肺部感染.ppt
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参见附件(1378kb)。
肺 部 感 染
清华大学第一附属医院ICU
一.概论
肺炎是一种常见病、多发病，据WHO90年代初的统计资料表明急性呼吸道感染(主要是肺炎)列居诸多感染性疾病之首，引起肺炎的病原体有细菌、病毒、真菌衣原体、支原体、立克次体等微生物以及较少见的原虫、吸虫、涤虫等多种寄生虫，其中细菌性肺炎占全部肺炎的半数左右，在我国成人肺炎中占80%。据报导，在美国细菌性肺炎的平均发病率为3.75%，按1994年统计，细菌性肺炎在美国人口常见死亡原因中占第6位；我国每年细菌性肺炎发生约250万例，年均死亡率5%，占各种死亡原因的第5位。近20年以来，院内获得性肺炎逐渐受到重视，多数报道其发病率为0.5%～1.0%，在内、外科ICU高达15%～20%，病死率为50%～90%，因此而增加的医疗费用每年超过20亿美元。
由此可见在当今"抗生素时代"，肺炎非但没有被消灭，反而由于病原体的变迁、人口老龄化、特定高危人群的增加(如重大手术、机械通气、器官移植、肿瘤放化疗及获得性免疫缺陷综合征病人等)以及抗生素的不合理应用、耐药菌株的不断增加等因素而面临严峻的挑战。
分 类
1.按解剖学分类:大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎。
2.按病因分类:细菌性肺炎、真菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎等。
3.按获病方式分类又可分为院外获得性肺炎，又称社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)和医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)亦称医院内肺炎(nosocomical pneumonia，NP)。
◆大叶性肺炎：病原菌在肺泡引起炎变，通过肺泡间孔向其它肺泡蔓延，以致整个肺段、肺叶发生炎变，典型表现为肺实变，而支气管一般未被累及，致病菌多为肺炎球菌。
◆小叶性肺炎：病原体通过支气管侵入，引起细支气管、终末细支气管和肺泡的炎症，常继发于支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重病人。X线表现为沿着肺纹理分布的不规则斑片状阴影。
◆间质性肺炎：由细菌或病毒引起的以肺间质为主的炎症，多并发于小儿麻疹和成人慢性支气管炎，呼吸道症状较轻。X线表现为一侧或双侧不规则条索状阴影。
医院获得性感染(Hospital Acquired Infection)是当前重要的公共卫生问题之一。根据美国疾病控制中心于1991年提出的定义，医院获得性感染是患者在住院期间获得的感染，入院时既不存在，也不处于潜伏期。临床上常常把入院48或72小时后发生的感染称为医院获得性感染。
◆根据美国国家科学院医学研究所的报告，每年约有44000～98000名患者死于可以避免的医疗错误或并发症，相关医疗费用高达170～290亿美元。医院获得性感染即为其中重要的组成部分，其患病率为5～30%，仅在美国每年约有200万人罹患。
◆尽管ICU的床位仅占医院总床位数的5%，但ICU的危重病患者，由于原发病的影响，各种有创性的检查治疗措施的广泛采用，其医院感染的患病率约为18～50%，较普通患者高3～18倍以上，约占医院获得性感染的25%。医院感染的发生导致患者的住院时间延长(共增加800万个住院日)，医疗费用增加45亿美元，死亡率也相应升高。
◆1992年在欧洲进行的医院感染调查(EPIC)涉及17个国家1417个ICU中的10038名危重病患者。在总共9567名资料完全的患者中，45%患有不同程度的感染，21%为ICU中获得。普通病房患者和危重病患者医院获得性感染的种类及其排序有所不同。在ICU的危重病患者，下呼吸道感染、泌尿系感染、血行性感染及外科伤口感染的发生率依次降低。
◆美国与北京协和医院ICU的资料也表明，近年来，呼吸道感染已经逐步取代泌尿系感染，成为最主要的医院获得性感染(表1)。瑞士的Bochud等人总结了1963年至1999年间发表的有关严重全身性感染及感染性休克的临床研究也得到了类似的结果。
◆EPIC的资料还表明，医院获得性肺炎、菌血症和全身性感染是患者死亡的独立危险因素。ICU获得性感染的危险因素包括住ICU时间较长，使用抗生素，使用皮质激素，营养状况，应激性溃疡的预防性治疗，机械通气，留置肺动脉飘浮导管或中心静脉插管，留置尿管等。
◆患者在ICU的住院时间是所有医院感染的主要危险因素。EPIC的资料表明，住ICU3～4天的患者获得感染的危险性较1～2天者高3倍，住ICU5～6天者感染的危险性增加到6倍，而住ICU3周以上的患者发生感染的危险性更高达33倍。
◆在法国的一项涉及24家医院85750名住院患者的调查中，ICU的危重病患者发生菌血症的危险性(69/1000)比普通病房(8.2/1000)高8倍，而发生严重全身性感染的危险性则较普通病房的患者高32倍(119/1000vs2.9/1000)。
◆不仅如此，ICU的住院时间还能显著影响医院获得性感染的致病菌。简言之，早期发生的医院获得性感染(即住院4天内获得的感染)与社区获得性感染的致病菌类似，常常由肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌(如大肠杆菌、变形杆菌和肺炎克氏菌)、甲氧西林敏感的金黄色葡萄菌(MSSA)、链球菌和厌氧菌引起。
◆相反，后期发生的医院获得性感染(即住院4天后获得的感染)致病菌常高度耐药，包括肠杆菌属、沙雷氏杆菌属、产生超广谱β内酰胺酶(ESBL)的细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、耐甲氧西林的金黄色葡萄球(MRSA)、肠球菌和真菌。
◆既往应用抗生素也是医院获得性感染，尤其是耐药致病菌感染的危险因素，而且与危重病患者预后相关。Jacobson等人在一项前瞻性对照研究中，对于产生诱导型β内酰胺酶的致病菌耐药性的发生进行了观察。结果表明，既往使用抗生素以及使用抗生素的数目与耐药性的发生显著相关(3.2vs1.8，P<0.032)。
此外,耐药性的出现还与既往使用头孢噻肟(P＝0.008)、头孢他啶(P＝0.004)和哌拉西林(P=0.001)有关，而且，抗生素治疗的时间与耐药性产生的危险之间存在线性相关关系。有关肺炎和血行性感染的研究也证实，在既往使用抗生素的患者中，致病菌多呈现多重耐药。多因素分析表明，既往使用抗生素是预后不佳的独立危险因素。
二.医院获得性感染的危险因素
1.宿主方面的因素(暴露的危险人群或住院病人)
包括病人的年龄、性别、基础疾病、意识等。
2.住进ICU的疑难危重病人和手术后病人
3.现代诊疗技术和侵入性检查治疗方面的因素
器官移植、血液净化、深静脉置管、留置导尿、气管切开或气管插管、人工机械辅助通气
4.直接损害免疫系统功能的因素
包括放射治疗、抗肿瘤化疗、肾上腺皮质激素的应用。
5.其他因素
包括外科手术、各种引流、广谱抗生素的应用、住院时 间。
三.医院获得性感染分类
1.内源性医院感染
⑴指在医院内由于各种原因 ......
肺 部 感 染
清华大学第一附属医院ICU
一.概论
肺炎是一种常见病、多发病，据WHO90年代初的统计资料表明急性呼吸道感染(主要是肺炎)列居诸多感染性疾病之首，引起肺炎的病原体有细菌、病毒、真菌衣原体、支原体、立克次体等微生物以及较少见的原虫、吸虫、涤虫等多种寄生虫，其中细菌性肺炎占全部肺炎的半数左右，在我国成人肺炎中占80%。据报导，在美国细菌性肺炎的平均发病率为3.75%，按1994年统计，细菌性肺炎在美国人口常见死亡原因中占第6位；我国每年细菌性肺炎发生约250万例，年均死亡率5%，占各种死亡原因的第5位。近20年以来，院内获得性肺炎逐渐受到重视，多数报道其发病率为0.5%～1.0%，在内、外科ICU高达15%～20%，病死率为50%～90%，因此而增加的医疗费用每年超过20亿美元。
由此可见在当今"抗生素时代"，肺炎非但没有被消灭，反而由于病原体的变迁、人口老龄化、特定高危人群的增加(如重大手术、机械通气、器官移植、肿瘤放化疗及获得性免疫缺陷综合征病人等)以及抗生素的不合理应用、耐药菌株的不断增加等因素而面临严峻的挑战。
分 类
1.按解剖学分类:大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎。
2.按病因分类:细菌性肺炎、真菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎等。
3.按获病方式分类又可分为院外获得性肺炎，又称社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)和医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)亦称医院内肺炎(nosocomical pneumonia，NP)。
◆大叶性肺炎：病原菌在肺泡引起炎变，通过肺泡间孔向其它肺泡蔓延，以致整个肺段、肺叶发生炎变，典型表现为肺实变，而支气管一般未被累及，致病菌多为肺炎球菌。
◆小叶性肺炎：病原体通过支气管侵入，引起细支气管、终末细支气管和肺泡的炎症，常继发于支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重病人。X线表现为沿着肺纹理分布的不规则斑片状阴影。
◆间质性肺炎：由细菌或病毒引起的以肺间质为主的炎症，多并发于小儿麻疹和成人慢性支气管炎，呼吸道症状较轻。X线表现为一侧或双侧不规则条索状阴影。
医院获得性感染(Hospital Acquired Infection)是当前重要的公共卫生问题之一。根据美国疾病控制中心于1991年提出的定义，医院获得性感染是患者在住院期间获得的感染，入院时既不存在，也不处于潜伏期。临床上常常把入院48或72小时后发生的感染称为医院获得性感染。
◆根据美国国家科学院医学研究所的报告，每年约有44000～98000名患者死于可以避免的医疗错误或并发症，相关医疗费用高达170～290亿美元。医院获得性感染即为其中重要的组成部分，其患病率为5～30%，仅在美国每年约有200万人罹患。
◆尽管ICU的床位仅占医院总床位数的5%，但ICU的危重病患者，由于原发病的影响，各种有创性的检查治疗措施的广泛采用，其医院感染的患病率约为18～50%，较普通患者高3～18倍以上，约占医院获得性感染的25%。医院感染的发生导致患者的住院时间延长(共增加800万个住院日)，医疗费用增加45亿美元，死亡率也相应升高。
◆1992年在欧洲进行的医院感染调查(EPIC)涉及17个国家1417个ICU中的10038名危重病患者。在总共9567名资料完全的患者中，45%患有不同程度的感染，21%为ICU中获得。普通病房患者和危重病患者医院获得性感染的种类及其排序有所不同。在ICU的危重病患者，下呼吸道感染、泌尿系感染、血行性感染及外科伤口感染的发生率依次降低。
◆美国与北京协和医院ICU的资料也表明，近年来，呼吸道感染已经逐步取代泌尿系感染，成为最主要的医院获得性感染(表1)。瑞士的Bochud等人总结了1963年至1999年间发表的有关严重全身性感染及感染性休克的临床研究也得到了类似的结果。
◆EPIC的资料还表明，医院获得性肺炎、菌血症和全身性感染是患者死亡的独立危险因素。ICU获得性感染的危险因素包括住ICU时间较长，使用抗生素，使用皮质激素，营养状况，应激性溃疡的预防性治疗，机械通气，留置肺动脉飘浮导管或中心静脉插管，留置尿管等。
◆患者在ICU的住院时间是所有医院感染的主要危险因素。EPIC的资料表明，住ICU3～4天的患者获得感染的危险性较1～2天者高3倍，住ICU5～6天者感染的危险性增加到6倍，而住ICU3周以上的患者发生感染的危险性更高达33倍。
◆在法国的一项涉及24家医院85750名住院患者的调查中，ICU的危重病患者发生菌血症的危险性(69/1000)比普通病房(8.2/1000)高8倍，而发生严重全身性感染的危险性则较普通病房的患者高32倍(119/1000vs2.9/1000)。
◆不仅如此，ICU的住院时间还能显著影响医院获得性感染的致病菌。简言之，早期发生的医院获得性感染(即住院4天内获得的感染)与社区获得性感染的致病菌类似，常常由肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌(如大肠杆菌、变形杆菌和肺炎克氏菌)、甲氧西林敏感的金黄色葡萄菌(MSSA)、链球菌和厌氧菌引起。
◆相反，后期发生的医院获得性感染(即住院4天后获得的感染)致病菌常高度耐药，包括肠杆菌属、沙雷氏杆菌属、产生超广谱β内酰胺酶(ESBL)的细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、耐甲氧西林的金黄色葡萄球(MRSA)、肠球菌和真菌。
◆既往应用抗生素也是医院获得性感染，尤其是耐药致病菌感染的危险因素，而且与危重病患者预后相关。Jacobson等人在一项前瞻性对照研究中，对于产生诱导型β内酰胺酶的致病菌耐药性的发生进行了观察。结果表明，既往使用抗生素以及使用抗生素的数目与耐药性的发生显著相关(3.2vs1.8，P<0.032)。
此外,耐药性的出现还与既往使用头孢噻肟(P＝0.008)、头孢他啶(P＝0.004)和哌拉西林(P=0.001)有关，而且，抗生素治疗的时间与耐药性产生的危险之间存在线性相关关系。有关肺炎和血行性感染的研究也证实，在既往使用抗生素的患者中，致病菌多呈现多重耐药。多因素分析表明，既往使用抗生素是预后不佳的独立危险因素。
二.医院获得性感染的危险因素
1.宿主方面的因素(暴露的危险人群或住院病人)
包括病人的年龄、性别、基础疾病、意识等。
2.住进ICU的疑难危重病人和手术后病人
3.现代诊疗技术和侵入性检查治疗方面的因素
器官移植、血液净化、深静脉置管、留置导尿、气管切开或气管插管、人工机械辅助通气
4.直接损害免疫系统功能的因素
包括放射治疗、抗肿瘤化疗、肾上腺皮质激素的应用。
5.其他因素
包括外科手术、各种引流、广谱抗生素的应用、住院时 间。
三.医院获得性感染分类
1.内源性医院感染
⑴指在医院内由于各种原因 ......
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