问题之一。根据美国疾病控制中心于1991年提出的定义，医院获得性感染是患者在住院期间获得的感染，入院时既不存在，也不处于潜伏期。临床上常常把入院48或72小时后发生的感染称为医院获得性感染。
◆根据美国国家科学院医学研究所的报告，每年约有44000～98000名患者死于可以避免的医疗错误或并发症，相关医疗费用高达170～290亿美元。医院获得性感染即为其中重要的组成部分，其患病率为5～30%，仅在美国每年约有200万人罹患。
◆尽管ICU的床位仅占医院总床位数的5%，但ICU的危重病患者，由于原发病的影响，各种有创性的检查治疗措施的广泛采用，其医院感染的患病率约为18～50%，较普通患者高3～18倍以上，约占医院获得性感染的25%。医院感染的发生导致患者的住院时间延长(共增加800万个住院日)，医疗费用增加45亿美元，死亡率也相应升高。
◆1992年在欧洲进行的医院感染调查(EPIC)涉及17个国家1417个ICU中的10038名危重病患者。在总共9567名资料完全的患者中，45%患有不同程度的感染，21%为ICU中获得。普通病房患者和危重病患者医院获得性感染的种类及其排序有所不同。在ICU的危重病患者，下呼吸道感染、泌尿系感染、血行性感染及外科伤口感染的发生率依次降低。
◆美国与北京协和医院ICU的资料也表明，近年来，呼吸道感染已经逐步取代泌尿系感染，成为最主要的医院获得性感染(表1)。瑞士的Bochud等人总结了1963年至1999年间发表的有关严重全身性感染及感染性休克的临床研究也得到了类似的结果。
◆EPIC的资料还表明，医院获得性肺炎、菌血症和全身性感染是患者死亡的独立危险因素。ICU获得性感染的危险因素包括住ICU时间较长，使用抗生素，使用皮质激素，营养状况，应激性溃疡的预防性治疗，机械通气，留置肺动脉飘浮导管或中心静脉插管，留置尿管等。
◆患者在ICU的住院时间是所有医院感染的主要危险因素。EPIC的资料表明，住ICU3～4天的患者获得感染的危险性较1～2天者高3倍，住ICU5～6天者感染的危险性增加到6倍，而住ICU3周以上的患者发生感染的危险性更高达33倍。
◆在法国的一项涉及24家医院85750名住院患者的调查中，ICU的危重病患者发生菌血症的危险性(69/1000)比普通病房(8.2/1000)高8倍，而发生严重全身性感染的危险性则较普通病房的患者高32倍(119/1000vs2.9/1000)。
◆不仅如此，ICU的住院时间还能显著影响医院获得性感染的致病菌。简言之，早期发生的医院获得性感染(即住院4天内获得的感染)与社区获得性感染的致病菌类似，常常由肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌(如大肠杆菌、变形杆菌和肺炎克氏菌)、甲氧西林敏感的金黄色葡萄菌(MSSA)、链球菌和厌氧菌引起。
◆相反，后期发生的医院获得性感染(即住院4天后获得的感染)致病菌常高度耐药，包括肠杆菌属、沙雷氏杆菌属、产生超广谱β内酰胺酶(ESBL)的细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、耐甲氧西林的金黄色葡萄球(MRSA)、肠球菌和真菌。
◆既往应用抗生素也是医院获得性感染，尤其是耐药致病菌感染的危险因素，而且与危重病患者预后相关。Jacobson等人在一项前瞻性对照研究中，对于产生诱导型β内酰胺酶的致病菌耐药性的发生进行了观察。结果表明，既往使用抗生素以及使用抗生素的数目与耐药性的发生显著相关(3.2vs1.8，P<0.032)。
此外,耐药性的出现还与既往使用头孢噻肟(P＝0.008)、头孢他啶(P＝0.004)和哌拉西林(P=0.001)有关，而且，抗生素治疗的时间与耐药性产生的危险之间存在线性相关关系。有关肺炎和血行性感染的研究也证实，在既往使用抗生素的患者中，致病菌多呈现多重耐药。多因素分析表明，既往使用抗生素是预后不佳的独立危险因素。
二.医院获得性感染的危险因素
1.宿主方面的因素(暴露的危险人群或住院病人)
包括病人的年龄、性别、基础疾病、意识等。
2.住进ICU的疑难危重病人和手术后病人
3.现代诊疗技术和侵入性检查治疗方面的因素
器官移植、血液净化、深静脉置管、留置导尿、气管切开或气管插管、人工机械辅助通气
4.直接损害免疫系统功能的因素
包括放射治疗、抗肿瘤化疗、肾上腺皮质激素的应用。
5.其他因素
包括外科手术、各种引流、广谱抗生素的应用、住院时间。
三.医院获得性感染分类
1.内源性医院感染
⑴指在医院内由于各种原因，病人遭受其本身固有细菌侵袭而发生的感染。
⑵病原体来自病人的体内或体表，在正常情况下不致病。在一定条件下成为条件致病菌，而造成各种内源性感染。主要有以下几种情况：
①寄主部位的改变：大肠杆菌离开肠道进入泌尿道，或手术时通过切口进入腹腔、血流等。
②宿主的局部或全身免疫能下降：局部手术或大剂量使用肾上腺皮质激素、抗肿瘤药及放射治疗等，造成免疫功能降低，一些正常菌群引起自身感染而出现各种疾病，有的甚至导致败血症而死亡。
③菌群失调：机体某个部位正常菌群中各菌群间的比例发生大幅度变化超出正常范围的现象。从而导致一系列临床表现，称为菌群失调症或菌群交替症。
④二重感染：即在抗菌药物治疗原有感染性疾病过程中产生的一种新感染。长期应用广谱抗生素后，体内正常菌群因受到不同抑菌作用而发生平衡上的改变，未被抑制者或外来耐药菌大量繁殖而致病。
2.外源性医院感染
⑴指病人遭受医院内非本人自身存在的各种病原体侵袭而发生的感染。常称交叉感染。
⑵包括从病人到病人、从病人到医院职工、从医院职工到病人直接感染，或通过物品对人体的间接感染，以及医院内的环境感染(如通过空气的感染)。
⑶外源性医院感染方式
①病人:大部分感染是通过人与人之间的传播。
②带菌者：健康带菌者和恢复期带菌者，因不表现临床症 状 ，也有些传染病患者恢复后，在一定时间内仍可排菌。
ICU获得性感染主要由少数潜在致病微生物(potentially pathogenic microorganism，PPM)引起，且多为内源性感染，认识到这一点是控制ICU获得性感染的关键。在导致深部器官(下呼吸道、膀胱和血液)感染前，PPM 往往首先在口咽和胃肠道定居。
ICU获得性感染常见的PPM如下：
①无基础疾病患者携带的社区PPM，包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、摩拉氏菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球和白色念珠菌等；
②存在其他基础疾病患病者携带的医院PPM，包括克雷白菌属、摩根菌属、变形杆菌属、肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷氏菌属、不动杆菌属和假单胞菌属等。
鉴别外源性与内源性感染需要根据患者的带菌状况，即通过咽喉和胃肠道的调查采样才能进行。外源性感染较为少见(不超过20%)，由医院PPM引起，不经过携带状态，在ICU住院期间均可发生。发生外源性感染时，医院PPM在咽喉和直肠调查采样的培养为阴性，而突然出现在尿和下呼吸道分泌物标本中。
发生内源性感染时，调查采样和诊断标本可培养出相同的PPM。部分患者在入ICU时，咽喉和胃肠道即携带社区或医院PPM。一旦这些PPM引起感染，则称为原发性内源性感染。原发性内源性感染是最常见的ICU感染类型，通常发生在住ICU的早期。引起原发性内源性感染的PPM是由患者带入ICU的，与ICU的环境无关。静脉抗生素可以显著降低原发性内源性感染的发生。
继发性内源性感染由医院PPM引起，常在ICU住院晚期发生。入ICU时咽喉和直肠调查采样不能培养出医院PPM。住院期间，医院PPM首先在口咽部定居，之后进入胃和肠道，造成继发性胃肠道携带状态，然后引起器官感染。约有1/3的ICU感染为继发性内源性感染。
真正的ICU获得性或医院获得性感染仅指医院PPM引起的外源性和继发性内源性感染。而这两种ICU获得性感染的区别在于后者需要经过医院PPM的胃肠道携带状态。对于不同类型的医院获得性感染，其控制措施不尽相同(表2)。
选择性肠道去污染(SDD)的目的是预防或清除口咽部和胃肠道携带的PPM(尤其是医院PPM)以及金黄色葡萄球菌和类酵母菌，保留固有菌群，因为固有菌群在对抗PPM定居方面起重要作用。
◆SDD需要联合使用口服不能吸收的抗生素，以消灭PPM，同时不影响固有群，其目的在于控制继发性内源性感染。最常选择的药物多为粘菌素E、妥布霉素和两性霉素B(PTA)。但是，PTA对原发性内源性或外源性感染并无影响。
◆若同时应用胃肠外使用的抗生素可以预防原发性内源性感染。研究显示，SDD能够显著降低医院感染肺炎的发生率，但对多脏器功能衰竭或多脏器功能障碍综合征的发生及患者的病死率并无影响。
四.医院获得性感染的细菌学
90年代以来，医院获得性感染中革兰氏阳性球菌发生率逐渐上升，在ICU中甚至高达50%以上。从世界范围看，铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、念珠菌、大肠杆菌、肠球菌属、克雷白菌属等是最为常见的致病菌(表3)。
革兰氏阳性球菌比例的增加，有可能与医院获得性感染种类的改变有关。前已述及，近年来下呼吸道感染及血行性的比例显著增加，而泌尿系感染的相对减少。由表4可见，感染部位不同，常见致病菌也存在非常明显的差异。例如，血行性感染及手术部位感染中，最常见的致病菌均为革兰氏阳性球菌。
除致病菌种类的变化外，致病菌的另一个重要变化趋势即耐药菌株尤其是多重耐药菌株普遍出现。70%的医院获得性感染由耐药致病菌引起的。
NNIS的资料显示，凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌属、铜绿假单胞菌和肠球菌属均呈现高度耐药性(表5)。与美国的数据相比，北京协和医院ICU中金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、大肠杆菌和肺炎克氏菌的耐药性均显著增加，仅有肠球菌属对万古霉素的耐药性低于NNIS的统计。
医院获得性肺炎诊断和治疗指南
医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)亦称医院内肺炎(nosocomical pneumonia, NP)，是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48 h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。国际上多数报道HAP发病率0.5%～1.0%，在西方国家居医院感染的第2～4位；ICU内发病率15%～20%，其中接受机械通气患者高达18%～60%，病死率超过50%。我国HAP发病率1.3%～3.4%，是第一位的医院内感染(占29.5%)。HAP在病原学、流行病学和临床诊治上与社区获得性肺炎(CAP)有显著不同。本指南从HAP的特点出发，并在一定程度上融入一些医院感染预防与控制的理论与实践，对临床处理提供指导，以期提高HAP的诊断水平，促进抗生素合理应用，减少耐药菌的产生和传播，改善预后，减少发病。
1.HAP的临床诊断依据
1.1 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。
1.2 发热。
1.3 肺实变体征和(或)湿性罗音。
1.4 WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。
1.5 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
但临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低，尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性，卡氏肺孢子虫肺炎有10%～20%患者X线检查完全正常。......（后略) ......
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