心肌顿抑和冬眠的临床与防治—对心肌损伤、缺血的新认识.ppt
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参见附件(548KB)。
心肌顿抑和冬眠的临床与防治
-对心肌损伤、缺血的新认识
心肌顿抑(stunned myocardium SM)
心肌冬眠(hibernating myocardium HM)
重伤心肌(maimed myocardium MM)
心肌数小时缺血导致心内膜下心肌梗
塞,梗死区域残留潜在存活的重伤心肌,延
迟再灌注后重伤心肌仍可获救,心功能可延
迟不完全恢复,是心肌缺血不完全致死性,不完全可逆性损伤的一种状态。
特征:冠脉血流恢复,心肌再灌注,缺
血区心功障碍延迟恢复,但不完全。
急性心肌梗塞的演变过程
心肌缺血预适应
(ischemic preconditioning IPC)
心肌缺血预适应
近年研究IPC对心肌的保护作用具有双相性:
早期预适应(early preconditioning EPC)
或称"经典"预适应("classic" preconditioning)：
心肌缺血后即刻(数分钟)出现;其保护作用持续
1-3小时后消失。
延迟预适应(delayed preconditioningDPC):
是继发于反复短暂心肌缺血后20-24小时缓慢再度出
现,持续72小时以上的晚期预适应(late phase of
preconditioning)又称心肌预处理的第二窗口
(Second widow of protection SWOP) 。
顿抑、冬眠、重伤心肌的比较
心肌顿抑与冬眠机制
Braunwald 认为是氧离子自由基损害为心
肌顿抑及冬眠发生的主要基础。
研究发现缺血及再灌注期心肌钙流异常表
现为细胞内钙负荷过重。离体缺血大鼠心肌灌
注中提高钙浓度，SM恢复延迟；
心肌能量代谢障碍，SM区域肌原纤维上肌
酸激酶活性降低，ATP浓度不足；
神经调节异常。顿抑心肌对交感神经刺激
丧失反应。包括对基因调控的失常。
心肌顿抑与冬眠机制
慢性缺血后心肌可能神经调节失调占主
导地位，心脏功能降低，致使缺血心肌对代
谢底物的需求量也降低。如此残余血流所提
供的营养物质甚至可超过心肌对代谢底物的
需求量。所以在缺血的较晚期产生的能量物
质可能超过消耗量，使代谢如磷酸肌酸等逐
渐恢复。
这种主动调节机制可能是代谢产物的积
聚起一定作用。
心肌顿抑与冬眠的病理
急性缺血心肌氧和能
量利用障碍，钙稳态异常，氧自由基增多，收缩蛋白
结构改变，肌浆网功能障
碍，间质胶原蛋白降解，冠脉EC功能失调，炎
性介质释放，C-fos、C-myc等基因表
达异常等构成
SM病理生
理过程。
光镜下心肌的病理改变
组别心肌细胞 空泡细胞间隙
ADR组 多灶性肌浆溶解大量 明显增宽
治疗组 局灶性心肌纤维破坏 少量 较ADR组减轻
对照组无心肌纤维破坏 无正常
心肌组织病理学分析结果的比较
心肌组织的病理分级(秩和检验，例数)
组别 0级 1级 2级 3级4级
ADR组00 172
治疗组 07 300
对照组 73 000
心肌细胞超微结构的改变
组别 肌丝 线粒体
ADR组 萎缩、变细、凝聚线粒体和肌浆网扩张，或断裂，排列紊乱 空泡形成
治疗组 排列尚整齐线粒体嵴的破坏较ADR 组
轻，可见少量空泡形成
对照组 有丰富的肌原纤维，有丰富的线粒体，肌原纤维排列整齐 线粒体嵴密集
心肌顿抑临床表现
心肌顿抑临床表现
clinical evidence 1
Camici等用PET,以82Rb 摄取率及外源性18F-DG
摄取率研究10例正常人，12例CHD SA者缺血后的心功
障碍：安静时：两组相同。
运动试验高峰时：冠心组8/12例(66%)发生
心绞痛、ECG缺血，5-11分钟恢复；18F-DG摄取率缺血
区明显高于非缺血区。
Deantenio等报告一组年轻患者室颤后心搏骤停，复苏后左室功能明显减退，LVEF < 30%，无MI；两周后左室功能恢复正常(超声心动图)。
clinical evidence3
Wijus等给7例前降支近端狭窄病例行
PTCA术中球囊反复充气阻塞20秒、50秒，发
现心室整体及局部僵硬度增加，舒张功能异
常，术后12分钟仍存，在一周恢复。
Laboritz等对32例冠心病人行PTCA，术中用2D-UCG观察到心肌收缩、舒张功能都
有障碍。
clinical evidence4AMI中SM表现
clinical evidence5
心脏手术用心脏停搏液造成局部低温产
生的严重心肌缺血，尽管已使用左室辅助装
置也要数天才恢复。
Stack等则于溶栓成功后2周在损伤区平
均心肌半径缩短率明显改善，56%恢复正常。
clinical evidence6
clinical evidence7
Bateman等报道CHD患者急性胸痛时出现
异常Q波，溶栓治疗缺血消失，12-16小时
Q波消失。
Marik等研究74例AMI静脉溶栓发现暂
时性异常Q波可见于溶栓成功的病例。24小
时内消失。
clinical evidence8
O'Neil等对56例AMI患者做PTCA和冠脉内溶栓效果比较发现：
早期冠脉再通率两组相似，LVEF及区域性室壁运动改善皆7-10天后发生。
因此不论溶栓或PTCA，心功恢复都不在成功即刻。评价疗效最好再灌注发生2周左右。
心肌冬眠的临床表现
clinical evidence1
clinical evidence2
心肌冬眠偶亦见于某些临床诊断为室
壁瘤的患者，文献报道1例左室室壁瘤患者
核素检查有可逆性灌注缺损，经CABG术
后，室壁瘤逐渐消失。表明系慢性缺血使
部分心肌冬眠失去收缩力而被动性伸展局
限性膨出所致。
clinical evidence3
Braunwald等指出：确诊冠心病患者
左心功能衰竭程度难以原有MI来解释时，不论有无心绞痛或其严重性如何，应怀疑
有冬眠心肌存在。
心导管检查患者血液动力学、左室功
能及冠脉解剖分布时，若见到不是阻塞血
管而是侧支或狭窄血管在灌注收缩障碍的
心肌，即应怀疑为冬眠心肌。
clinical evidence 4
Akins等报道：一例多次无痛MI
伴严重心衰的CHD患者，LVEDP 36 mmHg ，LVEF15%， CI1.6-1.7/ min/m2,TI201
运动核素扫描观察到：大块无活动心肌，经CABG术后心衰明显好转，LVEF
增至 27%～33% ；
数月后TI201运动扫描原无活动缺
血心肌恢复正常。
clinical evidence5
Ballantyne等报道：3支冠脉病变
反复胸痛及肺水肿，再次CABG后12h 出现：
LV扩张，心普遍活动低下，LVEF6%，QRS电
压低，经主动脉内囊反搏，LV辅助装置及
静点儿茶酚胺等治疗，术后7天 肺水肿消失
LVEF34%，QRS正常，好转出院。
可见明显慢性LV功能障碍并非CABG
禁忌症，重要是确定冬眠心肌存在成分应首
选外科手术治疗。
心肌顿抑和冬眠的鉴别
相同点:
同是心肌缺血后具有可逆性的心肌收
缩功能障碍,同属于心肌的一种保护现象,当低灌
注,心肌需氧减少时,可起到限制缺血和坏
死作用。
心肌冬眠与坏死的鉴别
心肌冬眠与坏死的鉴别
心肌顿抑与冬眠的鉴别
不同点:
心肌顿抑是缺血后冠脉血流已恢复正常
而心功能、心肌生化、超微结构异常仍持续
数小时、数天或数周。
心肌冬眠则是长期的、反复的、有症状
的或无症状的冠脉血流降低引起心功障碍、生化、超微结构异常能持续数月或数年,若
降低氧需,增加血流灌注,心功能可慢慢地完
全恢复正常。
测心肌储备力鉴别冬眠和坏死
许多学者用动物实验证明：正性肌
力药物点滴使再灌注心肌的节段缩短室
壁增厚的百分率明显增加，可预测无活
动心肌的收缩储备力。
测心肌储备力鉴别冬眠和坏死
临床上证据⑴
Horn 和Cohn等分别用肾上腺素点滴观察
CHD患者LVEF低下者的心肌储备力发现：
LVEF增加10%以上，一年预后较好；
Dyke、Cohn和Nesto等分别观察早博后收
缩加强与肾上腺素一样，LVEF增加10%以上，提示心肌储备力增加，并预测CABG远、近期
预后。
测心肌储备力鉴别冬眠和坏死
临床证据⑵
Helfent等报道35例CHD含硝酸甘油后左
心室造影41个活动低下区：30个(73%)明显
进步；28个活动消失区：16个(57%)明显进
步，其中6个节段恢复正常，7个反向活动区
无改变。 有12例CABG术后复查者，硝酸甘油
后收缩改善，CABG通畅效果良好。
测心肌储备力鉴别冬眠和坏死
临床证据⑶
Braunwald在室壁运动障碍区域作TI201心
肌核素灌注显像，运动后出现可逆性灌注缺
损，提示心功障碍区域为缺血后冬眠心肌。
他还用正电子发射断层扫描(PET)鉴别
冬眠坏死，缺血后存活心肌灌注减少，Rb82
发射减少，而FDG(18F-2-氟-去氧葡萄糖)
摄取增加，反映存活心肌对葡萄糖的利用。
心肌顿抑、冬眠的临床意义
缺血区面积较大的不稳定心绞痛或AMI
(左前降支近端闭塞者)发生缺血后心肌顿
抑或冬眠可导致血流动力学的不稳定(心
衰);
心肌缺血后相关的机械功能障碍是可
逆的,可预防的(积极治疗);
SM、HM可能是CABG术后心肌功能障碍
和低输出量综合症的最常见原因。
心肌顿抑、冬眠的临床意义
判断心肌存活，心肌收缩力不是唯一标准
例如AMI早期溶栓成功,左室仍有大片无运动区
时。要注意心肌酶学、系列心电图、超声心动
图、放射核素、磁共振等多方面、快速判断;
AMI溶栓、心脏手术后处于心源休克的病人
必需尽快判断泵衰竭的原因；SM为主,考虑药
物或机械循环支持;心肌坏死为主则治疗无效。
心肌顿抑、冬眠的临床意义
认识SM、HM心功障碍的可逆性特点对
PTCA、CABG适应症的选择有重要意义。已往
认为慢性心功障碍是心肌坏死及瘢痕所致。
近年来认识到顿抑、冬眠心肌在CABG、PCI治
疗后心功障碍明显好转。
Passamani、Aldeman报告左室功能中度甚
至严重受损，手术危险性较高，但CABG后长期
存活率及心功改善程度都比药物治疗为佳。
心肌顿抑、冬眠的临床意义
Rankin、Topol报告183例缺血性心脏病
CABG术后，在成功的CABG后有区域性室壁运
动改善(不稳定心绞痛40%，稳定性34%)。
术前功能障碍最严重的节段改善最大。
Passamani报道160例CHD心功能中度受损
的患者(LVEF34%～50%)随访7年，病人的
存活率，手术组84%，非手术组70%，三支病
变者，手术组88%，非手术组65%。说明CABG
对改善LV功能和提高存活率的优势。
心肌顿抑、冬眠的诊断
心肌损伤的实验室检测方法
生化检查：CTnI、CTnT、CK-MB等；......（后略) ......
心肌顿抑和冬眠的临床与防治
-对心肌损伤、缺血的新认识
心肌顿抑(stunned myocardium SM)
心肌冬眠(hibernating myocardium HM)
重伤心肌(maimed myocardium MM)
心肌数小时缺血导致心内膜下心肌梗
塞,梗死区域残留潜在存活的重伤心肌,延
迟再灌注后重伤心肌仍可获救,心功能可延
迟不完全恢复,是心肌缺血不完全致死性,不完全可逆性损伤的一种状态。
特征:冠脉血流恢复,心肌再灌注,缺
血区心功障碍延迟恢复,但不完全。
急性心肌梗塞的演变过程
心肌缺血预适应
(ischemic preconditioning IPC)
心肌缺血预适应
近年研究IPC对心肌的保护作用具有双相性:
早期预适应(early preconditioning EPC)
或称"经典"预适应("classic" preconditioning)：
心肌缺血后即刻(数分钟)出现;其保护作用持续
1-3小时后消失。
延迟预适应(delayed preconditioningDPC):
是继发于反复短暂心肌缺血后20-24小时缓慢再度出
现,持续72小时以上的晚期预适应(late phase of
preconditioning)又称心肌预处理的第二窗口
(Second widow of protection SWOP) 。
顿抑、冬眠、重伤心肌的比较
心肌顿抑与冬眠机制
Braunwald 认为是氧离子自由基损害为心
肌顿抑及冬眠发生的主要基础。
研究发现缺血及再灌注期心肌钙流异常表
现为细胞内钙负荷过重。离体缺血大鼠心肌灌
注中提高钙浓度，SM恢复延迟；
心肌能量代谢障碍，SM区域肌原纤维上肌
酸激酶活性降低，ATP浓度不足；
神经调节异常。顿抑心肌对交感神经刺激
丧失反应。包括对基因调控的失常。
心肌顿抑与冬眠机制
慢性缺血后心肌可能神经调节失调占主
导地位，心脏功能降低，致使缺血心肌对代
谢底物的需求量也降低。如此残余血流所提
供的营养物质甚至可超过心肌对代谢底物的
需求量。所以在缺血的较晚期产生的能量物
质可能超过消耗量，使代谢如磷酸肌酸等逐
渐恢复。
这种主动调节机制可能是代谢产物的积
聚起一定作用。
心肌顿抑与冬眠的病理
急性缺血心肌氧和能
量利用障碍，钙稳态异常，氧自由基增多，收缩蛋白
结构改变，肌浆网功能障
碍，间质胶原蛋白降解，冠脉EC功能失调，炎
性介质释放，C-fos、C-myc等基因表
达异常等构成
SM病理生
理过程。
光镜下心肌的病理改变
组别心肌细胞 空泡细胞间隙
ADR组 多灶性肌浆溶解大量 明显增宽
治疗组 局灶性心肌纤维破坏 少量 较ADR组减轻
对照组无心肌纤维破坏 无正常
心肌组织病理学分析结果的比较
心肌组织的病理分级(秩和检验，例数)
组别 0级 1级 2级 3级4级
ADR组00 172
治疗组 07 300
对照组 73 000
心肌细胞超微结构的改变
组别 肌丝 线粒体
ADR组 萎缩、变细、凝聚线粒体和肌浆网扩张，或断裂，排列紊乱 空泡形成
治疗组 排列尚整齐线粒体嵴的破坏较ADR 组
轻，可见少量空泡形成
对照组 有丰富的肌原纤维，有丰富的线粒体，肌原纤维排列整齐 线粒体嵴密集
心肌顿抑临床表现
心肌顿抑临床表现
clinical evidence 1
Camici等用PET,以82Rb 摄取率及外源性18F-DG
摄取率研究10例正常人，12例CHD SA者缺血后的心功
障碍：安静时：两组相同。
运动试验高峰时：冠心组8/12例(66%)发生
心绞痛、ECG缺血，5-11分钟恢复；18F-DG摄取率缺血
区明显高于非缺血区。
Deantenio等报告一组年轻患者室颤后心搏骤停，复苏后左室功能明显减退，LVEF < 30%，无MI；两周后左室功能恢复正常(超声心动图)。
clinical evidence3
Wijus等给7例前降支近端狭窄病例行
PTCA术中球囊反复充气阻塞20秒、50秒，发
现心室整体及局部僵硬度增加，舒张功能异
常，术后12分钟仍存，在一周恢复。
Laboritz等对32例冠心病人行PTCA，术中用2D-UCG观察到心肌收缩、舒张功能都
有障碍。
clinical evidence4AMI中SM表现
clinical evidence5
心脏手术用心脏停搏液造成局部低温产
生的严重心肌缺血，尽管已使用左室辅助装
置也要数天才恢复。
Stack等则于溶栓成功后2周在损伤区平
均心肌半径缩短率明显改善，56%恢复正常。
clinical evidence6
clinical evidence7
Bateman等报道CHD患者急性胸痛时出现
异常Q波，溶栓治疗缺血消失，12-16小时
Q波消失。
Marik等研究74例AMI静脉溶栓发现暂
时性异常Q波可见于溶栓成功的病例。24小
时内消失。
clinical evidence8
O'Neil等对56例AMI患者做PTCA和冠脉内溶栓效果比较发现：
早期冠脉再通率两组相似，LVEF及区域性室壁运动改善皆7-10天后发生。
因此不论溶栓或PTCA，心功恢复都不在成功即刻。评价疗效最好再灌注发生2周左右。
心肌冬眠的临床表现
clinical evidence1
clinical evidence2
心肌冬眠偶亦见于某些临床诊断为室
壁瘤的患者，文献报道1例左室室壁瘤患者
核素检查有可逆性灌注缺损，经CABG术
后，室壁瘤逐渐消失。表明系慢性缺血使
部分心肌冬眠失去收缩力而被动性伸展局
限性膨出所致。
clinical evidence3
Braunwald等指出：确诊冠心病患者
左心功能衰竭程度难以原有MI来解释时，不论有无心绞痛或其严重性如何，应怀疑
有冬眠心肌存在。
心导管检查患者血液动力学、左室功
能及冠脉解剖分布时，若见到不是阻塞血
管而是侧支或狭窄血管在灌注收缩障碍的
心肌，即应怀疑为冬眠心肌。
clinical evidence 4
Akins等报道：一例多次无痛MI
伴严重心衰的CHD患者，LVEDP 36 mmHg ，LVEF15%， CI1.6-1.7/ min/m2,TI201
运动核素扫描观察到：大块无活动心肌，经CABG术后心衰明显好转，LVEF
增至 27%～33% ；
数月后TI201运动扫描原无活动缺
血心肌恢复正常。
clinical evidence5
Ballantyne等报道：3支冠脉病变
反复胸痛及肺水肿，再次CABG后12h 出现：
LV扩张，心普遍活动低下，LVEF6%，QRS电
压低，经主动脉内囊反搏，LV辅助装置及
静点儿茶酚胺等治疗，术后7天 肺水肿消失
LVEF34%，QRS正常，好转出院。
可见明显慢性LV功能障碍并非CABG
禁忌症，重要是确定冬眠心肌存在成分应首
选外科手术治疗。
心肌顿抑和冬眠的鉴别
相同点:
同是心肌缺血后具有可逆性的心肌收
缩功能障碍,同属于心肌的一种保护现象,当低灌
注,心肌需氧减少时,可起到限制缺血和坏
死作用。
心肌冬眠与坏死的鉴别
心肌冬眠与坏死的鉴别
心肌顿抑与冬眠的鉴别
不同点:
心肌顿抑是缺血后冠脉血流已恢复正常
而心功能、心肌生化、超微结构异常仍持续
数小时、数天或数周。
心肌冬眠则是长期的、反复的、有症状
的或无症状的冠脉血流降低引起心功障碍、生化、超微结构异常能持续数月或数年,若
降低氧需,增加血流灌注,心功能可慢慢地完
全恢复正常。
测心肌储备力鉴别冬眠和坏死
许多学者用动物实验证明：正性肌
力药物点滴使再灌注心肌的节段缩短室
壁增厚的百分率明显增加，可预测无活
动心肌的收缩储备力。
测心肌储备力鉴别冬眠和坏死
临床上证据⑴
Horn 和Cohn等分别用肾上腺素点滴观察
CHD患者LVEF低下者的心肌储备力发现：
LVEF增加10%以上，一年预后较好；
Dyke、Cohn和Nesto等分别观察早博后收
缩加强与肾上腺素一样，LVEF增加10%以上，提示心肌储备力增加，并预测CABG远、近期
预后。
测心肌储备力鉴别冬眠和坏死
临床证据⑵
Helfent等报道35例CHD含硝酸甘油后左
心室造影41个活动低下区：30个(73%)明显
进步；28个活动消失区：16个(57%)明显进
步，其中6个节段恢复正常，7个反向活动区
无改变。 有12例CABG术后复查者，硝酸甘油
后收缩改善，CABG通畅效果良好。
测心肌储备力鉴别冬眠和坏死
临床证据⑶
Braunwald在室壁运动障碍区域作TI201心
肌核素灌注显像，运动后出现可逆性灌注缺
损，提示心功障碍区域为缺血后冬眠心肌。
他还用正电子发射断层扫描(PET)鉴别
冬眠坏死，缺血后存活心肌灌注减少，Rb82
发射减少，而FDG(18F-2-氟-去氧葡萄糖)
摄取增加，反映存活心肌对葡萄糖的利用。
心肌顿抑、冬眠的临床意义
缺血区面积较大的不稳定心绞痛或AMI
(左前降支近端闭塞者)发生缺血后心肌顿
抑或冬眠可导致血流动力学的不稳定(心
衰);
心肌缺血后相关的机械功能障碍是可
逆的,可预防的(积极治疗);
SM、HM可能是CABG术后心肌功能障碍
和低输出量综合症的最常见原因。
心肌顿抑、冬眠的临床意义
判断心肌存活，心肌收缩力不是唯一标准
例如AMI早期溶栓成功,左室仍有大片无运动区
时。要注意心肌酶学、系列心电图、超声心动
图、放射核素、磁共振等多方面、快速判断;
AMI溶栓、心脏手术后处于心源休克的病人
必需尽快判断泵衰竭的原因；SM为主,考虑药
物或机械循环支持;心肌坏死为主则治疗无效。
心肌顿抑、冬眠的临床意义
认识SM、HM心功障碍的可逆性特点对
PTCA、CABG适应症的选择有重要意义。已往
认为慢性心功障碍是心肌坏死及瘢痕所致。
近年来认识到顿抑、冬眠心肌在CABG、PCI治
疗后心功障碍明显好转。
Passamani、Aldeman报告左室功能中度甚
至严重受损，手术危险性较高，但CABG后长期
存活率及心功改善程度都比药物治疗为佳。
心肌顿抑、冬眠的临床意义
Rankin、Topol报告183例缺血性心脏病
CABG术后，在成功的CABG后有区域性室壁运
动改善(不稳定心绞痛40%，稳定性34%)。
术前功能障碍最严重的节段改善最大。
Passamani报道160例CHD心功能中度受损
的患者(LVEF34%～50%)随访7年，病人的
存活率，手术组84%，非手术组70%，三支病
变者，手术组88%，非手术组65%。说明CABG
对改善LV功能和提高存活率的优势。
心肌顿抑、冬眠的诊断
心肌损伤的实验室检测方法
生化检查：CTnI、CTnT、CK-MB等；......（后略) ......
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